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《职业病防治法》宣传周第一讲：疫*兼防
《职业病防治法》宣传周第二讲：摧毁大脑的胶水
《职业病防治法》宣传周第三讲：摧毁人类骨髓的夺命芳香
《职业病防治法》宣传周第四讲：摧毁人类神经传导的胶水
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年《职业病防治法》宣传周
今天讲解剥皮毁肝灭肾的夺命三氯乙烯
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三氯乙烯之殇
三氯乙烯的化学结构
三氯乙烯（trichloroethylene，TCE，C2HCl3），别名三氯代乙烯，优良的溶剂，用作金属表面处理剂，电镀、上漆前的清洁剂，金属脱脂剂和脂肪、油、石蜡的萃取剂。用于有机合成、农药的生产。三氯乙烯用于生产四氯乙烯可作为驱肠虫药;用于生产六氯乙烷，作为兽用驱虫药，来用防治反刍兽类肝蛭病及胃蛭病、睾吸虫病和线虫病。该物质对环境有严重危害，应特别注意对空气、水环境及水源的污染。在对人类重要食物链中，特别是在水生生物体中发生生物蓄积。
三氯乙烯是ODS类化学品其中之一，而ODS物质是蒙特利尔协定书中做出严格管制使用的化学品。三氯乙烯对空气、水环境的污染十分严重，在水中难以稀释，容易在水中形成蓄积。
三氯乙烯的*性
三氯乙烯危害
职业卫生防护
三氯乙烯是对人类实施剥皮毁肝灭肾夺命的罪魁祸首，在致敏性职业病的杀伤力中排名第一，被称为变态职业杀手。病例多发生于有金属表面脱脂清洗工艺的电镀厂、电子厂等行业。
全身皮肤全部剥脱
三氯乙烯导致人体的剥脱性皮炎是一种变态反应，不按常理出牌，没有剂量-反应关系。凡是对三氯乙烯敏感体质的人，只要接触三氯乙烯，就有可能发生剥脱性皮炎（药疹样皮炎），严重者伴有全身多系统、多器官损害，尤其是肝损害和肾损害最明显，是导致死亡的主要原因。
Ⅰ型变态反应
Ⅲ型变态反应
三氯乙烯致剥脱性皮炎死亡率极高，没及时发现并治疗的病例，死亡率高达97%。早发现、早治疗，死亡率降低为30%以下。
治愈者可留有不可恢复的皮肤损害（影响容貌，此处不敢放图片）。曾经出现有一例病人存在胰岛功能受损的后遗症。
如何预防三氯乙烯致剥脱性皮炎？
一、解决三氯乙烯问题，最好的2招是：
1、不使用成分不明的化学品。
很多企业经常购买使用不同批号的有机溶剂、洗板水、脱脂剂、清洗液等，尽管有些企业“三同时”和每年一次的检测没有发现三氯乙烯，但企业购买使用的某些批次含有三氯乙烯的有机溶剂、洗板水、脱脂剂、清洗液等，就会发生三氯乙烯致剥脱性皮炎事件。
这些含有三氯乙烯的有机溶剂、洗板水、脱脂剂、清洗液等，也有个别没有标明真实的化学成分，更没有标明含有三氯乙烯。
企业购买有机溶剂、洗板水、脱脂剂、清洗液等时，必须核对其产品检测报告，明确其化学成分。如供应商提供的检测资料不可靠，需要企业自己送检。
2、清除/替代。
目前，建设项目“三同时”、检测、体检、警示标识、个人防护用品、管理制度、巡查等项管理制度都解决不了三氯乙烯致剥脱性皮炎的问题。清除/替代是解决使用有机溶剂、洗板水、脱脂剂、清洗液等的企业三氯乙烯危害问题的根本措施。
三氯乙烯不是有机溶剂、洗板水、脱脂剂、清洗液等的必须成分，企业需要按照《职业病防治法》“以低*取代高*”的原则，使用不含三氯乙烯的有机溶剂、洗板水、脱脂剂、清洗液等。
职业卫生监督员
职业卫生监督员发现企业使用含有三氯乙烯的有机溶剂、洗板水、脱脂剂、清洗液等时：
（1）如果你以前没2次接触过三氯乙烯，或有药物等物质过敏史，你就千万别靠近存在三氯乙烯的地方，否则你可能很快会领略到超敏反应的滋味。
曾经有职业卫生监督员和行*管理人员在监督检查中，因短时间低剂量接触三氯乙烯而导致药疹样皮炎的案例。
三氯乙烯导致的皮肤病变
（2）可要求企业清除/替代，并追查有机溶剂、洗板水、脱脂剂、清洗液等的供应来源，从源头阻断三氯乙烯的职业危害。
注意：选取替代物时，要防止选用更*的化学物。
二、如果不能清除/替代，解决三氯乙烯危害问题非常麻烦：
1、管理控制
（1）有药物等物质过敏史者，不从事接触三氯乙烯的工作。
（2）尽量减少新员工从事接触三氯乙烯的工作。已经接触三氯乙烯4个月以上不发病的员工，一般不是超敏者，不会发生三氯乙烯致药疹样皮炎了。
（3）新接触三氯乙烯的工人在接触三氯乙烯4个月内,要加强对其进行严密的观察,如有发热或皮肤异常者，及时脱离就诊。
（4）对三氯乙烯岗位进行隔离、密闭，减少接触人数。曾经有门卫保安、行*管理人员经过存在三氯乙烯的车间，引发三氯乙烯致剥脱性皮炎发生。
（5）加强三氯乙烯废弃容器管理。曾经有企业将装三氯乙烯的空桶放置在楼梯间，导致路经楼梯的办公室女文员发生三氯乙烯致剥脱性皮炎。
（6）加强车间废气排放处理。曾经有使用三氯乙烯的车间排气扇对着不远处的女工宿舍，导致2名不在使用三氯乙烯车间工作的女工发生三氯乙烯致剥脱性皮炎。
三氯乙烯导致大疱
2、工程控制
工程控制设施，必须符合《工业企业设计卫生标准》的要求。
采取隔离、围闭、全面通风、局部通风等设施，将作业场所空气中三氯乙烯的浓度，控制在低于职业接触限值的水平。
空调车间、净化车间原则上不得使用三氯乙烯，如使用，回风必须经过净化至三氯乙烯浓度低于其职业接触限值的三分之一，新风不小于循环风的三分之一，保证作业场所空气中三氯乙烯的浓度，控制在低于职业接触限值的水平。
作业人员不得皮肤接触三氯乙烯。
3、不得常规依赖口罩预防三氯乙烯中*
佩戴口罩预防三氯乙烯中*的可靠性低，原因是作业人群对佩戴口罩的依从性差。佩戴口罩只能用于短时间接触可能超过职业接触限值的正己烷暴露临时作业，不可以长期依赖口罩预防三氯乙烯中*。预防三氯乙烯中*的可靠措施，是清除/替代、工程控制和防止作业人员的皮肤接触。
3、作业场所的三氯乙烯检测
除了每年一次的作业场所三氯乙烯检测，如果使用的三氯乙烯产品浓度或三氯乙烯用量增多，必须及时检测，防止作业场所三氯乙烯的浓度超过职业接触限值。
三氯乙烯等物质导致药疹样皮炎临床表现
一般来说，皮疹多在接触三氯乙烯开始后7～10天经过致敏而出现。但如果以前曾接触过三氯乙烯或服用过同类结构的药物，则可于数小时或1～2天内迅速出现。常见的皮肤表现主要有以下的类型。
1.发疹性药疹
是药疹中最常见的一种，约占所有药疹的95%。临床表现为弥漫性鲜红色斑或半米粒大至豆大红色斑丘疹，密集对称分布，形态如麻疹样或猩红热样，发病突然，常伴有畏寒、高热（39～40℃）头痛，全身不适等，半数以上病例在停止接触三氯乙烯后2周完全消退。如未及时停止接触三氯乙烯，可能发展成剥脱性皮炎，则预后不良。
2.荨麻疹样药疹
是常见药疹之一，但在接触三氯乙烯者中未见报道。其发病机制可以是Ⅰ、Ⅲ型变态反应（见图变态反应）。皮疹特点为发生大小不等的风团，这种风团性皮疹较一般荨麻疹色泽红、持续时间长，自觉瘙痒，可伴有刺痛、触痛。荨麻疹可作为惟一的症状出现，也可以血清病样综合征、过敏性休克的一个症状。一般致敏病人表现为用药后数小时，皮肤才开始发生风团性皮疹并有瘙痒，但少数病人在注射青霉素、血清蛋白等药物后数分钟内即出现头晕、心烦、全身泛发大片红色风团、瘙痒与血压降低。
3.剥脱性皮炎
常常由于对一般的药疹病人未及时停止接触三氯乙烯和适当处理，致使病情发展，皮疹融合而成为剥脱性皮炎，或病情一开始就是突然发病。皮损表现为全身皮肤鲜红肿胀，伴有渗液、结痂，继之大片叶状鳞屑脱落，渗液有臭味。黏膜可有充血、水肿、糜烂等。此类皮损如系初次发病，潜伏期一般在20天以上。可一开始就泛发全身，或在上述麻疹或猩红热样皮损的基础上发生。病程长达一个月以上，是三氯乙烯导致药疹中的严重类型，常伴有全身症状，如恶寒、发热、呕吐、恶心，有的可伴有淋巴结肿大、蛋白尿、肝大、*疸等全身症状。
4.大疱性表皮松解坏死型
是三氯乙烯导致药疹中最严重的一型，其特点是发病急，皮疹初起于面、颈、胸部，发生深红色、暗红色及略带铁灰色斑，很快融合成片，发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解，可以用手指推动，稍用力表皮即可擦掉，如烫伤样表现。黏膜也有大片坏死脱落。全身中*症状严重，伴有高热和内脏病变。如抢救不及时，可死于感染，*血症，肾衰竭，肺炎或出血。有的患者初期表现为多形红斑或固定型药疹，很快再发展为大片红斑、大疱、表皮剥脱。
5.固定型红斑
三氯乙烯导致药疹中较常见的类型。形态比较特殊，易于识别。皮疹特点是限局性圆形或椭圆形红斑，红斑鲜红色或紫红色，水肿性，炎症剧烈者中央可形成水疱。损害境界清楚，愈后留有色素斑，每次应用致敏的药物后，在同一部位重复发作，也有的同时增加新的损害，皮疹数目可单个或多个，亦有分布全身者，皮疹大小一般0.2厘米至数厘米，皮疹可发生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龟头、肛门等皮肤黏膜交界处，趾指间皮肤、手背、足背躻干等处多见。发生于皮肤黏膜交界处者约占80%，口腔黏膜亦可发疹。固定性药疹消退时间一般为1～10天，但黏膜糜烂或溃疡者常病程较长，可迁延数十日始愈。
6.多形性红斑
由三氯乙烯引起的多形红斑，其皮疹特点为圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹，似豌豆大至蚕豆大，中央常有水疱，边缘带紫色，对称性发生于四肢，常伴有发烧、关节痛、腹痛等，严重者称史蒂文斯-约翰逊综合征，可引起黏膜水疱的糜烂、疼痛。病程一般为2～4周。
7.药物超敏综合征
是药物引起的特异质反应，接触三氯乙烯也可导致该病变。特点是发热、皮疹及内脏器官损害（特别是肝）的三联症状。可发生于药物初次应用后7～28天或更长时间发生。如以后再次用该药物，可在一天内发病。初发症状是发热，高峰可达40℃。其次为口周及面部水肿、颈或全身淋巴结肿大，喉炎。皮损开始于面、躯干上部及上肢。为红斑、丘疹或麻疹样皮疹，逐步变为暗红色。融合并进行性发展为红皮病。
内脏损害在皮疹发生后1～2周内发生，也可长达一个月。肝炎是最主要的症状，血清转氨酶不同程度的升高，通常无*疸，发生*疸者常预后不良。暴发性肝坏死和肝衰竭是死亡的主要原因。另外还可能有肾脏、肺、心、中枢神经的损害。
血液系统异常表现为非典型性淋巴细胞增多，发生在最初的2周内。通常在第2～3周，血嗜酸性粒细胞增多。
8.湿疹样型
三氯乙烯未见报道。常由外用药引起，局部接触敏感，发生湿疹样皮炎后，在内服或注射同一类药物，可发生全身湿疹样皮损。病程常在一个月以上。
9.光敏皮炎型
三氯乙烯未见报道。皮疹形态如湿疹样，以露出部位较为严重，但远离暴露日光部位亦可发生。停用药物后，反应可持续数周。当再次用药后，加上光线照射皮肤，可在48小时内激起湿疹样反应。分光*性和光敏性两种。
10.苔藓样疹型
三氯乙烯可引起，皮损在临床上和病理上极似扁平苔藓，紫红色丘疹，有或无口腔侵犯。皮损广泛，侵及躯干四肢。鳞屑明显，伴有湿疹样变，愈合后留有明显色素沉着，停药后皮损逐渐消退，也有部分呈慢性，持续很长时间。
11.紫癜型
三氯乙烯未见报道。临床主要表现为针头大至豆大或更大的出血性紫斑，皮疹变平或稍隆起。这种发疹可以有血小板减少，或由血管的损伤引起。
12.血管炎型
三氯乙烯未见报道。好发于小血管，其炎症范围可以从轻度的细胞浸润到急性坏死，严重者可侵犯许多器官的血管，包括皮肤和肾。皮肤损害表现为紫癜、淤斑、结节、坏死，亦有呈结节性多动脉炎样病变。全身性的表现为发热、关节痛、水肿、蛋白尿、血尿或肾衰竭，很少发生肌炎、冠状动脉炎、肺炎和胃肠出血。
13.泛发型脓疱型
三氯乙烯未见报道。又称急性泛发型发疹性脓疱病。皮疹常开始于面部及皱褶部位，以后泛发。为针尖大到半米粒大浅表非毛囊性无菌脓疱，散在、密集，急性发病。烧灼感或痒感。停药几天后消退，呈大片脱屑。重者脓疱可融合成脓湖。可伴有发热、寒战、白细胞计数升高、嗜酸性粒细胞增多、低钙血症、肾衰竭等全身症状，偶有淤斑、紫癜、多形红斑样靶形发疹、血管炎样疹、水疱、面部水肿及黏液糜烂。
14.痤疮样疹
三氯乙烯未见报道。表现为毛囊性丘疹、脓疱，损害类似于寻常痤疮。发展缓慢，常于服药后1～2月以上发生。病程慢性，停药后可拖延数月。
图变态反应
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