病*性肝炎您了解多少？
病*性肝炎是由多种肝炎病*引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现*疸，无症状感染常见。
流行病学
流行病学资料：食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。
Q1
急性肝炎
图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。
图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。
图3腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。
图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。
1
病理变化
全肝细胞肿胀、水样变性及气球样变，嗜酸性变、凋亡小体形成，散在的点、灶状坏死，汇管区呈轻至中度炎症反应。
2
临床表现
急性*疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月。
*疸前期：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高。
*疸期：皮肤巩膜*染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高
恢复期：*疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复。
急性无*疸型肝炎：起病较缓，无*疸。可发生于5型病*性肝炎中的任何一种。无*疸不易被发现，发生率则高于*疸型，成为更重要的传染源。
3
临床诊断
急性肝炎：起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。*疸型肝炎可有*疸前期、*疸期、恢复期三期经过。病程不超过6个月。
Q2
慢性肝炎
1
病理变化
炎症坏死、纤维化。
2
临床表现
慢性肝炎：常见于乙、丙、丁型肝炎
轻度慢性肝炎：病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。
中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间
重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。
3
临床诊断
急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。
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图一：腹水图二：*疸
图三、四：腹壁静脉曲张图五：肝掌
肝炎标志物
Q3
重型肝炎(肝衰竭)
1
病理变化
重型肝炎(肝衰竭)：
1、急性重型肝炎：一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死；存活肝细胞的重度变性。
注：图左：坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。
图右：终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织。
2、亚急性重型肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2；肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节；小胆管增生和淤胆。
注：亚急性重症肝炎：肝细胞肿胀。气球样变腺胞小区域的融合性坏死活跃的胞内炎症。
3、慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。
注：慢性重型肝炎：坏死区有许多红细胞及炎症细胞小胆管增生，淤胆存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体。
4、肝硬化：广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬。
2
临床表现
重型肝炎（肝衰竭）；病死率高。病因及诱因复杂，表现一系列肝衰竭症候群。
3
临床诊断
主要有肝衰竭症候群表现。
病理生理
1.*疸：以肝细胞性*疸为主，肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起*疸。
2.肝性脑病：是多种因素综合作用的结果（血氨及其它*性物质的潴积、假性神经递质假说等），常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。
3.出血：肝脏合成凝血因子减少，骨髓造血系统受到抑制，DIC及继发性纤溶，胃黏膜广泛的糜烂和溃疡，门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂。
4.肝肾综合征：有效循环血容量减少，肾血管收缩和肾内血液重新分布，导致肾皮质缺血和肾小球滤过率下降。
5.肝肺综合征：慢性病*性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。
6.腹水：醛固酮分泌过多导致钠潴留、利钠激素的减少导致钠潴留、门脉高压、低蛋白血症、肝硬化结节压迫血窦使肝淋巴液生成增多。
并发症
1.消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。
2.内分泌系统：糖尿病等。
3.血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。
4.循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。
5.泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中*等。
6.皮肤：过敏性紫癜等。
7.肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。
8.肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。
9.出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。
肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症等。
治疗
1.急性病*性肝炎：
急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。
孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。
急性丙型肝炎：尽早抗病*治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，可增强疗效。
2.轻度慢性肝炎：
一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡；
对症治疗：护肝药、抗病*、免疫调节治疗等。
并发症的防治
1.肝性脑病的防治：氨中*的防治（低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨）、恢复正常神经递质、维持氨基酸平衡、防治脑水肿、积极消除其诱因。
2.上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。
3.继发感染的防治：合理使用抗生素。
4.肝肾综合征的防治：扩张血容量，可用增加肾血流量的药物。
预防
1.控制传染源
急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCVRNA阴转；患者/病*携带者（乙、丙型）：加强管理。
2.切断传播途径
甲、戊型：重点搞好卫生措施；乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播。
3.保护易感人群
主动免疫：甲肝减*活疫苗、乙型肝炎疫苗；
被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG。
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