1肝癌外科治疗的阶段性进步
我国肝癌切除手术起步较晚，初诊晚期病例多、血流控制手段有限、解剖关系认识较浅等原因，制约了肝癌外科手术在我国的发展，医院*志强教授［1］、华中科技大学裘法祖教授［2］、医院吴孟超教授［3］、中医院区庆嘉教授［4］等一批中国肝胆外科的先行者，在肝脏系统解剖、肝脏血流控制及肝脏流出道等方面进行了重要的研究与探索，切实提高了手术可行性和安全性，为我国肝胆外科发展奠定了坚实的基础。在此基础上，伴随着影像技术和手术器械的进步,国际交流的广泛开展，我国肝胆外科专家对肝脏解剖认识不断加深，手术技巧日趋成熟，手术效果逐渐比肩国际一流水平［5］。
肝癌手术治疗方法尚无统一标准，随着肝癌外科实践与基础研究的进步，目前也积累了更多的肝癌外科治疗方法。通过肿瘤临床分期［6］、肝功能储备测量［7］和术后残肝体积测量［8］等评估方法，进一步提高了手术方案的合理性和手术安全性。除此之外，肝脏特异性对比剂［9］的使用也提高了早期肝癌的检出率，对早期肝癌的荷瘤肝段进行的解剖性切除，改善了肝癌患者远期疗效。针对一些不可切除晚期肝癌，术前使用肝动脉灌注化疗［10］、经肝动脉化疗栓塞［11］、放疗联合抗血管生成药及免疫治疗药物等非手术方法，使晚期肝癌转化成功，是提高肝癌可切除率的潜在方法。针对术后局部复发的肝癌患者，再次手术切除仍是有效治疗方法，与首次手术相比，再次手术的5年生存率仍可达到15%~50%［12］。肝移植是肝癌外科治疗的重要手段，符合米兰标准的肝癌患者移植后5年生存率可达75%，是早期肝癌合并明显肝硬化患者的理想治疗方式，但供肝的不足、费用高昂等原因，限制了国内肝移植的广泛开展［13］。经过以上对肝癌治疗经验的积累和探索，我国肝癌的外科治疗已形成较为完善的治疗体系，同时也在理念与技术细节上不断进行着变革和更新。
经过早期的实践探索，我国肝脏外科逐渐建立了富有中国特色的肝癌外科治疗模式。年陈孝平院士［14］团队根据临床研究和影像学测定首次提出：相同解剖范围内的肝切除，体积越大的肿瘤，切除的正常肝组织越少。这从理论上突破了当时国际上普遍存在的大肝癌手术切肝量大，易发生肝衰竭的认识误区，认识到肝切除手术成功与肝切除体积而非与肿瘤大小密切相关，推动国内外大肝癌外科治疗的发展。另外，我国年肝移植数量如今位居于世界第二位，结合我国实际，浙江大学郑树森院士团队［15］提出了肝癌肝移植受者选择标准——“杭州标准”，突破了原有标准对肿瘤大小等形态学指标的严格限制，安全有效地拓展了“米兰标准”［16］。除此之外，精准外科是21世纪外科新理念，董家鸿教授［17］率先在国际上提出肝脏精准外科治疗是立足于手术安全性、治疗有效性、干预微创性和合理效费比四个维度交集上的创新理念，强调对病灶切除的同时对脏器实施保护，使肝癌患者的获益最大化。这些研究和实践受到国际同行的认可，推动了国际肝癌外科的发展的同时，也推进我国肝癌外科治疗步入国际领先行列。
2肝癌外科治疗理念的变迁
肝癌外科治疗理念的变迁和手术技巧、手术器械的进步密切关联。随着对肝脏解剖结构的深入理解，肝脏可切除区域从边缘小肝癌区域向肝门部及尾状叶［18］、横向联合肝段拓展，精确的肝段、亚肝段切除术逐渐成为保留更多肝实质的合理术式。手术适应证也伴随这些技术的进步而改写。
解剖性肝切除与非规则肝切除是肝外科