原创张群英医学界神经病学频道收录于合集#神经指南解读44个
8大问题，一一解析
脑卒中是围手术期患者严重的神经系统并发症，因其致死率、致残率比较高，渐渐引起神经科和外科医师所重视。
围术期脑卒中以缺血性脑卒中最常见。根据发病机制，约62%为栓塞性脑梗死、3%为腔隙性脑梗死、1%为脑血栓形成、9%为脑低灌注性脑梗死。至年期间，围术期急性缺血性脑卒中的发病率有所增加（从0.52%增至0.77%），是影响围术期发病率和病死率的重要因素。
关于围手术期的一些问题，外科医生和神经科医生展开了激烈讨论。
情景1
外科医生
哪些人是围手术期缺血性脑卒中的高危人群？如何评估？
神经科医生
它包括无法干预的患者自身因素：如高龄（＞70岁）、女性；可干预因素（即术前合并症）：包括高血压、糖尿病、肾功能不全、吸烟、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病、心脏病（冠心病、心律失常、心衰）、左心室收缩功能障碍（射血分数＜40%）、特别是脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄（特别是有症状的）、升主动脉粥样硬化（行心脏手术的患者）、术前抗血栓药物突然中断，以及高胆固醇血症和高脂血症等。
对于心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险可采用CHADS2量表进行一级预防风险评估；而缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）可采用Essen量表进行二级预防风险评估。
情景2
外科医生
术前合并脑血管疾病及陈旧性脑卒中患者血压，血糖控制到多少？
神经科医生
合并高血压的缺血性脑卒中和TIA患者，建议行抗高血压治疗，一般目标为≤/90mmHg，理想为≤/80mmHg；根据病因不同降压目标可做相应调整。糖尿病患者术前控制糖化血红蛋白（HbA1c）建议控制在＜7％。
情景3
外科医生
对于卒中风险较高的TIA患者需要双抗治疗，择期手术抗血小板药物如何掌握？
神经科医生
对于使用双联抗血小板药物的患者，如果是择期手术则建议推迟手术至双联抗血小板药物的疗程结束。如果手术必须进行并且手术出血风险高，则停用氯吡格雷5~7天，继续使用阿司匹林。
情景4
外科医生
对于心源性脑卒中口服抗凝剂的患者，择期手术抗凝药物的使用如何掌握？
神经科医生
术前口服华法林抗凝治疗患者，如果创伤大、出血风险高，建议术前停止华法林5~7天，并采用低分子肝素进行替代治疗。对于出血风险较小患者，术前无需停用华法林。对于口服新型抗凝药物半衰期较短如达比加群、利伐沙班的患者，根据术前肾功能和手术出血风险的大小可在术前24~96小时范围内停药。
情景5
外科医生
非心脏手术患者术中使用美托洛尔会增加围手术期脑卒中风险吗？
神经科医生
非心脏手术患者术中使用美托洛尔增加围手术期脑卒中风险。术中需要时建议使用艾司洛尔等短效β受体阻滞剂。
情景6
外科医生
合并脑卒中的患者如何选择手术时机？
神经科医生
近期脑卒中或TIA患者，择期手术建议推迟至1~3个月以后；急诊或限期手术患者应充分权衡风险与获益，围术期应实施连续动脉压监测及目标导向液体管理联合预防性缩血管药物治疗，维持患者血压在基线水平至基线以上%。条件具备时可联合麻醉镇静深度和无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略。
情景7
外科医生
我们都知道术中低血压与术后脑卒中明显相关，术中血压如何管理更科学？
神经科医生
脆弱脑功能患者维持术中血压在基础值至基础值以上20%水平。目标导向液体治疗联合缩血管药物的使用有助于维持血压于理想水平。沙滩椅位等头高位的手术建议术中行连续动脉压监测，并将换能器零点置于外耳道水平。
情景8
外科医生
术中出血和贫血伴随术后脑卒中风险增加，尤其是心脏手术患者，我们应该将血红蛋白维持到多少才能减少卒中风险？
神经科医生
服用β受体阻滞剂的非心脏、非神经外科手术患者，维持血红蛋白9.0g/dL以上。对患有心血管疾病的患者，应将血红蛋白维持在7.0g/dL以上。
小结：
术中或术后缺血性脑卒中是我们防控的重中之重，常见的原因大体分为：
①手术期间血压过低，造成脑灌注不足，脑细胞缺血、缺氧，是导致缺血性脑卒中的发生。
②术前、术后的禁食禁饮，补液量不足，进一步造成脑组织灌注不足。
③糖尿病人由于长期糖代谢紊乱，引起微循环障碍，组织缺血缺氧血小板功能异常，并激活内源性凝血系统，使机体处于高凝状态。
④栓子栓塞也是术后缺血性脑卒中的重要原因，栓子来源于房颤患者左心室的附壁血栓、主动脉或颈内动脉粥样硬化斑块破裂、脱落、某些恶性肿瘤患者的癌栓骨折术后的脂肪栓子等。
⑤术中出血、血流缓慢，血黏度增加，引起缺血性脑卒中发生。
⑥手术刺激可以激活部分凝血因子，输血以及围手术期因担心出血而使用抗纤溶药物使患者血液处于高凝状态，可能诱发或促进了缺血性脑卒中的发生。
如何避免这种情况发生？需要我们详细询问病史，积极控制危险因素，并积极与患者及家属沟通，告知患者存在缺血性脑卒中风险的可能性，麻醉选择力求简单有效，保证脑灌注压，避免骤升骤降，并谨慎使用麻醉药物及止血药物等等。
参考文献：
[1]LimburgM,WijdicksEF,LiH.Ischemicstrokeaftersurgicalprocedures[J].Neurology,,50(4):.
[2]中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，国家老年疾病临床医学研究中心，中华医学会精神病学分会，国家睡眠研究中心，国家老年麻醉联盟（NAGA）中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识（版）中华医学杂志,,99(27):-.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：张群英
审核专家：邓才洪副主任医师
责任编辑：陆离先生