摘要
目前，关于阑尾肿瘤可供参考的证据非常有限，临床医生对其诊断与治疗尚未形成统一的共识。在此背景下，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织多学科专家针对阑尾肿瘤的临床特点、诊断、治疗和随访监测等方面的问题和争议，综合国内外相关研究及临床实践编撰而成，最终形成阑尾肿瘤多学科综合治疗专家共识（版），旨在为临床医师处理阑尾肿瘤提供更为详细的多学科治疗策略。
尽管阑尾肿瘤相对于其他消化道肿瘤更少见，但其发生率有增高的趋势[1,2]。阑尾肿瘤缺乏特异性临床表现，极易发生漏诊和误诊，因此，临床医生应该对阑尾肿瘤引起重视。目前，对于阑尾肿瘤患者的治疗尚未形成统一的共识。在此背景下，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会针对阑尾肿瘤的临床特点、诊断、治疗和随访监测等方面存在的问题和争议，组织专家编写本共识，旨在更好地指导临床医生进行临床实践。
一、阑尾肿瘤的组织学分类
广义上，阑尾肿瘤可以分为上皮来源肿瘤（例如腺瘤或腺癌）和非上皮来源的肿瘤（例如神经内分泌肿瘤或淋巴瘤）。上皮源性阑尾肿瘤根据是否产生黏液而进一步分类，两类在生物学行为和肿瘤预后上均有明显不同。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）将大部分非侵袭性的上皮源性肿瘤命名为低级别阑尾黏液肿瘤（low-gradeappendicealmucinousneoplasms，LAMNs），其本质是一类组织学上分化良好的腺瘤，但是却可以以恶性肿瘤的生长方式在阑尾外增殖，造成阑尾外黏液聚集。这些黏液可以以细胞结构形式存在或非细胞结构形式存在。这些阑尾肿瘤具有潜在恶性的生物学行为，例如会造成阑尾穿孔、阑尾壁的纤维化、阑尾壁黏液形成以及阑尾周围软组织内非细胞结构黏液聚集。高级别阑尾黏液肿瘤（high-gradeappendicealmucinousneoplasms，HAMNs）相比较LAMNs表现为具有更强侵袭性的细胞异型。
阑尾腺癌可以分为黏液性和非黏液性两类，其中黏液性腺癌具有高级别细胞异型，大于50%的病灶存在细胞外黏液[3]。阑尾腺癌通常表达p53、CD44和CDX2。分化差的阑尾腺癌中印戒细胞的比例高，并且淋巴结转移率高。杯状细胞腺癌（gobletcelladenocarcinoma，GCA）是一种兼有神经内分泌肿瘤及腺癌的混合型肿瘤，其常具有与传统神经内分泌肿瘤相似的特点，但侵袭性更强，建议按照经典的阑尾腺癌来处理。
阑尾肿瘤会导致阑尾穿孔和腹腔播散，当腹腔播散灶产生大量黏液时则被定义为腹膜假性黏液瘤（pseudomyxomaperitonei，PMP）。由于PMP在治疗后容易复发且术后10年总生存期约为63%，因此专家组建议将PMP定义为一种恶性疾病[4,5]。PMP黏液中细胞数目与患者的预后密切相关，因此专家组建议可以将其分为无细胞型、腹膜低级别黏液癌（low-grademucinouscarcinomaperitonei，DPAM）、腹膜高级别黏液癌（high-grademucinouscarcinomaperitonei，PMCA）、存在印戒细胞的腹膜高级别黏液癌（high-grademucinouscarcinomaperitoneiwithsignetringscells，PMCA-S）。
阑尾非上皮源性肿瘤中最常见的是阑尾神经内分泌肿瘤（neuroendocrinetumors，NETs）。其在组织学上与消化道其他部位的NETs相似，经常是无症状的，通常在阑尾切除术后偶然发现。其他少见的阑尾非上皮源性肿瘤还包括胃肠道间质瘤和淋巴瘤等。
二、阑尾肿瘤的临床特点
专家组一致认为阑尾肿瘤患者症状不明显，在手术前很难被诊断，大部分病例均是在术中或术后标本进行病理检查时偶然发现。进展期疾病可以出现疲乏、体重增加、慢性腹痛和饱腹感，也可以导致阑尾炎、肠梗阻或者盆腔肿物的相关症状。
对于怀疑阑尾炎的患者在进行阑尾切除时，专家组建议手术医师必须考虑到阑尾肿瘤的可能性。有研究显示，在因为阑尾炎行阑尾切除术的患者中，阑尾肿瘤的检出率约为2.3%~12.0%[6,7]，阑尾周围脓肿的患者中阑尾肿瘤的比例高达20%[8]。专家组认为对于老年患者和影像学无法确定阑尾炎的患者，阑尾肿瘤的检出率更高。
三、阑尾肿瘤的诊断
专家组一致认为详细的病史采集和全面的体格检查非常必要。病史采集应该包括既往手术史，尤其是阑尾切除术病史。对于阑尾已经切除的患者，应该仔细回顾手术记录及阑尾病理报告。体格检查应该包括盆腔检查和直肠指诊，从而发现盆腔肿物，并判定肿物的活动度，以及与周围组织的关系。少数阑尾黏液肿瘤表现为腹部、切口及腹股沟疝的假黏液瘤。
大约13%~42%的阑尾肿瘤患者同时患有结直肠肿瘤[9,10,11,12]，因此专家组一致认为阑尾肿瘤患者有必要行结肠镜检查。结肠镜下阑尾肿瘤可以表现为肠腔外肿物样凸起或者在阑尾开口处可见黏液或息肉样组织，但是结肠镜对于阑尾肿瘤的诊断价值很有限[12,13]。
四、阑尾肿瘤的治疗
专家组认为阑尾肿瘤的治疗应根据患者的机体状况、肿瘤病理学类型、病变累及范围和发展趋势采取不同的治疗方法，其中手术为主要治疗方法。
在腹部或者盆腔手术过程中如果发现阑尾腔扩张、阑尾浆膜面不平整或阑尾肿物，专家组建议均应行阑尾切除术。如果偶然发现腹腔内黏液，提示患者存在消化道或生殖道黏液肿瘤。在这种情况下，专家组建议仔细探查阑尾。如果为女性患者，除阑尾外还应该探查双侧附件。当发现卵巢黏液肿瘤而阑尾正常时，由于同时发生阑尾病变的可能性较低，因此专家组并不推荐常规行阑尾切除术。
在手术过程中，应该注意避免阑尾穿孔和肿瘤种植，如果为腹腔镜手术必要时应该中转开腹。不推荐行单纯的阑尾切除术，专家组建议行盲肠部分切除术或回盲部切除术或右半结肠切除术。
五、阑尾神经内分泌肿瘤
1.临床特点
阑尾NETs的病理和生物学行为不一，可以是偶然发现的惰性肿瘤，也可以是分化极差具有侵袭性的癌。阑尾肿瘤中最常见的即是阑尾NETs，约占阑尾肿瘤的60%~88%[14,15,16,17]。阑尾也是胃肠道NETs最常好发的部位，男性和女性的阑尾NETs发病率相似。诊断年龄约在33岁到51岁之间，但是阑尾NETs也可以发生在儿童中。在儿童中，在阑尾切除标本中发现NETs的概率比成人略低，大概为0.2%~0.9%[18,19]。有研究统计儿童阑尾NETs平均年龄为12.5~13.8岁，肿瘤大小与成人相似，大约为6.5mm~7.0mm[18,19]。
阑尾NETs可以发生在阑尾的任何部位，60%~75%发生在阑尾尖端，5%-20%发生在阑尾中段，小于10%的病例发生在阑尾基底部[14,15,20]。在阑尾切除术中偶然发现的阑尾NETs多数病灶较小且肿瘤分期早，分级经常为G1或G2（表1）。
尽管阑尾NETs很少有临床症状，但是局部进展期肿瘤或伴有远处转移的患者可能会出现腹痛或肠梗阻表现。类癌症状极少出现，并且与转移病灶相关。
2.诊断及分期
大部分的阑尾NETs是在阑尾炎手术后进行病理检查中偶然发现的。
（1）病理学检查
专家组一致认为阑尾NETs病理学报告应该包括肿瘤的大小、浸润深度、切缘是否累及、肿瘤分级、肿瘤分化程度、淋巴血管侵犯、阑尾系膜侵犯、淋巴结转移和肿瘤位于阑尾的部位，这些因素将影响肿瘤的分期。阑尾NETs的病理学分期主要按照TNM分期系统进行评估。
转移病灶的病理诊断可以通过细针穿刺、粗针穿刺或手术切除标本获得，以明确肿瘤的分化程度和分级。
（2）实验室检查
专家组认为对于体积较小、分期较早、分化好、切缘阴性的且仅局限在阑尾的NETs，没有必要继续进行生化检查。但是，除此之外的其他阑尾NETs均需要进行实验室检查以建立基线数据，以便进行疾病监测。阑尾NETs最常见的代谢产物包括嗜铬粒蛋白A（chromograninA，CgA）和5-羟吲哚乙酸。尽管血清CgA在诊断和随访中的具体作用仍不清楚，但是专家组认为可以推荐其作为进展转移肿瘤的常规检查。24小时尿5-羟吲哚乙酸也被推荐作为常规检查之一。这些实验室检查可能被药物或食物所影响而出现假阳性，所以在检查之前应该停止质子泵抑制剂及其他影响药物的使用。虽然代谢产物升高并不能用于诊断或指导治疗，但是无论何种代谢产物升高均提示预后不良。
（3）影像学检查
大部分NETs均过表达生长抑素受体，因此放射性标记生长抑素类似物可以有助于疾病的诊断。生长抑素受体显像检查（somatostatinreceptorscintigraphy，SRS）可以用于识别NETs的病灶部位和累及范围。不仅如此，SRS还可用于指导是否选择生长抑素受体拮抗剂作为治疗策略。但是目前并没有充足的数据支持SRS用于常规监测。
专家组认为PET-CT可以用于评估阑尾NETs转移病灶。相比较18F-FDG标记的PET-CT，SRS用于探测分化良好的NETs（例如，表达生长抑素受体的NETs）更敏感。而分化较差的肿瘤，18F-FDG标记的PET-CT更加敏感。（68Ga）DOTATATEPET-CT在探测胃肠道NETs敏感性方面与SRS相同，甚至优于SRS。另外，PET-CT在观察肠系膜、骨及肺部病变时更清晰。而PET-MRI则有利于显示肝脏转移灶。
对于阑尾切除术后偶然发现肿瘤的患者，如果早期阑尾NETs进行R0切除后，且患者没有高危因素，专家组认为术后可以不进行影像学检查。对于肿瘤大小介于1cm和2cm之间的分化好的肿瘤，在完全切除后可以进行腹部及盆腔的CT或MRI检查以评估淋巴结转移和远处转移的情况。对于肿瘤大于2cm、阑尾系膜浸润深度超过3mm或切缘阳性者，应该进行SRS检查。如果患者在手术前未接受此项检查，应该在术后进行以完善疾病分期。
对于术前已经怀疑为阑尾NETs的患者，由于阑尾NETs可以转移到肝脏、肺脏，而对转移的阑尾NETs的治疗与未转移者不同，所以专家组建议患者在术前应该常规接受胸部、腹部和盆腔增强CT或MRI检查以明确患者的临床分期。
3.治疗
对于局限于阑尾、未发生转移的NETs患者，专家组一致认为治疗方法需要根据肿瘤大小来决定。对于病灶直径小于1cm且没有不良预后因素者，进行阑尾及完整阑尾系膜切除术是足够的。这些患者的长期无病生存率为%。对于病灶小于1cm，但是伴有肠系膜侵犯、高级别以及阑尾基底部受累的患者，是否需要行右半结肠切除术目前仍存在争论。ENETS指南推荐对于肿瘤位于阑尾基底部或阑尾系膜侵犯深度大于3mm者不应该行单纯的阑尾切除术。但是，在这种情况下右半结肠切除术是否可以改善预后，目前仍不清楚。无论肿瘤大小如何，如果组织病理学检查发现肿瘤包含杯状细胞类癌或腺类癌，治疗方法应该与腺癌一致[21]。专家组认为右半结肠切除术应该遵循肿瘤手术原则，应切除足够的肠段和对应的系膜淋巴结。对于肿瘤大小介于1cm与2cm之间者，其具有淋巴结转移的中度风险，但是其切除范围未明确确定。也有研究认为，原发肿瘤小于2cm者并未发现淋巴结转移，因此专家组认为对此类患者也可以行单纯阑尾切除术。对于这部分患者的治疗方式需要考虑影响淋巴结转移、远处转移和疾病复发的危险因素，但是目前这些危险因素尚不清楚。在NCCN指南的推荐中，即使肿瘤小于2cm仍有淋巴结转移的风险。因此，当肿瘤存在不良预后特征（例如阑尾系膜侵犯或淋巴血管侵犯）时，应该进行右半结肠切除术。NANETS指南推荐在肿瘤出现系膜侵犯、肿瘤位于阑尾基底部、中或高分级、淋巴血管侵犯、明显系膜淋巴结转移以及阳性切缘时应该考虑进行标准的右半结肠切除术。ENETS也提出相似的建议，尤其对肿瘤大于1.5cm者，应该