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本文来源：中华传染病杂志
新型冠状病*(novelcoronavirus，-nCoV)感染导致的冠状病*病(coronavirusdisease，COVID-19)已形成全球大流行。截至年5月15日，全球确诊病例数已超过1.61亿，其中死亡人数超过万。尽管现阶段我国为疫情低流行区，但全球范围内的COVID-19流行趋势使得疫情防控形式依然极其严峻。目前，尚无针对-nCoV的有效治疗药物，疫苗接种正在被逐步推广，并有望成为世界范围内控制COVID-19疫情进展的重要举措。慢性疾病或治疗性因素均可能造成机体免疫的紊乱或受损，其中慢性肝病、结核病和风湿免疫病患者是-nCoV感染和COVID-19重症化的高危人群，故此类人群应优先考虑疫苗接种。然而，对这些人群的免疫系统应答特点仍缺乏足够的了解，现阶段也缺乏大规模高质量循证医学证据来指导这些人群新型冠状病*疫苗(以下简称新冠疫苗)接种的实施。
我国《新冠病*疫苗接种技术指南(第一版)》为免疫受损人群的疫苗接种提供了指导性意见，但缺乏对具体临床情况的具体建议。在当前疫苗接种逐渐被推广的形势下，亟需对特殊人群的疫苗接种给予临床操作建议。为此，本建议编写小组广泛征求了国内本领域专家的意见，并结合现有国内外证据及指南推荐意见，编写了部分特殊人群新冠疫苗接种的临床建议。
本建议涉及的目标人群为慢性肝病(包括肝硬化和终末期肝病)患者、结核病患者和风湿免疫病患者。关于HIV感染者的新冠疫苗接种建议参见《成人人类免疫缺陷病*感染者新型冠状病*疫苗接种专家建议》。
需要特别说明的是，由于目前暂无相关人群足够多的高质量循证医学证据，所以本建议的实施需要结合患者个体的实际情况。此外，由于针对这一特殊人群疫苗研究的具体数据仍在陆续发布中，所以今后本建议将根据新的临床证据进行相应的调整和修订。
一、慢性肝病(非肝硬化)患者
建议要点：
·慢性肝病患者属于优先接种新冠疫苗的人群。
·病情稳定、肝脏生物化学指标基本正常、无禁忌证及无暂缓接种情况的慢性肝病患者，均应接种新冠疫苗。
·未经治疗且病情不稳定者，或治疗后病情稳定但发生急性疾病或合并其他慢性疾病未得到有效控制者，暂缓接种。
·慢性肝病患者接种疫苗期间，不建议停用原有治疗药物。
·慢性肝病患者接种疫苗后仍需遵守防疫措施。
·慢性肝病患者接种前后应监测肝脏生物化学指标变化。
(一)人群特点
循证医学证据表明，慢性肝病(尤其是肝硬化)患者感染-nCoV后，重症化和并发症发生率均较高。接种新冠疫苗是慢性肝病患者避免感染、降低感染后重症化发生率的重要手段之一。
慢性肝病人群接种疫苗的应答效果与其接种时的免疫功能相关。既往研究提示，与健康者相比，慢性肝病患者接种流行性感冒、甲型肝炎、乙型肝炎等疫苗后，其疫苗诱导的抗体产生率稍低，抗体持续时间稍短。不同研究报道的慢性非乙型肝炎相关肝病患者，其接种乙型肝炎疫苗后的抗体阳转率与非肝病人群相比均较低。上述研究也同时报道，病情稳定的慢性肝病患者既往接种其他疫苗后相关不良事件并未明显增多。
荟萃分析显示，慢性肝病(其中56%～%为病*性肝炎)患者使用季节性流行性感冒疫苗诱导的抗体保护降低了住院风险(从/0降至/0)。近期Wang等的研究报道了来自中国11家医疗单位共例非酒精性脂肪肝患者接种2剂新型冠状病*灭活疫苗后的安全性和中和抗体应答情况，注射后7d内和28d内的不良反应发生率分别为24.9%(95/)和29.4%(/)；常见不良反应为注射部位疼痛(18.4%)、肌肉疼痛(5.5%)、头痛(5.2%)、疲劳(4.7%)，所有不良反应均为轻度且自限性，未出现3级及以上不良反应；中和抗体的检出率为95.5%(/)，效价中位数(下四分位数，上四分位数)为32(8，64)。然而，新冠疫苗在慢性肝病人群中诱导的抗体产生率和抗体持续时间，以及疫苗相关的不良反应等问题，仍需更多循证医学数据。
本建议中的慢性肝病人群包括但不限于慢性病*性肝炎(乙型肝炎、丙型肝炎)、遗传代谢性肝病、酒精性肝炎，非酒精性脂肪肝、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关胆管炎或自身免疫性肝炎患者等。
(二)新冠疫苗的接种建议
1．疫苗类型：
国内已有3类新冠疫苗附条件上市或紧急使用，其中包括3种灭活疫苗、1种腺病*载体疫苗和1种重组蛋白疫苗。已有超过9亿人完成了新型冠状病*灭活疫苗的接种，并有关于慢性肝病人群的初步数据报道。
腺病*载体疫苗已在我国部分地区和国外地区使用，mRNA疫苗已在国外大量应用，国内应用经验有限。尚未获得中国患者的循证医学数据。
2．适应证：
病情稳定、无接种禁忌证、不存在暂缓接种情况的慢性肝病患者，均应积极接种疫苗。
3．禁忌证：
慢性肝病并发肝衰竭者不能接种疫苗。
存在《新冠病*疫苗接种技术指南(第一版)》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。包括：①对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；②既往发生过疫苗严重过敏反应(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等)者；③患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病(如横贯性脊髓炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脱髓鞘疾病等)者；④正在发热者，或患急性疾病，或处于慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；⑤妊娠期妇女。
4．暂缓接种者：
慢性肝病患者处于肝炎急性发作期，中重度肝炎，不明原因发热、腹泻，或其他未稳定控制的疾病状态时，需暂缓接种疫苗；待肝功能恢复或急性疾病控制后再评估接种。
5．需要特别注意的情况：
①合并其他系统性疾病的慢性肝病患者，需经相应专科评估后再接种；②慢性肝病患者在疫苗接种期间需继续服用原有的治疗药物；③接种后仍需遵守防疫措施，如佩戴口罩、注意手卫生和保持社交距离等；④慢性肝病患者的密切接触者，尤其是慢性肝病急性发作期的陪护人员，应接种新冠疫苗，以保护患者。
二、肝硬化患者
建议要点：
·肝硬化患者在合适时机下应优先接种新冠疫苗，但通过免疫接种产生的即时和长期免疫保护作用可能不完全。
·肝硬化患者的疫苗接种应在专科医师的指导下进行。
·肝硬化代偿期患者病情稳定，无明显症状且肝功能正常时，如无其他禁忌证，建议首选接种新型冠状病*灭活疫苗。
·对于肝硬化失代偿期患者，建议先行原发病治疗，待恢复为代偿期后再行疫苗接种评估。
·重症肝炎/病患者如原发疾病未缓解，不建议接种新冠疫苗。
·疫苗接种期间，如患者正在行抗HBV或HCV治疗，或接受原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关胆管炎、自身免疫性肝炎相应药物治疗，不应停药。
(一)人群特点
由于免疫力低下，肝硬化患者易发生-nCoV感染，并且感染后更易重症化。因此，尽早接种新冠疫苗是一项重要的保护措施。然而，由于这些患者的免疫应答受损，所以通过免疫接种产生的即时和长期保护作用可能不完全。
根据既往非HBV相关肝硬化患者接种流行性感冒及乙型肝炎疫苗的免疫经验，肝硬化患者对新冠疫苗抗原的免疫应答和免疫记忆可能出现不同程度的下降。主要原因包括：①肝硬化状态下，患者对疫苗的免疫反应可能较弱；②合并用药可能改变疫苗的免疫应答，如自身免疫性肝炎患者服用免疫抑制剂有可能导致乙型肝炎疫苗接种的血清转化率降低或产生的表面抗体效价降低；③患者合并疾病情况如糖尿病、肥胖或慢性肾脏疾病(血液透析)或腹腔疾病，都可能造成疫苗应答率下降。免疫接种成功与否的重要因素之一是免疫接种时患者慢性疾病所处的阶段。
注射疫苗的个体风险取决于患者肝硬化的病因、肝功能是否失代偿、其他合并疾病的病情和用药情况，以及接种疫苗的类型等。
(二)新冠疫苗的接种建议
1．疫苗类型：
根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议首先接种灭活疫苗。亦可考虑重组亚单位疫苗，对mRNA和腺病*载体疫苗应谨慎评估风险和获益。
2．适应证：
肝硬化代偿期患者病情稳定，无明显症状，肝功能正常，且无其他禁忌证，可接种新冠疫苗。
3．禁忌证：
重型肝炎患者因已有肝细胞大量坏死，出现严重的消化道症状和肝功能衰竭，病情极为严重，故不能接种疫苗。
存在《新冠病*疫苗接种技术指南(第一版)》中一般疫苗的接种禁忌者也不能接种疫苗。
4．暂缓接种者：
肝硬化失代偿期患者已出现门静脉高压、肝功能衰竭和各种并发症所致的临床表现时，病情严重，建议暂缓接种疫苗，待肝功能从失代偿期恢复为代偿期时，再评估疫苗接种的风险及收益。
5．需要特别注意的情况：
①慢性肝病/肝硬化患者的疫苗接种应经过肝病科、消化科、感染科或风湿免疫科专科评估后进行，同时合并其他疾病的患者也需经相关专科评估后再进行；②疫苗接种期间，如患者正在进行抗HBV或HCV治疗，或接受原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关胆管炎或自身免疫性肝炎相关药物治疗时，不应停药；③接种后仍需遵守各项防疫措施，如佩戴口罩、注意手卫生和保持社交距离等。
三、结核病患者
建议要点：
·结核病患者有必要在合适时机下采取疫苗接种主动预防COVID-19。
·结核病患者的疫苗接种应经过结核/感染科专科评估后进行，同时合并其他疾病的患者需经相关专科评估后进行。
·活动性结核病尚未治疗以及抗结核治疗强化期的患者，建议抗结核治疗进入巩固期病情平稳后再接种。
·既往结核病规范治疗结束，以及已进入抗结核治疗巩固期病情平稳的结核病患者，如无其他禁忌证，均建议接种。
·疫苗接种后应维持原抗结核治疗方案及定期评估。
(一)人群特点
结核病和COVID-19均为主要累及肺部的感染性疾病，高龄、糖尿病、免疫缺陷背景等为两者共同的预后不良危险因素。因此，结核病患者合并-nCoV感染有更高的重症化风险，有必要对结核病患者采取疫苗接种等主动防护策略。
结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)对人体免疫系统产生的影响较为复杂。其感染是一个慢性免疫病理过程。感染MTB后可出现3种结局：MTB被清除；MTB呈明显的复制并出现临床症状，临床称为活动性结核；MTB被控制但未被清除呈休眠状态，机体不表现出临床症状，即MTB潜伏感染。未控制的结核病活动期为新冠疫苗接种的禁忌。同时，结核病患者可能合并HIV感染、风湿免疫病、应用免疫抑制药物等背景，故疫苗接种的类型和接种时机需要谨慎评估。WHO推荐，结核病患者应对COVID-19采取积极的预防措施并继续进行抗结核治疗。目前，尚无关于结核病患者新冠疫苗接种的系统性评价证据，但全球及国内已进行的较大规模新冠疫苗接种中尚未见针对结核病患者接种疫苗后不良反应的数据报道。
(二)新冠疫苗的接种建议
1．疫苗类型：
根据既往同类型疫苗的安全性特点，目前结核病患者在国内接种灭活疫苗的数据最为充分，可以优先考虑接种。国外接种mRNA疫苗的安全性数据也较为充分，重组亚单位疫苗、腺病*载体疫苗等疫苗的安全性与有效性数据也在逐步累积中，在条件成熟时可考虑接种。
2．适应证：
①既往患有结核病但规范治疗已结束、已进入抗结核治疗巩固期且病情平稳的结核病患者，如无其他禁忌证，均建议接种；②为减少结核病患者的感染概率，诊治和护理结核病患者的医疗卫生人员、家庭成员和其他密切接触者如无禁忌，都应接种新冠疫苗。
3．禁忌证：
存在《新冠病*疫苗接种技术指南(第一版)》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。
4．暂缓接种者：
①结核病尚未治疗或抗结核治疗强化期的患者，建议抗结核治疗进入巩固期病情平稳时接种；②合并其他未控制的慢性疾病(如HIV感染、风湿免疫病、恶性肿瘤等)，建议在相关专科治疗评估病情平稳时或经相应专科评价后再行接种。
5．需要特别注意的情况：
①对于结核病患者的疫苗接种，建议经过结核/感染科专科评估后再进行，同时合并其他疾病的患者也需经相关专科评估后进行；②接种疫苗后仍需采取包括佩戴口罩、注意手卫生和保持社交距离等个人防护措施；③疫苗接种后应继续原抗结核治疗方案并定期评估。
四、风湿免疫病患者
建议要点：
·成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种决策应全面考虑个人和社会因素，并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同执行。
·成人风湿免疫病患者病情稳定期如无其他禁忌证，建议接种新冠疫苗。
·免疫抑制剂的应用可能会降低疫苗的有效性。
·绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用，无需改变免疫治疗和疫苗接种时间。如患者正在使用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗，则需进行免疫治疗和疫苗接种时间的相应调整。
(一)人群特点
由于免疫功能紊乱，与非风湿免疫病人群相比，风湿免疫病患者的-nCoV感染风险更高，预后更差。基于此，与相同年龄和性别的普通人群相比，应优先考虑对成人风湿免疫病患者进行疫苗接种。
以下建议是针对符合中国《新冠病*疫苗接种技术指南(第一版)》要求的条件，且年龄18岁的风湿免疫病患者。其中风湿免疫病是指各种自身免疫病、炎症性风湿性疾病和自身炎症性疾病，包括但不限于类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、系统性血管炎、IgG4相关性疾病、复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、成人斯蒂尔病、家族性地中海热等。
(二)新冠疫苗的接种建议
根据目前的新冠疫苗数据及接种技术指南，结合风湿免疫病患者既往接种其他种类疫苗的循证医学证据，以及美国风湿病协会(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)年3月发表的风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种临床指南摘要，欧洲风湿病协会联盟(TheEuropeanLeagueAgainstRheumatism，EULAR)年2月发表的针对风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种的问题及答复，编写以下建议。
1．疫苗类型：
成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗，如重组亚单位疫苗、腺病*载体疫苗、mRNA疫苗等。
2．适应证：
处于病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠疫苗。疾病活动期是否接种疫苗需要根据病情权衡利弊。但与非风湿免疫病人群相比，接受全身免疫抑制治疗的风湿免疫病患者对新冠疫苗的预期有效性可能会下降。
3．禁忌证：
存在《新冠病*疫苗接种技术指南(第一版)》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。
4．免疫抑制治疗调整和疫苗接种时间：
绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用，无需改变免疫抑制治疗和疫苗接种时间，但采用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗时，疫苗接种时间建议做相应调整(表1)。
表1成人风湿免疫病患者免疫治疗调整和新型冠状病*疫苗接种时间
5．需要特别注意的情况：
①风湿免疫科医师应参与评估成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种的适应证。个体化疫苗接种计划应由风湿免疫科医师向患者解释，并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同决策执行。②接种新冠疫苗后，理论上可能存在风湿免疫病病情复发或进展的风险。但是成人风湿免疫病患者进行新冠疫苗接种的益处超过原发病复燃的潜在风险。风湿免疫病患者接种新冠疫苗后应密切观察基础病病情，监测疾病活动度。③年3月以来，欧洲地区报道阿斯利康新冠疫苗(腺病*载体疫苗)接种后出现了静脉血栓形成的并发症，尤其是少见部位的血栓(如颅内静脉窦血栓)，被称为疫苗诱导的促血栓形成免疫性血小板减少症(vaccine-inducedprothromboticimmunethrombocytopenia，VIPIT)。VIPIT被认为与疫苗接种后免疫反应导致的血小板抗体生成相关。尽管对于有血栓病史和(或)已知易栓症(如抗磷脂综合征)的患者，目前虽无证据表明接种阿斯利康新冠疫苗后颅内静脉或其他少见部位的血栓并发症风险增加，但仍建议这类患者避免接种腺病*载体疫苗。④在接种新冠疫苗后，风湿免疫病患者仍应继续遵循其他公共卫生指南，保持社交距离，做好个人防护。⑤风湿免疫病患者家庭成员及其他密切接触者，如符合接种条件且无禁忌证，应接种新冠疫苗，可能有助于保护患者。⑥如风湿免疫病患者既往感染-nCoV已痊愈，或与其他疫苗同时接种时，可参考中国《新冠病*疫苗接种技术指南(第一版)》。
来源：中华传染病杂志、驻马店疾控（免责声明：我们尊重原创，主要目的在于分享信息。图片、文章版权属于原作者，转载仅供大家学习和交流，本