一、CRRT定义
连续肾脏替代疗法(CRRT)定义为:通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术,以替代肾脏功能。相较普通血液透析而言,CRRT延长了血液净化治疗时间而降低了单位时间的治疗效率,使血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低,同时采用高通透性、生物相容性好的滤器;为重症患者的救治提供了极其重要的内稳态平衡。
二、CRRT原理
CRRT的溶质清除主要方式有3种:弥散、对流及吸附。不同的而治疗模式,清除机制不同。血液透析以弥散清除为主;血液滤过以对流及部分吸附清除为主;而免疫吸附及血液灌流则以吸附为主。不同物质的清除方式也不同,小分子物质弥散清除效果好,而中大分子物质则以对流及吸附清除效果好。因此,需根据不同的临床需要选择恰当的治疗模式,确定治疗剂量。
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三、CRRT治疗方式
1.连续性动静脉血液滤过(CAVH):
CAVH是利用人体动静脉之间压力差作为体外循环的驱动压力,通过超滤清除水分,以对流原理清除大、中、小分子溶质。具有自限性(动脉压力下降超滤就会自动减少),持续性(24h持续进行),稳定性(对血流动力学影响小)和简便性(可在床旁直接进行)。随着中心静脉双腔导管及泵驱动的使用此种方式基本被淘汰。
2.连续性静脉静脉血液滤过(CVVH):
清除溶质的原理与CAVH相同,不同之处是采用中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路,应用泵驱动进行体外血液循环。也可称之为血泵驱动辅助的连续性静脉静脉血液滤过。CVVH血流量可达到-ml/min,后稀释法输入置换液,尿素清除率可达36L/d,用前稀释法时,置换液可增加到48-L/d。近年来,CVVH已经逐渐取代CAVH,成为标准的治疗模式。
3.连续性动静脉血液透析及连续性静脉静脉血液透析(CAVHD):
CAVHD仍然是利用人体动静脉之间压力差驱动血液循环,溶质转运主要依赖于弥散,也有少量对流。当透析液流量为15ml/min时,透析液中全部小分子溶质呈饱和状态,从而使血浆中的溶质经过弥散清除。当透析液流量增至50ml/min左右时,溶质的清除率不再增加。CVVHD,采用静脉-静脉血管通路,借助血泵驱动血液循环,溶质转运机制与CAVHD相同。
4.连续性动静脉血液透析滤过及连续性静脉静脉血液透析滤过(CAVHDF):
CAVHDF也是在CAVH的基础上发展起来的,加做透析以弥补CAVH氮质清除不足的缺点。CAVHDF溶质转运机制已非单纯对流,而是对流加弥散,不仅提高了小分子物质的清除率,还能有效清除中大分子物质,溶质清除率提高40%。
5.缓慢连续性超滤:
主要原理是以对流的方式清除溶质。不补充置换液,也不用透析液,对溶质的清除不理想,不能保持BUN及SCr在理想的水平,有时需要加用透析治疗。目前临床主要用于水肿、难治性心力衰竭,特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者。
6.日间连续性肾脏替代治疗:
日间CRRT主要在日间进行,因为各种药物及营养液主要在日间输入,需要在日间清除过多水分,保证患者在夜间得到足够休息,减少人力消耗,更重要的是日间CRRT,滤器和管路可以重复使用,滤器减少凝血,通过清除膜上蛋白层,增加吸附和对流清除溶质的效率,延长滤器使用时间和减少费用,适合我国国情。
7.连续性高通量透析:
与单纯HD相比,能增加大分子物质清除,尿素清除率可到达60L/d,菊粉清除率可到达36L/d,这样24h总体水清除(K/V)≥1。连续进行CHFD,每周KT/V指数也可以到达7-10。
8.高容量血液滤过:
脓毒症休克患者在HF中输入置换液速度可达6L/h如果持续进行CVVH,每天输入置换液50L,则称为HVHF。
9.连续性血浆滤过吸附:
应用血浆滤过器连续分离血浆,滤过的血浆进入活性炭或树脂吸附装置,净化治疗后的血液再经静脉管路返回体内。CPFA选择性去除炎性介质、细胞因子、内毒素和活化的补体成分,降低低血压的发生率,最终降低病死率。临床上主要用于清除内毒素及促炎性介质。
10.内毒素吸附:
治疗对象通常需符合3条标准:①内毒素血症或怀疑为革兰阴性菌感染;②临床表现为全身性炎症反应综合征(SIRS);③感染性休克需要血管活性药物。
11.血浆滤过吸附透析(PFAD):
PFAD是一种综合滤过、吸附以及透析3种不同血液净化治疗模式的全新血液净化技术。目前,在脓毒症休克动物模型的治疗中,PFAD已取得显著疗效,将可望临床用于各种危重疾病如脓毒症、全身性炎症反应综合征、肝肾综合征、慢性肝脏疾病急性失代偿的救治
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四、CRRT的临床应用和一些关键的计算公式
以下是几种CRRT方案:
需要注意的是,上述所有方案都需要滤器后置换液的流速达到ml/h来防止除气室血栓形成。滤器后置换液的成分一般与透析液相同,透析液和置换液的选择需要考虑抗凝种类和患者的酸碱状态。患者酸碱状态也可以通过调节透析液和置换液流速来实现。
在开始CRRT时需要每6小时测一次生化指标(包括肝肾功、离子),注意碳酸氢盐、滤器后离子钙和系统离子钙浓度。48小时后可以不用检测滤器后离子钙,如果患者一般状态稳定,可以改为每12小时化验。
1、如何调节输钙(氯化钙或葡萄糖酸钙)速率?
每6小时检测系统离子钙,如果离子钙大于1.3mmol/L,则降低流速10ml/h;如果离子钙在0.8-0.9mmol/L,则增加流速10ml/h;如果离子钙小于0.8mmol/L,增加流速20ml/h。
如果患者使用枸橼酸抗凝,而护士回报患者离子钙偏低,你需要询问哪些信息来帮助你找到原因?
抽血的部位是否正确
液体摆放位置是否正确
检查液体流速,0.5%枸橼酸三钠速率应该在0-0ml/h。
检查输钙部位及速率
患者是否输注过血液制品,患者血流动力学状态是否稳定
如果还找不到原因,重复化验,仍异常则评估患者状态以及枸橼酸中毒
2、枸橼酸中毒的识别点
阴离子间隙升高,代酸加重,系统离子钙降低,输钙速率增加,总钙/系统离子钙比率2.5:1。需要注意单位转化,总钙mg/dl乘0.25可以转化为mmol/l。
3、电解质紊乱的处理
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严重酸中毒
严重酸中毒(pH小于7.2,碳酸氢盐小于10或乳酸大于8)需要用高碳酸盐置换液、透析液及滤器后置换液。滤器前血泵及透析液流速应该至少达到2.5L/h。
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高钾血症
(1)血钾在6.5mEq/L或更低,CRRT溶液的钾浓度在4mEq/L就够了。需要注意的是0.5%枸橼酸溶液不含钾,当使用标准碳酸盐溶液为4mEq/L,置换液和透析液有相同流速时,有效钾浓度则为4mEq/L。
(2)当高碳酸盐溶液钾4mEq/L,患者仍有持续高钾,就将透析液和滤器后置换液改为无钾,前置换仍用钾4mEq/L。此时,流速一致的前提下,有效钾浓度为2mEq/L。
(3)当高碳酸盐溶液钾4mEq/L,患者仍有持续轻微高钾(5.2-5.5),就将滤器后置换液更换为生理盐水,而滤器前置换液和透析液保持钾4mEq/L。
(4)如果患者严重高钾(钾高于7.5),CRRT溶液都应无钾,且前置换液和透析盐流速应最大化到2.5L/h。
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高钠血症
以5%葡萄糖水溶液(D5W)作为滤器后置换液纠正患者低钠。计算公式:D5W速率=[(-目标钠浓度)/]x清除速率。举例,使用后稀释CVVHDF,初始钠浓度为mEq/L,目标钠浓度为mEq/L,清除速率设置为3L/h,置换液和透析液钠浓度均为mEq/L。D5W的输注速率就应该是[(-)/]x3L=0.L/h。所以,滤器后置换液流速应为ml/h,透析液和前置换液流速应为ml/L。
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低钠血症
如果患者有脑水肿,应该把3%生理盐水作为滤器后置换液,维持血钠浓度在-mEq/L。输注速率=[(目标钠浓度-)/(-)]x清除速率。举例,使用后稀释CVVHDF,初始钠浓度mEq/L,目标钠浓度为mEq/L,清除速率设置为3L/h,置换液和透析液钠浓度均为mEq/L。3%生理盐水的输注速率就应该是[(-)/(-)]x3L=0.L/h。所以,滤器后置换液流速应为ml/h,透析液和前置换液流速应为ml/L。
其他
注意CRRT患者容易出现低磷,因此如果是肠外营养,需要补充磷、镁和钾。口服补磷可以考虑磷酸钾和磷酸钠(1~2袋日三次)。抗生素剂量根据CRRT设定的GFR进行调节。
4、CRRT计算公式总结
QB表示血流速,单位为ml/min,乘60转化为ml/h;
QR表示置换液流速(ml/h)
QD表示透析液流速(ml/h)
QFR表示液体移除速率(ml/h)
CRRT剂量:推荐最小的流出量为20~25ml/kg/h,但考虑到实际损耗,一般设定在25~30ml/kg/h。对于肥胖患者还没有明确的推荐,因此体重超过kg的患者,可以考虑滤器前血泵和透析液流速都设定在0ml/h,如果不能达到目标代谢控制再进一步调节。
CRRT剂量=流出速率(ml/h)/患者体重(kg)
CVVHDF:流出速率=QR(包括滤器前、后置换液流速和前血泵速率)+QD+QFR
不同CRRT模式流出速率的计算(ml/h):
CVVH:总超滤速率=前后血泵置换液流速+液体移除速率+前血泵流速
CVVHD:透析液速率+液体移除速率
CVVHDF:总超滤速率+透析速率=前后血泵置换液流速+液体移除速率+前血泵流速+透析液速率
CRRT剂量的稀释因子:当使用滤器前置换液或者前血泵时,CRRT剂量就被稀释了。CRRT流出速率乘稀释因子后除以患者体重可以反映患者真实的CRRT剂量。
稀释因子=血浆流速(ml/h)/[血浆流速(ml/h)+滤器前置换液流速(ml/h)+前血泵流速(ml/h)]
血浆流速(ml/h)=血液流速(ml/min)x60(min/h)x(1-HCT)
CRRT滤过分数:滤过分数超过20-25%时,容易发生滤器血栓。
滤过分数(FF)=总超滤速率/(血浆流速+滤器前置换液流速+前血泵流速)
注意,透析液流速不计入滤过分数计算公式。
5、CRRT患者药物剂量的确定
CRRT对药物的清除需要考虑2方面因素:药物本身的特性以及CRRT特性。药物本身特性包括蛋白结合率、分布体积、分子量等。CRRT特性包括CRRT模式、流出速率、血流速、前后置换液流速及滤器种类。其中,蛋白结合率是最重要的因素。如果蛋白结合率高达90%,意味着该药物很难被CRRT清除,像头孢曲松和华法林。
采用滤器前置换CRRT时,药物CRRT清除率=流出速度x筛分系数x稀释分数。稀释分数=[QB(1-Hct)/(QB(1-Hct)+Qrf)]Qrf为滤器前置换液流速
筛分系数=1-药物蛋白结合率
举例,患者采用CVVHDF,血流速ml/min,透析液流速0ml/h,滤器前置换液流速0ml/h,滤器后置换液流速ml/h,液体移除速率ml/h。患者接受万古霉素治疗,已知万古霉素筛分系数是0.8,计算万古霉素的清除率。
流出速率为0+0++=2ml/h,也就是38ml/min。稀释分数为[ml/minx60(1-0.3)]/[(x60(1-0.3))+0ml/hr]=0.8。所以,药物清除率就为38x0.8x0.8=24ml/min
部分来源:肾内时间肾内时间,作者Yani