患者女，52岁，6月13日入我院传染病院。
主诉：反复肤*、目*、尿*2月，纳差、乏力、头痛，再发加重10+天
现病史：
2月前患者无明显诱因出现肤*、目*、尿*症状，伴咳嗽、咳痰，乏力、纳差，医院，考虑肝功能损害，予保肝、退*治疗后好转。
10天前患者自行口服中草药（具体药物不详），再次出现肤*、目*、尿*，且症状进行性加重，伴乏力、纳差。上腹持续疼痛不适，无发热、寒战，无腹泻、呕吐、黑便，无陶土样大便、皮肤瘙痒等不适。医院实验室检查示：TBil.5umo1/L，DBil.0umol/L，IBil.5umol/L，ALT/AST/.00UL。：1.肝硬考虑；肝脏密度不均匀性减低，建议进一步检查。2.脾大；脾脏周围静脉曲张考虑。3.腹腔积液，腹膜炎改变，请结合临床。4.考虑胆囊炎。5.胰腺饱满，胰周多发渗出，考虑胰腺炎。6.腹膜后多枚小淋巴结显影。
既往史：半年前因乏力、纳差、发热就诊于医院，行检查后明确诊断“获得性免疫缺陷综合征”，并予口服抗病*药物（富马酸替诺福韦二吡呋酯片mgpoqd+拉米夫定片mgpoqd+依非韦伦片mgpoqd）治疗至今。
二、入院检查
T36.7℃，P80次/分，R15次/分，BP96/57mmHg，意识清楚，对答切题，全身皮肤、双眼巩膜重度*染，无肝掌及蜘蛛痣，全身皮肤无皮疹、出血点及紫癞。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，心率81次/分，各瓣膜未闻病理性杂音。腹平软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张，肝、脾肋下未打及，未打及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，双侧脊肋角无叩击痛，双侧各输尿管压痛点无压痛，肠鸣音2-3次/分。双下肢无水肿，神经系统查体阴性。
凝血功能：PT34.1sec，INR2.89，APTT47.5sec，TT28.9sec；
肝功能：TBil.59μmol/L，DBil.41μmol/L，IBil.18μmol/L，TBA.36umol/L，ALT/AST/.00U/L，Y-谷氨酰基转移酶.00U/L，腺苷脱氨酶23.0U/L，碱性磷酸酶.00U/L；总蛋白55.51g/L，白蛋白30.56g/L；
血常规：WBC5.66×10^9/L，N%75.0%；
PCT：0.ng/ml；
淋巴细胞亚群：总淋巴细胞绝对计数.19×10^6/L、总T淋巴细胞绝对计数.21×10^6/L、CD4淋巴细胞绝对计数.37×10^6/L、CD8淋巴细胞绝对计数.01×10^6/L、CD4/CD80.41。
颅脑+胸部+腹部CT：1.肝硬化、脾大并少量腹水。2.肝脏密度不均匀，建议增强CT检查。3.胆囊炎。4.腹膜后多发小淋巴结。5.双侧胸腔少量积液。6.心包腔少量积液7.双下肺纤维灶8.CT平扫颅脑及颅底未见异常征象。
1、亚急性肝功能衰竭2、获得性免疫缺陷综合征3、药物性肝损害4、肝硬化失代偿期5、胆囊炎6、双侧胸腔少量积液7、感染性休克。
二、入院治疗
入院后即予以注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸+熊去氧胆酸胶囊+多烯磷脂酰胆碱注射液退*、保肝，金钱胆通胶囊利胆，双环醇片降酶；泮托拉唑抑酸护胃、双歧杆菌调节肠道菌群，维生素营养支持治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，持续多巴胺注射液、重酒石酸去甲肾上腺素注射液升压。补充人血白蛋白治疗。输注冰冻血浆及行人工肝救治。
6/23，患者腹胀明显，仍感乏力、纳差不适，稍感头痛，全身水肿。腹水彩超：腹腔积液。
7/2，患者全身*疸较前消退，乏力、纳差好转，无明显头痛。
7/3，患者出现反复高热，并感乏力。7/5，仍发热，Tmax38.6℃。肺部CT：右上肺小片状致密病灶，考虑炎性感染。肺部较前增加新发病灶。7/8，仍反复高热，稍感腹胀、乏力，精神、饮食欠佳。导管血（6/30取样）培养：新生隐球菌。期间根据血常规、PCT的变化，先后反复予以亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。
入院后胆红素恢复情况、电解质钾情况7月8日，邀请临床药师会诊制定隐球菌血流感染治疗方案。1、HIV患者隐球菌血流培养，不考虑为污染菌，需予以积极治疗。2、患者目前主要表现有发热、乏力、纳差，轻微头痛，无咳嗽咳痰、胸闷、咳血，无恶心、呕吐，无脑膜刺激征，查体肺部未闻及明显干湿啰音，肺部CT未提示肺部存在病灶，颅脑CT未提示颅脑存在病灶。考虑目前患者为隐球菌败血症、轻度隐球菌脑膜炎，患者肝衰竭、低钾血症，两性霉素B其*性大，不适合该患者使用。3、氟康唑安全性可，虽在肝功能损害时建议慎用，但结合患者入院后人工肝治疗后好转趋势以及HIV患者隐球菌感染的严重性，建议予以氟康唑单药治疗：mg/d（首次mg）ivgtt或poqd。医生采纳。三、继续治疗（7/8-7/13）7/9，患者仍高热，Tmax达39.5℃，G实验：39.05pg/ml。增加艾博韦泰抗病*。
7/10，停止亚胺培南/西司他丁，改为哌拉西林/他唑巴坦治疗。
7/11，实验室检查示血常规：WBC5.12×10^9/L、N%83.5%；血培养阴性；PCT11.96ng/ml；肝功能：TBil.99μmol/L、DBil.67μmol/L、AST/ALT51/U/L，总蛋白52.36g/L，白蛋白28.09g/L。凝血功能：PT24.0s，INR2.11，APTT48.8s，TT28.8s，FIB1.21。
7/12，Tmax38.6℃，稍感乏力，精神、饮食欠佳，无头痛、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。
7/13，因反复发热，再次邀请临床药师会诊。感染标志物：PCT5.88ng/ml，hsCRP45mg/L。
患者入院后先后先后多次使用亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦，其抗菌谱主要覆盖革兰氏阴性杆菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及大多数厌氧菌。HIV患者除易合并常见细菌感染外，还需要警惕呼吸道病*，支原体、衣原体、*团菌，结核杆菌、肺孢子菌等不典型病原菌感染，目前G实验结果阴性，暂时不考虑念珠菌感染。
建议予以莫西沙星0.4givgttqd，注射用重组人干扰素α-1b20μg+NS4ml雾化吸入bid×5d，碳酸氢钠注射液口腔护理。继续哌拉西林他唑巴坦治疗。
医生采纳。四、继续治疗（7/13-8/4）7/16，患者无发热,，稍仍乏力明显，伴腹胀。
7/20，患者无发热，腹胀情况好转。
7/22，胸部CT：1.右上肺小片状病灶较前无明显变化，考虑：①继发性肺结核？②炎性感染？建议相关实验室检查及治疗后复查。2.双侧胸膜增厚，胸腔少量积液。
7/23，患者无发热，停止使用哌拉西林/他唑巴坦、注射用重组人干扰素α-1b。继续抗病*、利尿、保肝治疗。
7/29，患者皮肤*疸情况较前明显缓解，无发热、寒战等不适，停止使用莫西沙星。
8/4，患者出院。
五、经验与体会1、隐球菌感染者，早期无任何临床症状和影像学改变，仅表现为血隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性，即无症状隐球菌抗原血症，《艾滋病患者隐球菌感染筛查浙江省专家共识》中建议CD4+T淋巴细胞数个/μL的艾滋病患者应进行隐球菌抗原筛查，然而，因我院检测条件所限，HIV患者未能及时行隐球菌抗原检测，确诊隐球菌多靠血培养或者脑脊液培养。
2、隐球菌感染检测的实验方法有隐球菌免疫学检测、体液涂片墨汁染色、组织病理学诊断、影像学筛查、隐球菌培养和分子生物学检测等。其中隐球菌培养是隐球菌感染的确诊手段。对艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者，脑脊液和血液隐球菌培养阳性率分别为90%和70%。
3、在隐球菌感染的早期阶段或隐性感染阶段，这些感染者未经干预多数可发展为显性感染，约1/3无症状的隐球菌抗原血症患者可同时出现无症状的隐球菌脑膜炎，而无症状的隐球菌抗原血症发展为有临床表现的隐球菌病的中位数时间约为22d。隐球菌抗原阳性的HIV感染者1年内病死率约为39.7%，隐球菌抗原阴性的HIV感染者病死率约为13.9%。
4、根据《艾滋病合并隐球菌病临床诊疗的专家共识》，艾滋病患者出现脑膜炎相关症状、体征、脑脊液检查结果异常或头颅影像学异常改变，加上病原学检查出现以下阳性结果之一者，即可诊断：①脑脊液墨汁染色镜检发现隐球菌；②血或脑脊液隐球菌培养阳性；③血或脑脊液隐球菌荚膜抗原阳性；④血或脑脊液隐球菌抗体或核酸检查阳性；⑤组织病理学检查发现隐球菌。同时建议，若脑脊液隐球菌抗原阴性，无脑膜炎表现，肺部无肺隐球菌病依据者：（1）如有隐球菌败血症，应按照隐球菌脑膜炎治疗；（2）无隐球菌败血症或单个部位感染者，应使用氟康唑ｍｇ/ｄ，６～12个月。5、隐球菌脑膜炎的治疗方案有两种，一个是IDSA推荐的，一个WHO推荐的，资料表明WHO方案更佳。两种方案都包括两性霉素B脱氧胆酸盐，当患者不能耐受两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐或该药物无法获取时，可采用氟康唑联合５-氟胞嘧啶或大剂量氟康唑（≥1ｍｇ/ｄ）单药诱导治疗。氟康唑（大扶康）的药品说明书中的给药剂量却为-mg/d。氟康唑静脉输注后，60-80%经肾脏代谢，在肝功能衰竭患者中使用的资料较少，权衡利弊之下，建议氟康唑的剂量为mg/d。
6、患者住院期间出现连续多日高热，除了针对隐球菌感染治疗外，警惕其他病原菌感染可能，常见合并的感染病原菌有结核杆菌、曲霉菌、梅*、淋病、肺孢子菌、肝炎病*、巨细胞病*、鼻病*、腺病*等等，对专科医生及时识别的能力要求非常高，同时也考验着我们临床药师的应变能力。
参考文献：[1]浙江省医学会热带病和寄生虫病分会艾滋病学组.艾滋病患者隐球菌感染筛查浙江省专家共识[J].中华临床感染病杂志,,12(2):81-86,.[2]“十三五”国家科技重大专项艾滋病机会性感染课题组,陈耀凯,吴昊,等.艾滋病合并隐球菌病临床诊疗的专家共识[J].西南大学学报:自然科学版,42(7):1-19.推展阅读：临床药师参与妇科患者术后发热治疗案例临床少见的“鹑鸡肠球菌”感染，兜兜转转4次更换治疗方案治疗导管相关性血流感染(MSSA)，不需“高档药”，只有选对药当患者出现咳铁锈色的痰，检测结果竟然不是肺炎链球菌！膝关节腔内感染同时血流感染，这个粘粘的细菌怎么这么棘手2岁孩子髋膝节疼痛跛行，是金葡菌还是金格杆菌感染？面对MRSA：少年40+天内历经4次治疗方案，2次严重ADR
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