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#7.28世界肝炎日特辑#
本期特邀李荣宽教授
为大家讲解
人工肝、TIPS手术等相关问题
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●如何选择人工肝治疗的时机？
●肝内胆管结石会引发肝硬化或肝癌吗？
●什么是TIPS手术？适合哪些患者？有风险吗？
如何选择人工肝治疗的时机？
对于人工肝的治疗时机，在临床上目前尚无统一的标准。人工肝在临床中最主要的适应证是肝衰竭，尤其是急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭。
对于这类疾病，最主要的指征有两点：1）凝血酶原活动度需要小于40%；2）胆红素的变化，在*疸的动态上升的过程中，胆红素每天升高至正常上限的一倍，也就是17.1，或者胆红素升高超过正常值的10倍，这种情况下，是人工肝治疗的绝对适应证。
近些年有一些临床研究提示，在人工肝适应证或者是时机的选择时，如果能够把时机提前一些，也就是在肝衰竭的前期实施人工肝，对患者的预后会有一定程度的改善。
所谓的前期，除了凝血酶原活动度改变之外，胆红素升高5~10倍，或者同时伴有胆红素每天升高一倍以上，这种情况下积极选择人工肝治疗，对患者的预后，即生存率，有一定的帮助。
在临床上，除了这些肝衰竭的诊断标准，患者也要注意疾病变化。
很多急性肝损伤患者，肝功能损伤急剧加重，患者在短时间内会迅速出现严重的腹水，或者严重的肝性脑病，乃至严重的*疸，在这种情况下，需要尽早求助医生。因为在这种病情急剧进展时，人工肝早期的介入，对于清除肝*性产物（肝脏解*功能下降，导致肝*性产物在体内潴留），乃至肝脏负担的减轻都有很大帮助。
所以对于人工肝治疗的时机，要因人而异，在临床上主治医生会结合病情，详细把握。
肝内胆管结石会引发
肝硬化或肝癌吗？
胆石症在临床上发生率很高，主要包括胆囊结石和胆管结石。
如果胆囊结石长时间得不到解决，胆石对胆囊壁产生刺激，可能会诱发胆囊癌。
在临床中，大部分的肝内胆管结石都是小的结石，它对于胆汁排泌的影响范围通常很小，而肝脏代偿能力又很强，所以小的肝内胆管结石在临床上对于肝脏功能的损伤其实影响不大，因此小的肝内胆管结石不会引起肝细胞癌或胆管细胞癌。
但是如果是大的肝外胆管结石，会导致肝脏胆汁排泌障碍，导致胆汁淤积，时间长了会引起肝硬化，进而有可能因*性产物刺激/肝脏修复过程中发生的基因突变，可能会诱发胆管癌，乃至原发性肝癌。
什么是TIPS手术？
适合哪些患者？有风险吗？
TIPS手术中文名称为经颈静脉肝内门体分流术。这项技术主要是经颈静脉穿刺之后，把穿刺针放到肝静脉内，然后经过肝实质进行穿刺，穿刺的终点是门静脉。
正常情况下，肝静脉和门静脉之间没有直接的联系，如果发生了门脉高压，门脉的血流回流受到障碍，会引起侧支循环的建立与开放，乃至大量的腹水。经过肝静脉向门静脉穿刺之后，在肝静脉和门静脉之间置入支架，此时门静脉的血流就可以经过支架，直接进入到了体循环，这样会大大降低门脉的压力。
TIPS手术在临床上主要的适应证是肝硬化或非肝硬化因素引起的门脉高压，导致的严重上消化道出血、顽固性腹水和胸水。
TIPS手术也存在一定的风险。
1）由于它要经过体循环向门静脉进行穿刺，经过肝静脉向门静脉进行穿刺时是盲穿，在肝实质内打通一条人工的通道，置入支架，所以在穿刺过程中有可能发生因为穿刺造成的风险，比如出血或肝破裂。
2）它最大的问题是置入支架后，门脉的血液经过支架进入体循环，不会经过肝脏的解*，所以包括氨类在内的一些肝*性物质，会直接进入到体循环，增加肝性脑病的发生风险，这是目前TIPS手术无法克服的问题。
3）由于目前所用支架为金属支架，存在网眼，肝脏的肝窦组织细胞会经过网眼，经过一段时间之后就会生长到支架内部，导致支架堵塞。还会因血流缓慢之后，血栓形成导致的支架堵塞。现在应用的覆膜支架，可以极大的降低TIPS支架的闭塞风险。
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