作者/山西省永医院刘纪春李鹏邵鸣肖玉珍毛谦樊南
患者女性，46岁，山西籍人。主因“查出胆囊息肉1年，腹胀、肝区不适半月”入院。
病例资料
现病史：1年前查出胆囊息肉，未定期复查腹部彩超。半月前劳累后出现腹胀、肝区不适，精神欠佳，饮食较正常量少1/3，睡眠欠佳，大、小便基本正常。
既往史：12岁有咽部手术史（具体不详），26岁行腰骶部囊肿切除术，28岁有纹身史。年9月行阑尾切除手术时查出HBsAg（+），年2月就诊我院。
年2月就诊时检查结果
腹部彩超：肝血管瘤。之后每半年到1年复查肝功、血常规、HBV-DNA结果正常。年6月患者复查腹部彩超：胆囊息肉，肝血管瘤。
患者因家庭因素患抑郁、失眠病史4年余，长期口服药物治疗（氯硝西泮、阿普唑仑、草酸艾司西酞普兰、氟哌噻吨美利曲辛片）。
否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认伤寒、结核等传染病病史，否认外伤史，否认中*、药物过敏史。
流行病学史：否认与肝炎患者密切接触史。无输血、献血史。预防接种史不详。
个人史：生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄14岁，行经期天数4-7天，月经周期天数28-30天，末次月经时间年6月26日，既往量、色正常，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女。其配偶及子女身体健康。
家族史：否认家族中有相关疾病史。
体格检查：体温:36.4℃，脉搏：76次/分，呼吸：19次/分，血压：/70mmHg，体重：61kg。神志清，精神欠佳，皮肤、巩膜无*染；未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波，未见手术瘢痕。腹部：压痛、反跳痛（-），Murphy征（-），腹部未触及肿块。肝、脾肋下未触及。液波震颤（-），移动性浊音（-），肝区叩击痛（+）。肠鸣音5次/分。双下肢凹陷性水肿（-）。四肢肌力及肌张力均正常，生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查
心电图：正常心电图。
胸片：两肺心膈未见异常。
自身免疫性肝病抗体8项：正常。
ANA、AMA、ASMA：正常。
免疫球蛋白IgG、IgM、IgA：正常。
巨细胞病*、EB病*：阴性。
铜蓝蛋白:正常；铁四项：正常。
AFP、CEA、CA-、CA-:正常。
尿11项：正常；便RT：正常；OB：阴性。
腹部彩超：肝内可显示两个大小4.0X2.4cm、3.9X3.0cm的高回声、边界清晰，余肝光点均匀，胆囊壁毛糙，腔内壁可显示数个较大直径0.5cm的弱光团无声影，门静脉管径1.2cm，胰腺形态大小正常，脾脏侧位肋下未探及，脾肋间厚3.4cm；双肾未见异常。
超声提示：肝血管瘤 胆囊息肉。
初步诊断
胆囊息肉 肝血管瘤 病*性肝炎（乙型）慢性（轻度） 抑郁症 失眠
治疗措施
全麻下腹腔镜胆囊切除，保肝、抗抑郁、改善睡眠等对症支持治疗。
术中观察
患者无明显手术禁忌证，于年7月30日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中镜下见：肝脏大小、颜色基本正常，肝脏表面粗糙、质地稍硬，并可见散在结节样改变、结节直径约0.5cm-1.0cm，肝脏边缘圆钝。分离网膜后可见胆囊大小约8.0cmX3.0cmX3.0cm，胆囊壁无明显水肿，胆囊顺利切除，术毕切开胆囊见其内多枚直径约0.5cm息肉，切除之胆囊送病理检查；术后病检胆囊结果回报：息肉由绒毛状突起上皮构成，间质内有泡沫细胞。诊断结果：胆囊：腺瘤性息肉。腹腔镜下图片如下：
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正常状态下腹腔镜下肝脏图像
术后给予抗感染、保肝、营养支持及对症治疗。
-8-12高灵敏HBV测定结果：3.15E+01IU/ml。
上腹部CT平扫：肝右叶右上段低密度灶（性质待定）、肝右叶前上段钙化灶、胆囊切除术后。
结合此患者病情，依据中国慢性乙型肝炎防治指南，给予抗病*（恩替卡韦分散片）等治疗，给患者做心理疏导，嘱其保持良好心态、心情愉悦，减少其他用药，以免加重肝脏、肾脏负担。
最后诊断
肝硬化 胆囊息肉 肝血管瘤 病*性肝炎（乙型）慢性 抑郁症 失眠
病例反思
1.中年女性患者，平时检查肝功能、HBVDNA等指标基本正常，影像检查只做简单彩超，未能定期行肝脏弹性成像、CT等进一步检查，故未能发现病情进展表现，但手术时发现肝硬化。提示：乙肝患者随访过程中，还应定期进行肝脏弹性成像、CT等进一步检查，提高病情进展的发现率。
2.对于HBVDNA阳性但未达抗病*标准的患者，应该更为密切的观察病情变化，