83例老年慢性阻塞性肺病并自发性气胸的外科治疗
冯刚丛伟甘崇志陈凡
（医院心胸外科四川成都）
目的总结老年慢性阻塞性肺病患者并发自发性气胸的外科治疗体会。方法回顾性分析83例老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸患者的外科治疗方式、术中防肺创面漏气措施以及术后处理情况。结果治愈81例死亡2例为术后并发严重呼吸衰竭、心力衰竭所致。开胸或胸腔镜术后留置胸管时间4～14ｄ平均4．6ｄ。术后漏气的8例在保证胸管引流通畅下7～14ｄ停止呼吸衰竭2例经呼吸机辅助呼吸22～36ｈ后抢救成功。结论老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的外科治疗效果确切不易复发但要把握好手术指征术中采用防止肺创面漏气以及促进胸膜腔粘连预防气胸复发的措施、术后加强呼吸道管理是保证手术效果的关键。
老年；自发性气胸；肺减容；慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）
Ｒ．3；Ｒ．4Ａ-（）03--02
老年自发性气胸（简称老年性气胸）是呼吸系统疾病中常见急症常出现严重的并发症处理不当易致死亡。为了提高认识回顾分析我院近6年来所收治的老年慢性阻塞性肺病患者并发自发性气胸83例现就其临床表现及治疗情况进行分析现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料：我科年1月～年12月间收治老年性气胸83例患者中男78例女5例年龄65～82岁平均68．5岁。首次发病10例2次27例2次以上46例。临床症状表现为：呼吸困难、咳喘、胸闷67例并胸痛14例。左侧气胸39例右侧气胸4例；合并肺部基础病变：慢性阻塞性肺气肿或伴肺大疱47例陈旧性肺结核13例肺囊肿和结核病各1例。合并肺外疾病：高血压冠心病6例心律失常2例糖尿病2例消化性溃疡1例。心功能评价：Ⅰ～Ⅱ级4例Ⅱ级13例Ⅲ级4例。入院时血氧饱和度≤75％5例肝肾功能均无明显障碍。83例老年气胸中肺压缩比例20％～90％其中肺压缩＜30％45例30％～50％32例＞50％6例。以肺压缩面积＜50％较为常见。7例（8．43％）患者发生漏、误诊漏误诊时间2～14ｄ不等。漏误诊为慢性支气管炎急性发作3例呼吸衰竭2例支气管哮喘1例冠心病、心绞痛1例。
1．2手术方法：59例行后外侧切口或腋下小切口开胸手术其中肺大疱切除或肺修补术32例肺减容术23例肺叶切除术2例（右肺上叶1例右肺中叶1例）。24例采用胸腔镜或胸腔镜辅助小切口行肺大疱切除术。术中对弥漫性的肺大疱连同其基底部无功能肺组织一并切除前期（28例）采用带牛心包垫片的无创伤线间断褥式缝合部分采用牛心包片加直线切割缝合器处理。后期（55例）多采用管状奈维修补材料加直线切割缝合器处理。联合应用生物胶涂抹以防漏气术毕附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定术防止复发。
2结果
本组治愈81例死亡2例为气胸后并发严重呼吸衰竭、心力衰竭所致。开胸或胸腔镜术后留置胸管时间4～14ｄ平均6．6ｄ。术后漏气超过7ｄ的8例在保证胸管引流通畅下7～14ｄ停止。
3讨论
老年人自发性气胸绝大多数是在肺气肿等慢性阻塞性疾病的基础上形成的气肿型肺大疱破裂而发生张力性及顽固性气胸发生率高。以往多采用非手术治疗但病程长并发症多肺破口难以愈合且愈合后易复发。而开胸等手术治疗针对病因复发率及远期效果均明显优于内科保守治疗［1］。因此对于老年人自发性气胸反复发作或置入胸管后持续漏气5～7ｄ以上若心功能≤Ⅲ级、肝肾功能无明显障碍时应积极手术治疗［2］。本组有19例患者是经内科保守治疗无效后由内科转入我科接受手术治疗的。
本组有9例（10．84％）老年性自发性气胸发生漏误诊误诊原因：气胸患者多以胸闷、气喘、呼吸困难就诊此类症状与慢性支气管炎急性加重表现相似。老年气胸年龄较大痛觉敏感性下降胸痛发生率低胸片检查因多数气胸较为局限缺乏典型气胸体征呼吸音减低不显著易漏诊或误诊［3］。鉴于上述因素有下列情况应考虑本病可能：①慢性阻塞性肺气肿患者无法解释的突然出现或加剧胸闷、呼吸困难尤其是伴有胸痛和刺激性咳嗽者；②不明原因呼吸困难加重肺部闻及广泛哮鸣音经积极控制感染、支气管扩张剂及激素等治疗症状未明显改善者；③胸片正常但症状较重的患者应常规行胸部ＣＴ扫描。
手术根据胸部ＣＴ中肺大疱或局限性气胸的部位选择合适的肋间切口进胸以提供良好的术野暴露。粘连不明显病灶局限者行腋下小切口开胸。粘连较重顽固性气胸者行后外侧切口经第5肋开胸。根据肺质量情况选择合理的术式以减症为目的一般不行肺叶切除除非合并器质性病变或整个肺叶功能毁损。术中充分游离粘连、分隔解除肺表面的束缚纤维膜。粘连带常为闭合的肺大疱与胸壁粘连处其牵拉限制了肺膨胀应予以结扎处理。根据肺大疱部位及数量破裂程度、基底肺组织情况选择合理的术式尽可能多地保留健全的肺组织。对拟行肺减容术者严格掌握切除指征。我们认为病变分布不均一存在可切除的“靶区”胸廓过度膨胀肺功能重度减退活动能力严重受限内科保守治疗无效的重度肺气肿者可选择肺减容手术。术中注意减容不要过度。
老年人自发性气胸患者肺断面或缝扎孔易持续漏气是导致手术失败的主要原因术后最常见的并发症就是肺的持续漏气本组一部分患者术后漏气时间＞7ｄ（8例9．63％）术后漏气时间长可增加肺感染等并发症的发生率并增加住院治疗费用。ＤｅＣａｍｐ［4］的研究结果提示术后肺漏气与手术方式无关而与患者的具体情况及病变特点有关。这一情况与我们的临床观察结果相同。为此我们采取了综合措施进行防范。应用自体胸膜或牛心包作垫片的无创伤线间断褥式缝合肺组织使用牛心包固定直线切割缝合器切除肺大疱24例管状奈维（可吸收性聚乙醇酸修补材料）加直线切割缝合器42例均效果满意。在肺稍膨胀状态下针眼或孔隙处喷洒生物胶以减少漏气［5］。为防止气胸复发术毕用碘伏纱球对整侧壁层胸膜进行摩擦或选择对应肺大疱破口好发部位作部分胸膜切除。此外对心肺功能较差而粘连较轻的24例老年患者我们采用胸腔镜或胸腔镜辅助小切口技术手术创伤小术后恢复快。
与青年患者相比老年患者围手术期更应强调加强营养支持治疗合并症改善心肺功能应用有效的抗生素控制感染防治呼吸衰竭。术后一般不主张应用呼吸机除非血氧饱和度持续下降血气指标持续恶化。由于老年患者肺质量差呼吸机辅助时潮气量不易过大我们采用5～7ｍｌ／ｋｇ低潮气量供氧适当提高呼吸频率提高每分钟通气量。术后主张早停呼吸机标准为基本清醒肌力、自主呼吸完全恢复ＳＯ2＞90％ＰａＣＯ2＜50ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ≈ｋＰａ）ＰａＯ2＞70ｍｍＨｇ。
总之老年性自发性气胸继发于慢性阻塞性肺疾病临床表现不典型对高度可疑胸片无改变的隐性气胸应行胸部ＣＴ扫描以免误诊延误病情。严格把握好手术指征术中采用防止肺创面漏气以及促进胸膜腔粘连预防气胸复发的措施、术后加强呼吸道管理是保证手术治疗效果的关键。
参考文献：
［1］崔祥宾．实用肺脏病学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社
［2］夏国际黄国明．老年自发性气胸45例临床分析［Ｊ］．实用老年医
学（1）：53
［3］刘盛强．慢性阻塞性肺部疾病并发自发性气胸误诊12例分析［Ｊ］．中国误诊学杂志（2）：
［4］ＤｅＣａｍｐＭＭＢｌａｃｋｓｔｏｎｅＥＨＮａｕｎｈｅｉｍＫＳ．ｅｔａｌ．Ｐａｔｉｅｎｔａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｆａｃｔｏｒｓｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇａｉｒｌｅａｋａｆｔｅｒｌｕｎｇｖｏｌｕｍｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙ：ｌｅｓｓｏｎｓｌｅａｒｎｅｄｆｒｏｍｔｈｅＮａｔｉｏｎａｌＥｍｐｈｙｓｅｍａＴｒｅａｔｍｅｎｔＴｒｉａｌ［Ｊ］．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ（1）：～
［5］施毅陈正堂．现代呼吸病治疗学［Ｍ］．北京：人民军医出版社～
（收稿日期：-09-22）