代谢性疾病
急性肝功能衰竭
二者会有什么联系
科学认知，加强干预
专家的提醒在后面
急性肝功能不全是PICU的相对常见的危重症。常见以感染（支原体、EB病毒、CMV病毒、细小病毒、流感病毒等）为主要诱发因素，部分患儿可诱发潜在的代谢性疾病，快速进展为急性肝功能衰竭（ALF），从而使得诊断治疗变得复杂艰难。虽然人工肝联合传统治疗使得儿童肝衰竭死亡率降低，但病因诊断困难、治疗费昂贵及仍不理想的预后成为家庭和社会沉重的医疗负担。今天跟大家分享一例代谢病相关的急性肝功能衰竭。
案例回顾
希希（化名），女，11岁，主因腹痛2天，加重半天，意识不清2小时入院。2天前希希无明显诱因出现阵发性腹痛，半天前腹痛加剧，无发热、呕吐、皮疹等表现。医院查胆红素和肝脏转氨酶显著升高，转至我院治疗。途中希希意识障碍进行性加重。
通过询问家属，得知希希既往身体健康，无毒物、药物接触史，无药物过敏史，无肝炎及结核病接触史。入院后，进一步完善相关检查，结果回报部分指标有明显增高。初始血糖1.64mmol/L，给与葡萄糖泵点较难维持。
诊断：1.急性肝衰竭2.肝性脑病3.呼吸衰竭4.多脏器功能衰竭。给与呼吸支持、血浆置换联合CVVH、护肝、止血、降血、降颅压等综合治疗。
希希的病情呈暴发性进展，EBV、CMV抗体及DNA阴性；无近期药物使用病史；无基础肝脏病病史；既往无免疫性疾病相关病史。因此我们的注意力聚焦在遗传代谢病方面。后经血尿代谢检查，结果为：瓜氨酸等多种氨基酸升高，考虑Citrin蛋白缺陷症。
科普时间
Citrin蛋白缺陷症
Citrin是一种线粒体内钙结合天冬氨酸/谷氨酸载体蛋白，在尿素循环及其他代谢过程中发挥重要作用。Citrin缺乏症包含成年发作Ⅱ型瓜氨酸血症(CTLN2)和Citrin缺乏所致新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)两种不同表型，为常染色体隐性遗传。Citrin分子量约为74kDa，含个氨基酸，在肝脏、肾脏及心脏中均有表达，位于线粒体内膜。Citrin主要在肝脏，而Aralar主要在骨骼肌和脑中表达，提示Citrin缺乏症是一种局限于肝脏的疾病。
Citrin的主要功能作为肝内主要的天冬氨酸/谷氨酸载体蛋白，其功能有三方面：其一，将线粒体中天冬氨酸转运至胞浆中，参与尿素、蛋白和核酸的合成。其二，将天冬氨酸转运至胞浆，作为苹果酸/天冬氨酸穿梭的一个环节，将胞浆中糖酵解生成的NADH还原当量运至线粒体内，参与能量、氨基酸、糖和脂代谢。其三，在NADH形成及利用的同时促进乳糖糖异生。
发病机制
Citrin缺乏时，一方面可使尿素循环受阻，导致瓜氨酸积聚及高氨血症。另一方面天冬氨酸减少将使草酰乙酸生成减少，造成NADH/NAD+升高，引发各种代谢紊乱，抑制了糖酵解、糖异生、UDP半乳糖差向异构酶，扰乱了蛋白质及核酸合成，同时抑制脂肪酸氧化,促进脂肪合成。
临床表现①新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）：出生时体重偏轻。新生儿或婴儿期发病，类似于新生儿黄疸，但与新生儿黄疸不同的是：新生儿黄疸的肤色是亮黄色，而且经过去黄疸治疗，皮肤上的黄色会褪去。但是希特林缺陷症的孩子肤色呈暗黄色，经过一般的去黄疸治疗，皮肤上的黄色无法褪去。还会出现一些不属于新生儿会患的肝脏疾病，表现肝大、重度脂肪肝、肝硬化等，患儿的脸部丰满度增加。
②成年发作Ⅱ型瓜氨酸血症（CTLN2）：发病较迟（11～79岁），发病前多有应激、感染、酒精或大量蛋白摄入等诱因，病情进展迅速，临床主要有突发意识障碍、精神错乱等肝性脑病表现，实验室检查有肝功能损害及高氨血症。半数以上初次发作后存活不超过17个月，最终多死于脑水肿。目前脑损伤机制尚不明确，高血氨并非唯一致病因素，局部缺血、能量耗竭、神经毒性及代谢失调引起氧化应激反应，均可加速脑损伤。
专家提醒
河北省知名专家、医院重症医学一科主任徐梅先表示，临床上，存在代谢病基础的疾病越来越多地表现出暴发性进展的过程。儿童器官代偿能力较弱，在急性期可利用的治疗窗口期较成人短，因此诊治难度大。加上疾病复杂，医学干预手段有限，就会造成较高的病死率或者致残率。如果我们能在疾病早期发现线索并且按图索骥，就能够更早地筛选出遗传代谢性疾病，通过诊断窗口前移、早期干预或许能够降低致死性疾病的发生概率。