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肝癌简介（三）
六.肝癌的微创治疗
1.肝癌的微创治疗有哪些？
肝癌的微创治疗是指采用相对于手术而言创伤更小的治疗肝癌的外科方法。近年来,具有微创特点的肿瘤局部消融技术不断应用于肝癌治疗,不仅适用于早中期的肝癌及深部肿瘤,对于晚期肝癌也有较好的效果。其基本原理是使用物理(如射频消融、微波固化、激光、冷冻)或化学(如瘤内药物注射)方法破坏肿瘤组织,使肝癌细胞坏死,从而达到治疗目的。
2.什么是射频消融治疗肝癌？
射频是一种特定频率的电磁波,由射频发生器产生。年,意大利医生罗西首次将射频应用于治疗肝脏肿瘤。射频消融治疗肝癌的原理是通过射频在电极针周围产生离子震荡导致发热,局部温度可达90~℃,而导致肿瘤组织发生凝固性坏死。在超声引导下经皮消融的方法,具有微创安全、操作简便、易于反复施行、成本费用相对低廉的显著优点,对于有肝硬化背景和高度复发倾向的肝癌患者来说,临床依从性较高,在我国已得到广泛的应用。
,射频是外科手术以外的最好选择。对单发肿瘤直径不超过3厘米的小肝癌多可获得根治性消融,其长期预后与手术效果相当。
以下患者均适合做射频消融治疗:
（1）单发肿瘤直径不超过3厘米或多发结节少于3个且最大直径不超过3厘米,无血管、胆管侵犯或远处转移现象,肝功能Child-pughA级或B级的早期肝癌患者。
（2）无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌患者。
（3）不愿意接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌患者。
（4）手术切除后复发、中晚期癌等各种原因而不能手术切除的肝癌患者。
（5）肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移的肝癌患者。
射频消融和手术切除治疗小肝癌各有优点和缺点,应该根据病情合理地选择射频消融和手术切除,发挥各自优势,才是正确的选择对于周围型的小肝癌,即在肝脏边缘的肝癌,手术切除方法简单且切除彻底,而该部位的小肝癌,如用射频消融的方法治疗,容易有出血的并发症
有研究报道经射频消融治疗的肝癌患者死亡率为0.3%,总的并发症率为76%。
主要并发症有:
（1）胃肠道穿孔:发生率约0.3
（2）腹腔出血:发生率约0.5
（3）肝脓肿:发生率约03%。
（4）肝功能衰竭:发生率小于0.1%。
（5）针道肿瘤种植:发生率约0.5%。
3.射频消融和微波消融治疗技术治疗肝癌哪个效果更好？
微波消融治疗肝癌的原理是肿瘤组织被微波辐射后,吸收微波产生高速振荡,进而转化为热能,使肿瘤组织凝固坏死,且凝固的肿瘤组织温度可达60℃,能持久地杀灭肿瘤细胞。
射频消融和微波消融治疗两种方法在肝癌完全消融率、治疗后肿瘤局部复发率、治疗并发症以及无瘤生存率方面均无统计学差异,因此目前尚不能断言射频消融和微波消融治疗技术治疗肝癌的远期疗效孰优孰劣。
4.氩氦刀、海扶刀、射波刀、伽马刀、光子刀治疗哪种好？
氩氦刀冷冻治疗法的基本原理是:氩氦刀为热绝缘中空超导刀,用常温高压氩气制冷,用常温高压氦气复温,高压氩气和氦气依次通过刀头,形成快速冷冻后迅速回暖的过程(从-℃回升到-20℃)且可在一次操作中多次循环,骤冷骤热的过程使冰球爆裂,达到比单纯冷冻更好的效果。
海扶刀治疗又称高强度聚焦超声肿瘤治疗系统。其治疗原理利用超声波具有的组织穿透性和可聚性等物理特征,将体外低能量超声波聚焦在体内病灶处,通过焦点处高强度超声波产生的高温效应,使靶区内组织完全毁损,不损伤靶区外组织,实现无创治疗实体肿瘤。
不同的微创治疗方法均有其适应证和并发症,在临床严格把握适应证的前提下,微创治疗均可达到满意的疗效。因此,不能简单断言上述微创治疗技术孰优孰劣。
射波刀、伽马刀、光子刀都属于立体定向放射治疗范畴即是利用射线束来进行肿瘤治疗的一种方式,区别在于应用的媒质—射线的性质不同罢了。上述方法均可用于治疗肝癌,其治疗的效果和生物性质大同小异。
5.治疗肝癌的常见化疗药有哪些，以及常见不良反应
早在20世纪50年代系统性化疗就用于治疗原发性肝癌。多数传统的化疗药物,包括阿霉素、5-氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等,都曾经试用来治疗肝癌,但单药有效率都比较低(般10%),可重复性差,*副反应明显,且没有改善生存时间,因此多年来停滞不前,迄今尚无标准的化疗药物或方案。
近年来,新一代的细胞*性药物(如奥沙利铂、卡培他滨、吉西他滨及伊立替康等)相继问世,使得胃肠癌的化疗有了长足的进步,预后显著改善,也推动了对于肝癌系统性化疗的研究。目前认为,对于没有禁忌证的晚期肝癌患者,系统化疗优于一般性支持治疗,仍不失为一种可以选择的治疗方法
常见的化疗药物有:5-氟尿嘧啶、顺铂、奥沙利铂、卡培他滨、吉西他滨及伊立替康等。化疗最常见的不良反应是胃肠道反应,患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等,也可以有口腔黏膜或消化道黏膜溃疡导致的便血等。骨髓抑制也是常见的不良反应,其中以白细胞减少最常见,其次是血小板减少。如果没有明显的消化道出血,贫血一般不会立即出现。标准剂量下的化疗可以出现肝脏功能和肾脏功能的损害。一般来说化疗药物可以对卵巢和辜丸的功能有一定程度的影响,从而影响生殖功能。患者也可以出现脱发等情况。化疗药物种类很多,不同化疗药物对身体各脏器的*性作用是有差别的。
6.中药和放疗对肝癌治疗的效果
在机体多种恶性肿瘤中,肝癌是我国传统医药治疗中最常见到效果的肿瘤之一。中医以整体观念根据患者的全身特点辨证论治,适用于各型各期肝癌。中医中药治疗应注意整体的扶正和祛邪兼顾,根据肝癌患者的不同情况,采用不同的治疗原则和方法。一般来说,中医药治疗肝癌的优势在于有利于稳定病情,*副作用轻微,症状改善较明显,可使病情发展减缓,患者易于接受且费用比较低廉。目前认为中医药可以作为肝癌的辅助治疗,有助于减少放、化疗的*性,改善癌症相关症状,提高生存质量,并且有可能延长生存。
7.什么是粒子植入疗法？
粒子植入全称为放射性粒子植入治疗技术,是一种将放射源植入肿瘤内部,让其持续释放出射线以摧毁肿瘤的治疗手段,是近年来新兴的恶性肿瘤治疗手段,具有疗效确切、创伤小、并发症少的特点,特别适用于实体肿瘤的保守治疗,目前已经广泛应用于临床。粒子植入治疗技术涉及放射源,其核心是放射粒子。每个放射粒子就像一个小太阳,其中心附近的射线最强,准确植入可最大限度降低对正常组织的损伤。
有研究报道粒子植入对肝癌及其转移瘤的治疗有效率为71.1%,局部控制率为81.5%,疼痛缓解率为72.7%,效果令人满意。对于传统肝癌治疗方法难以控制的晚期肝癌肝外转移灶及肝内播散灶,粒子局部植入也有很好的疗效,同时无放射性肺炎、肝功能损害、骨髓抑制等常见的放化疗并发症。对顽固的门脉癌栓也有一定的疗效,同时还有很好的止痛效果,可明显改善患者的生活质量。
8.什么是生物治疗？
生物治疗是一个广泛的概念,涉及一切应用生物大分子进行治疗的方法,种类十分繁多。从操作模式上可分为非细胞治疗和细胞治疗。生物治疗是继手术、放疗和化疗后发展起来的第四类癌症治疗方法,系利用和激发机体的免疫反应来对抗、抑制和杀灭癌细胞。
七.肝癌的手术切除
1.肝癌做了外科手术后会长得更快吗？
外科手术是治疗癌症之首选方法。
外科手术治疗主要为局部癌灶的治疗性切除,多应用于早、中期肝癌患者,对某些早期实体癌是首选的治疗方法。尤其是肝癌,如发现得早,采取手术切除可得到较彻底的治疗。即使手术不可能完全彻底地清除癌体或癌细胞,但由于手术后病理诊断和浸润范围更加明确,而且手术又消除了可见的绝大多数癌细胞,使残余的少量癌组织和细胞也可被其他方法所消灭,因此选用外科手术是当前最有效和最普遍的一种癌症治疗手段。癌细胞扩散是癌症病程的必然阶段,并不会因为手术而诱发或增加。另外,大量的研究已证实,无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移,从而改善忠者的预后,延长患者的无瘤生存期无瘤操作技术是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。因此外科手术不会激肝癌的增长及扩散。
2.手术切除能否治疗肝癌，有什么适应症和禁忌症
一般来说,肝癌的早期治疗应以手术切除为首选方法。其预后主要取决于是否及时采取了恰当的治疗手段。
一般来说,早期癌肿较小,未发生扩散转移,手术可以根治性切除瘤灶,术后可采取一定的治疗手段以防止复发。对于中晚期的肝癌患者主要采用非手术治疗的办法,以介入治疗为首选。这种方案主要适合于不能切除的非转移性肝细胞癌患者,不适宜肝功能失代偿者,否则会出现严重的并发症
(1)适应证:
①患者全身情况良好,无*疸、腹水和下肢浮肿或远处多发性转移者;
②肝功能正常或处于代偿期;
③不伴有严重心、肺、肾功能障碍;
③各种影像学检査显示肿瘤局限于肝的一叶或半肝,有切除可能者;
③根治性切除术后复发性肝癌,癌肿较小或局限,其他各项亦符合上述条件者
(2)禁忌证:*疸、腹水、远处多发转移为手术禁忌证。但对于肝门区肝癌压迫胆道引起梗阻性*疸的患者,亦可考虑有选择性的剖腹探査,进行肿瘤切除或肝动脉插管化疗和肝动脉结扎,使瘤体缩小,有助于缓解胆道梗阻,延长生存期。对于同时伴有肝外孤立的转移性肝癌,亦可有选择性地进行肝内原发癌和肝外
3.什么是肝癌根治性切除，姑息性切除？
根治性切除,即将肿瘤连同区域的组织及淋巴结整块切除,也就是将所见到的肿瘤以及肿瘤附近可能受到肿瘤侵犯的部位次切除,这种手术可能使病人获得根治。
根治性肝切除的局部病变,必须满足下列条件:
1.单发肝癌,切除后剩余肝脏体积达到标准肝体积的40%以上;
2.多发性肿瘤,结节少于4个。对于多发性肝癌,相关研究均显示,在满足手术条件下,肿瘤数目少于4个的多发性肝癌患者可从手术显著获益;若肿瘤数目多于3个,即使已手术切除,其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。
由于根治切除仍有相当高的复发率,故术后宜定期复查AFP及超声以监察病情复发情况。
与“根治性”手术相对应的是“姑息性”手术,它是以切除局部的全部或部分病灶、减轻症状、减少痛苦为目的的手术。能够使患者减轻症状、提高生活质量,延长生存期。对较晚期的癌症,病变广泛或已有远处转移不能经手术根治,但又必须靠手术来缓解癌症所致的梗阻、出血、感染、压迫等症状时,只要患者身体状况能耐受手术,都可施行姑息性手术,姑息手术不但可以缓解症状、减轻患者精神上和肉体上的痛苦,还可以提高晚期患者的生存质量,意义重大。但原发性肝癌姑息性切除术后往往肿瘤会生长更加迅速,因此肝癌并不推荐姑息性切除。
4.手术切除的安全性
手术切除适用于能最大限度地切除瘤灶并尽可能地保留正常肝组织,具有较好肝功能的早、中期肝癌患者。对于一些中晚期的肝癌患者,手术切除已无法达到根治性切除的目的,手术带来的创伤与术后的生存获益达不到平衡,非手术治疗成为首选治疗方法,如不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者;可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者,介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。除此之外,靶向药物在肝癌领域的应用已展现出显著的优势,已成为晚期肝癌患者的重要治疗方法。
外科手术是治疗肝癌的主要手段,30%-40%的肝癌患者可以进行根治性手术切除或肝移植。近年来肝癌外科的发展已不再单纯重视外科技巧方面的改进,肝储备功能、肿瘤可切除性的精确评估、肿瘤生物学对外科治疗的影响、肿瘤复发和转移的干预等方面已成为外科领域的硏究热点。肝切除术术前肿瘤情况及肝储备功能的评估非常重要,必须经影像学检查来评估患者的情况。伴随着手术技术的发展,肝癌切除手术中的安全性及可靠性已大大提高。其关键技术包括4个方面:精确评估规划技术、精准肝门解剖技术、精细肝实质离断技术与精良术后管理技术。有研究结果显示:术中出血量(毫升)和术中输血是影响患者术后并发症发生率及病死率的独立危险因素,因此,术中控制出血量非常重要。目前的临床研究显示,精准肝切除具备术前评估准、术中出血少、术后恢复快、整体并发症少等优点。因此在大的肝胆中心,肝切除的围手术期死亡率已低于3%,甚至有的中心有超过千例零死亡率的报道。
5.肝癌手术切除后的复发率
人的肝脏重量约占人体质量的1/50~1/36。正常人切下60%-65%的肝脏都可以耐受,术后肝脏会发生代偿性肥大,最终会恢复到和原来的肝脏一般大小。只要没有发生术后肝功能不全的情况,患者也无须特别注意,正常饮食和休息即可。人体肝脏的再生能力强,一般来说,经过三个月左右的循序渐进、逐步调理、适应,肝脏的消化功能会恢复到术前70%~80%水平。
随着医疗技术发展,现在肝切除已进入“精准”阶段,不再像以前那样一切了之。精准肝切除是一种全新的外科理念和技术体系,它的目标是:最小的创伤侵袭、最大的肝脏保护、最佳的康复效果。过去医生做肝切除时常处于矛盾和纠结状态,切多了怕术后肝功能衰竭,切少了又怕肿瘤切不干净导致术后复发。现在提倡精准肝切除的理念后,医生可以很好地在根治病灶和保护肝脏、减少机体创伤之间找到平衡。伴随着精确肝切除的发展,肝癌术后的生存率已显著提高。
6.肝癌术后的预防复发和辅助治疗
临床上多项研究证实:乙肝病*感染、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤包膜、血管侵犯、肿瘤分化程度均与肝癌术后复发相关,可能是引起肝癌复发的危险因素。
肝癌的复发率很高,因此要定期复査。对于肝癌的复发,可以早发现,早治疗,才能巩固治疗疗效,提高患者的生存获益。
医院复诊,术后前三个月应每月一次上腹B超及血生化、肿瘤标志物的检查。以后最好每3个月一次复查,若发现甲胎蛋白(AFP)持续升高、肝功能异常,或B超诊断异常,应进一步行上腹增强CT或MRI以明确原因,必要时穿刺活检,做到复发早发现,早治疗。
手术技术的提高和各种新的治疗方法的建立,对复发性肝癌的治疗再手术切除外,又先后出现了经皮穿刺肿瘤内无水酒精注射(PEI)、经皮肝动脉插管化疗栓塞(TACE)、微波固化、射频治疗、氩氦刀冷热治疗、适形放疗、X射线立体定向放疗等治疗方法。然而并不是每例复发性肝癌都适合再切除治疗。
7.肝癌术前后的抗病*治疗
抗病*治疗用哪些药物?世界范围内,半数以上的肝癌与乙型肝炎病*(HBV)感染有关,在HBV感染高流行的亚洲,这一比例高达-%术前进行抗病*治疗,可使患者的病*复制降至低水平,大大缩短患者手术等待时间,也降低患者术中及术后由于手术刺激及剩余肝脏不能代偿所致的急性肝衰竭风险。目前治疗慢性乙型肝炎的药物包括干扰素(标准或聚乙二醇干扰素)、核苷(酸)类似物(阿德福韦酯、替比夫定和富马酸替诺福韦等)。较常用的是拉米夫定及恩替卡韦。一般术前进行周抗病*治疗后复查肝功能及病*复制情况,依据肝功能检査结果决定手术时间。
乙肝病*相关性肝癌(HBV-HCC)患者根治性切除术后复发率较高,其中,乙肝复制水平是肝癌术后复发和再发的决定性因素之一。肝癌手术,包括创伤、术中肝门阻断、药物等均可能引起乙肝病*的复制活跃,炎症反应加重,肝脏微环境发生变化,在此基础上有可能引起循环中的肿瘤细胞在肝内定植并成瘤,或引起肝癌的微转移灶加速生长,进而加速肝癌患者的肿瘤复发影响患者的预后。目前已有多项临床研究证实,术后抗病*治疗可显著改善乙肝相关肝癌患者根治性治疗后的生存率,并降低肿瘤复发风险。因此,对于乙肝相关性肝癌患者,术后需要长期进行抗病*治疗从而才能提高根治性切除术后的生存获益。
8.肝细胞型肝癌和胆管细胞型肝癌的治疗方法
肝脏主要有两大类细胞,就是肝细胞和肝内的胆管细胞,原发性肝癌就是从这两种细胞演变而来。由肝细胞演变来的叫肝细胞型肝癌,由肝内胆管细胞演变来的叫胆管细胞型肝癌。《柳叶刀》杂志曾指出,胆管细胞型肝癌是一种少见的恶性肿瘤,占总体胆管来源恶性肿瘤不到10%。发生早期临床症状不明显,故确诊时往往已处于晚期,预后差。其临床病程短、进展快,手术切除率低,预后不良。本病首选治疗为根治性切除,但因早期诊断较困难,且肿瘤具有向肝外扩散的倾向,手术切除率较低。肝内胆管癌对化、放疗均不敏感。传统手术无法切除和无法耐受手术的肝内胆管癌,可以考虑肝移植手术、介入治疗、肝动脉栓塞、无水酒精注射、放疗、化疗等。近年来,Ⅱ期临床试验已证实,术后辅助化疗可以改善胆管细胞型肝癌的生存预后,因此,不同于肝细胞型肝癌对化疗的极不敏感,胆管细胞型肝癌术后辅助全身化疗已成为常规。
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