潍坊市单病种群体管理指南——慢性乙型肝炎（年版）
一、疾病筛查规范
慢性乙型肝炎的重点对象为：
HBV主要经母婴、血液和性接触传播。在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划后，母婴传播已大幅度减少。以下人群有较高的HBV感染风险：注射毒品史者、应用免疫抑制剂治疗者、既往有输血史、接受血液透析者、丙型肝炎病毒（HCV）感染者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、HBsAg阳性者的家庭成员、有接触血液或体液职业危险的卫生保健人员和公共安全工作人员、多个性伴侣、男男性行为者、囚犯以及未接种乙型肝炎疫苗的糖尿病患者。
二、疾病评估标准
根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，临床上可将慢性HBV感染分为以下几种。
1.慢性HBV携带状态：又称HBeAg阳性慢性HBV感染。多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBVDNA处于高水平（通常2×IU/ml），血清HBsAg较高（通常1×IU/ml），肝组织学检查无明显炎症坏死或纤维化。
2.HBeAg阳性CHB：患者处于免疫清除期。血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性（通常2×IU/ml），ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有明显炎症坏死和/或纤维化。
3.非活动性HBsAg携带状态：又称HBeAg阴性慢性HBV感染。为免疫控制期，血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBVDNA2×IU/ml，HBsAg1×IU/ml，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。影像检查无肝硬化征象，肝组织学检查显示组织学活动指数（HAI）评分4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。
4.HBeAg阴性CHB：为再活动期。血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性（通常≥2×IU/ml），ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。
5.隐匿性HBV感染（occulthepatitisBvirusinfection，OBI）：其定义为血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBVDNA阳性。除HBVDNA阳性外，80%患者可有血清抗?HBs、抗?HBe和/或抗?HBc阳性，称为血清学阳性OBI；1%~20%的OBI患者的血清学标志物均为阴性，称为血清学阴性OBI。诊断主要通过HBVDNA检测，尤其对抗?HBc持续阳性者。其发生机制尚不完全明确。
6.乙型肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化的诊断符合下列（1）和（2）者为病理学诊断，符合（1）和（3）者为临床诊断。
（1）病史及血液检查有HBV现症感染（HBsAg阳性），或有明确的慢性HBV感染史（既往HBsAg阳性6个月，目前HBsAg阴性、抗?HBc阳性）且除外其他病因者。
（2）肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现。
（3）符合以下5项中的2项及以上者，并排除非肝硬化性门静脉高压者：
①影像学检查显示肝硬化和/或门脉高压征象。
②内镜检查显示食管胃底静脉曲张。
③肝脏TE测定显示肝脏硬度符合肝硬化。
④血生物化学检查显示白蛋白水平降低（35g/L）和/或凝血酶原时间延长（较对照延长3s）。
⑤外周血常规检查显示血小板计数×/L等。
临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化指影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症者。失代偿期肝硬化指患者可以出现过食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症之一者。
三、就医指导意见
（一）治疗目标
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生命质量和延长生存时间。
（二）抗病毒治疗的适应证
抗病毒治疗目前主要依据血清HBVDNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗。
1.血清HBVDNA阳性的CHB患者：若ALT持续异常（1倍ULN）且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗。导致ALT升高的其他原因包括：其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、全身系统性疾病累及肝脏等其他因素。同时也应排除应用保肝降酶药物后ALT暂时性正常。
2.肝硬化：代偿期肝硬化者，无论ALT和HBeAg状态，只要HBVDNA可检测到，均建议积极抗病毒治疗。对失代偿期肝硬化者，只要HBsAg阳性者，均建议抗病毒治疗。
3.血清HBVDNA阳性、ALT正常者有以下情形之一者，疾病进展风险较大，建议抗病毒治疗：
（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症（G2级及以上）或肝纤维化（S2级及以上）。
（2）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），有肝硬化或肝癌家族史且年龄30岁者。
（3）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），无肝硬化或肝癌家族史，年龄30岁者，建议行无创肝纤维化检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化者。
（4）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），有HBV相关的肝外表现者（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。
四、基层首诊要求
治疗前对CHB患者进行初步评估
1.对肝病严重度的评估包括病史、体格检查（是否存在肝脏肿大和脾脏肿大）和实验室检查（ALT、AST、碱性磷酸酶、白蛋白、总胆红素、全血细胞计数）和腹部超声。
2.对肝脏相关症状进行详细问诊，根据人血白蛋白水平和凝血酶原时间或国际标准化比值（INR）对肝脏的合成功能进行评估。根据HBVDNA定量对病毒复制水平进行评估。
3.对其他合并症的评估：包括合并HIV、HCV或丁型肝炎病毒（HDV）、糖耐量受损、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、铁过载以及药物、毒素导致的肝损伤，对所有肝硬化患者应进行HCC筛查，并了解HCC家族史和用药史。
4.考虑到国内偏远地区的检测条件及药物配备问题，如无HBVDNA、肝纤维化无创检查等条件，对于慢性HBV感染患者，如肝功能持续异常，合并肝炎症状者，也可考虑核苷（酸）类似物（NAs）治疗。
五、双向转诊指引
（一）上转
当患者出现以下情况，建议转诊。
1.紧急转诊：当CHB患者出现急性发作，需要住院治疗时，应考虑及时紧急转诊。
（1）CHB急性发作：患者有明显的腹胀、纳差、黄疸等明显的肝炎临床症状，肝功能化验明显异常，例如ALT5倍ULN，或1周内血清总胆红素和ALT急剧升高。
（2）重型肝炎（肝衰竭）：加强对重症肝炎的识别，如CHB患者出现极度乏力、食欲明显降低、重度腹胀等症状，神经、精神症状（性格改变、烦躁不安、嗜睡、昏迷等肝性脑病表现），有明显出血、扑翼样震颤等现象时，应紧急转诊。
2.普通转诊：
（1）初诊肝硬化、HCC患者建议转诊专科。
（2）免疫抑制剂治疗或癌症化疗的患者。
（3）CHB经抗病毒治疗6个月，ALT仍持续异常和/或HBVDNA阳性患者，应转诊到专科，考虑药物治疗应答不佳，并寻找肝功异常其他原因。
（4）肾功能不全患者。
（5）HBV合并HCV、HIV感染。
（6）妊娠期女性（HBVDNA阳性者）。
（7）青少年及儿童患者。
（8）其他：由于其他因素无法处理者
（二）下转
慢性乙型肝炎伴随临床情况控制稳定的患者，制定了治疗方案和疗效评估，由基层医师对患者进行长期监测和随访管理。
六、随访服务规定
（一）建立健康档案
询问病史，建议纳入社区的慢病管理，由专门的家庭医师负责追踪，如有问题及时联系。
（二）随访监测
1、加强HBV检测，及早发现HBV感染者
鼓励所有医疗机构、社区进行HBV检测服务，并制定和实施有关提高HBV检测率和上下联动管理的策略。一旦确诊慢性HBV感染者，即纳入慢性HBV感染分级管理，初次评估要询问患者的肝硬化和HCC家族史、饮酒史以及免疫接种史，并定期对患者评估和随访。根据各个地区和基层的条件及能力，扩展服务内容，建立起主要的诊断、医院，筛查、随访、管理在基层的上下联合管理系统。
2、慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者的监测
建议每6~12个月进行血常规、生物化学、HBV血清学标志物、AFP、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查，必要时进行肝活组织检查，若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。
3、抗病毒治疗中的监测
定期监测治疗疗效、用药依从性，以及耐药情况和不良反应。应用NAs类药物患者，建议每3~6个月监测血常规、肝脏生物化学指标、HBVDNA定量和HBV血清学标志物、肝脏硬度值测定；对于无肝硬化者建议每6个月1次腹部超声检查和AFP等，对于有肝硬化者则建议最好每3个月1次；必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。服用富马酸替诺福韦酯治疗者，每6~12个月监测1次血磷和肾功能。
（三）健康教育
1.建议严格戒酒：饮酒与与肝炎之间存在交互作用，与肝癌风险之间存在显著剂量反应关系，因此建议慢性HBV感染者完全戒酒。
2.戒烟：建议吸烟者戒烟，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。
3.提倡健康生活方式保持良好心态：合理的饮食和适量的运动有利于CHB患者。
4.减少危险因素的接触：慎用肝毒性药物（苯他西泮、甲氨蝶呤、胺碘酮、异烟肼、非甾体类抗炎药、酮康唑等），避免盲目使用草药制品及膳食补充剂。对乙酰氨基酚、他汀类大剂量的使用所致肝功能损害，也应该重视。如患者因其他疾病必须应用包括上述在内的肝毒性药物，需在专科医生指导下用药，详细了解药物作用及代谢途径，并加强监测。避免进食被黄曲霉菌污染的食物。