“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
·文章简述·
肝硬化是多种慢性肝病的终末阶段，常伴有门静脉高压或脾功能亢进相关的并发症。在中国和日本，脾切除是肝硬化门静脉高压相关并发症的主要治疗手段（ZhanXL,etal.WorldJGastroenterol.;20:–；WangYB,etal.AmSurgeon.;83:–83）。脾切除联合断流术可以增加门静脉系统的向肝血流，消除脾肿大或脾功能亢进，控制静脉曲张出血（WrightAS,etal.JGastrointestSurg.;9:–）。
当存在脾切除禁忌证时，脾动脉栓塞术成为肝硬化脾肿大或脾功能亢进的一种替代治疗（HadduckTA,etal.WorldJRadiol.;6:–8）。脾动脉栓塞术通过栓塞脾脏部分的小动脉，使相应部位的脾脏组织缺血、梗死、固缩，减少进入脾脏的血流。这样一方面可改善脾功能亢进，另一方面还保留一部分的脾组织，从而降低脾切除术后暴发性感染的风险（AminMA,etal.WorldJSurg.;33:–10）。
但肝硬化脾切除和脾动脉栓塞术后内脏静脉血栓（SVT）形成是常见且致命的并发症。术后SVT是指发生在门静脉、脾静脉和肠系膜静脉的血栓。目前，关于脾切除和脾动脉栓塞术后SVT发生率及其危险因素的认识不一，存在较大的差异，且目前亦无明确的治疗指南。
AdvancesinTherapy杂志于年4月正式发表了一篇题为《肝硬化脾切除或脾动脉栓塞术后内脏静脉血栓形成：一项系统评价和荟萃分析》的文章。旨在探讨肝硬化脾切除和脾动脉栓塞术后SVT发生率及脾切除术后SVT形成的危险因素，同时比较肝硬化脾切除术后和脾动脉栓塞术后SVT的发生率。
我们研究团队的Wu等检索了PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆数据库中关于肝硬化脾切除或脾动脉栓塞术后SVT相关的研究。研究质量采用纽卡斯尔-渥太华量表评估。采用随机效应模型计算优势比（ORs）或均值差（MDs）及其95%置信区间（CIs）。采用CochranQ检验和I2统计量评估异质性。通过亚组分析、Meta回归分析和敏感性分析探讨异质性的来源。
共检索到篇文献；最终纳入66项研究，共包括例肝硬化患者。脾切除和脾动脉栓塞术后SVT的发生率分别为24.6%（95%CI：20.2%-29.3%）和11.7%（95%CI：7.1%-17.3%）。在3项肝硬化脾切除与脾动脉栓塞术比较的研究中，荟萃分析显示，脾切除术后SVT的发生率与脾动脉栓塞术后相似（OR=3.15，P=0.）。血小板计数、平均血小板体积、术前脾或门静脉直径、术前或术后门脉血流速度、脾脏体积和重量、联合贲门血管断流术是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素。术后预防性抗血栓治疗是肝硬化脾切除术后SVT形成的保护因素。
SVT是肝硬化脾切除和脾动脉栓塞术后常见的并发症。凝血因素、解剖因素和手术相关因素已被广泛用于确定脾切除术后形成SVT的高危患者。对于高危患者，脾切除术后可考虑预防性抗血栓治疗。
·重要研究结果分析及其临床意义·
1、研究筛选流程
（图源自文献）
通过检索PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆数据库共鉴定了篇文献，通过手动检索鉴定了1篇文献。首先，排除重复的文献（篇）；再通过题目及摘要排除综述或荟萃分析（67篇）、病例报道（篇）、信件或评论（16篇）、指南或共识（5篇）、实验或动物研究（2篇）和不相关文献（篇）；最后，通过阅读全文排除不符合纳入标准的文献（如脾切除或脾动脉栓塞术前就已诊断为SVT、脾切除或脾动脉栓塞术后SVT发生率的详细数据无法获得、不能获得全文）（40篇）。最终纳入66篇文献。
2、纳入研究的特征
（表源自文献）
（表源自文献）
在纳入的66项研究中，仅探讨脾切除术的研究51项，仅探讨脾动脉栓塞术的研究12项，比较脾切除术与脾动脉栓塞术之间差异的研究3项。所有纳入的研究发表于年至年。58项研究以全文形式发表，8项研究以摘要形式发表。38项研究为队列研究，21项研究为病例对照研究，7项研究为随机对照试验；57项研究在亚洲进行，5项研究在非洲进行，3项研究在欧洲进行，1项研究在大洋洲进行。
3、肝硬化脾切除术后SVT的发生率
3.1总体分析和亚组分析
（表源自文献）
54项研究报道了肝硬化脾切除术后SVT的发生率。荟萃分析结果表明，肝硬化脾切除术后SVT的发生率为24.6%（95%CI：20.2%-29.3%）。亚组分析结果表明，在中国、日本和埃及进行的研究中，脾切除术后SVT的发生率分别为24.5%、25.7%和21.0%；发表在年前和年后研究中，脾切除术后SVT的发生率分别为18.4%和26.7%；在队列研究、病例对照研究和随机对照试验中，脾切除术后SVT的发生率分别为18.2%、36.3%和22.4%；在采用开腹脾切除和腹腔镜脾切除的研究中，术后SVT的发生率分别为25.5%和30.2%；在脾切除术后应用超声、CT/MRI和CTA评估SVT的研究中，SVT的发生率分别为28.0%、26.5%和28.7%；在脾切除术后7天内和术后7天以后评估SVT的研究中，SVT的发生率分别为27.4%和20.3%；在脾切除联合贲门血管断流术和未联合贲门血管断流术的研究中，术后SVT的发生率分别为27.2%和21.6%；在术后应用预防性抗血栓治疗和不应用预防性抗血栓治疗的研究中，SVT的发生率分别为32.2%和23.1%。
3.2Meta回归分析
在脾切除的研究中，Meta回归分析结果表明，除了研究设计可以解释异质性的来源外（P=0.），发表年份（P=0.）、样本量（P=0.）、国家（P=0.）和NOS评分（P=0.）均不能解释异质性的来源。
4、肝硬化脾动脉栓塞术后SVT的发生率
4.1总体分析和亚组分析
（表源自文献）
15项研究报道了肝硬化脾动脉栓塞术后SVT的发生率，荟萃分析结果表明，肝硬化脾动脉栓塞术后SVT的发生率为11.7%（95%CI：7.1%-17.3%）。亚组分析结果表明，在欧洲、大洋洲、非洲和亚洲进行的研究中，肝硬化脾动脉栓塞术后SVT的发生率分别为22.6%、16.7%、10.7%和9.7%；发表在年前和年后的研究中，肝硬化脾动脉栓塞术后SVT的发生率分别为18.4%和8.0%；在队列研究、病例对照研究和随机对照试验中，肝硬化脾动脉栓塞术后SVT的发生率分别为10.1%、21.4%和12.1%；脾动脉栓塞术后应用超声、CT/MRI和DSA评估SVT的研究中，SVT的发生率分别为7.2%、18.5%和10.0%；脾动脉栓塞术后7天内和7天以后评估SVT研究中，SVT的发生率分别为32.1%和7.4%；在脾梗死率≥50%和50%的研究中，术后SVT的发生率分别为13.0%和9.3%。
4.2Meta回归分析
在脾动脉栓塞研究中，Meta回归分析结果表明，发表年份（P=0.）、样本量（P=0.）、研究设计（P=0.）、地区（P=0.）和NOS评分（P=0.）均不能解释异质性的来源。
5、肝硬化脾切除术后和脾动脉栓塞术后SVT发生率的比较
（图源自文献）
3项研究比较了肝硬化患者脾切除术后与脾动脉栓塞术后SVT的发生率。荟萃分析结果表明，脾切除术后SVT的发生率并未显著高于脾动脉栓塞术（OR=3.15，95%CI：0.38-25.91；P=0.29）。这一发现似乎和率的荟萃分析结果不一致，导致这一矛盾的现象可能是由于这3项研究纳入的两组患者进行了很好的匹配。具体而言，在Amin等的随机对照试验中，两组患者的白细胞计数、血红蛋白、血清肌酐、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清白蛋白、血清胆红素、凝血酶原浓度和国际标准化比值是相似的；在Jiao等的病例对照研究中，两组患者年龄、性别、血清HBVDNA水平、抗病*治疗、脾脏重量、食管静脉曲张分级、Child-Pugh分级也是相似的。在Wu等的研究中，两组患者的年龄、性别和Child-Pugh分级也无显著性差异。
6、肝硬化脾切除术后SVT的危险因素
6.1系统回顾
24项研究报道了肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素。
15项研究采用单因素分析探讨了脾切除术后SVT形成的危险因素，最常见的是术前血小板计数减少（7项）和术前门静脉直径增宽（7项），其次是术前脾静脉直径增宽（6项）、术后血小板计数增多（4项）和术后D-二聚体水平升高（4项）。
24项研究采用多因素分析探讨了脾切除术后SVT形成的危险因素，最常见的是术前门静脉直径增宽（7项），其次是术前脾静脉直径增宽（6项）、术后D-二聚体水平升高（6项）、脾脏体积增大（4项）和脾脏重量增加（4项）。
6.2荟萃分析
年龄：11项研究提供了年龄与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，年龄与肝硬化脾切除术后SVT形成无显著相关性［MD=0.81，95%CI：（-1.73）-3.36；P=0.53］。
术前血小板计数：9项研究提供了术前血小板计数与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，术前血小板计数减少是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素［MD=-5.96，95%CI：（-10.64）-（-1.28）；P=0.01］。
术后血小板计数：3项研究提供了术后血小板计数与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，术后血小板计数增高是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素（MD=79.52，95%CI：60.82-98.23；P0.）。
平均血小板体积：2项研究提供了平均血小板体积与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，平均血小板体积增大是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素（MD=1.62，95%CI：1.05-2.19；P0.）。
P-选择素：2项研究提供了术后P-选择素与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，P-选择素与肝硬化脾切除术后SVT形成无显著相关性［MD=27.20，95%CI：（-2.92）-57.33；P=0.08］。
术后D-二聚体水平：5项研究提供了术后D-二聚体水平与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，术后D-二聚体水平升高是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素（MD=8.9，95%CI：2.91-14.88；P=0.）。
术前脾静脉直径：5项研究提供了术前脾静脉直径与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，术前脾静脉直径增宽是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素（MD=2.01，95%CI：0.83-3.19；P=0.）。
术前门静脉直径：4项研究提供了术前门静脉直径与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，术前门静脉直径增宽是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素（MD=1.87，95%CI：1.47-2.28；P0.）。
术前门静脉血流速度：4项研究提供了术前门静脉血流速度与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，术前门静脉血流速度减慢是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素［MD=-8.8，95%CI：（-14.72）-（-2.88）；P=0.］。
术后门静脉血流速度：2项研究提供了术后门静脉血流速度与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，术后门静脉血流速度减慢是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素［MD=-10.35，95%CI：（-15.39）-（-5.3）；P0.］。
脾脏体积：3项研究提供了脾脏体积与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，脾脏体积增大是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素（MD=.40，95%CI：80.35-.45；P=0.）。
脾脏重量：5项研究提供了脾脏重量与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，脾脏重量增加是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素（MD=.22，95%CI：31.83-.61；P=0.02）。
贲门血管断流术：4项研究提供了脾切除联合贲门血管断流术与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，联合贲门血管断流术是肝硬化脾切除术后SVT形成的危险因素（OR=2.81，95%CI：1.74-4.53；P0.）。
术后预防性抗血栓治疗：4项研究提供了术后预防性抗血栓治疗与肝硬化脾切除术后SVT形成相关性的具体数据。荟萃分析结果显示，术后给予预防性抗血栓治疗是肝硬化脾切除术后SVT形成的保护因素（OR=0.40，95%CI：0.17-0.91；P=0.03）。
总结与展望
SVT是肝硬化脾切除或脾动脉栓塞术后常见的并发症。凝血因素、解剖因素和手术因素与肝硬化脾切除术后SVT形成显著相关。术后影像学筛查和预防性抗血栓治疗有利于减少SVT的发生。未来仍有必要进行大规模的随机对照试验，以探讨抗血栓治疗预防脾切除术SVT的安全性和有效性。
作者简介
吴艳艳，医院消化内科，锦州医科大学研究生院。以第一/共同第一作者身份在SCI期刊发表文章7篇（累计影响因子21.），在国内核心期刊发表文章1篇，国内核心期刊发表指南翻译2篇。担任CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology、Medicine和FrontiersinMedicine杂志同行评审专家。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科副主任，副主任医师，博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学兼职硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、TheInternationalJournalofGastroenterologyandHepatology杂志Co-Editor，AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、DiabetesTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为37，总共次引用。
●全美布加综合征的流行、危险因素及临床表现●肝硬化门静脉系血栓形成的自然病程及相关预测因素●2例门静脉血栓患者肝移植前应用依达赛珠单抗逆转达比加群的抗凝作用●同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体与肝硬化门静脉系血栓形成无关●布-加综合征合并急性肝衰竭患者死亡率的预测模型（来源：《国际肝病》编辑部）
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