引言
血乳酸浓度的测量在感染性休克中非常有用，就像在其他形式的休克中一样，它提供了组织灌注改变、疾病严重程度和预后的标志。此外，对系列乳酸浓度的评估有助于监测患者对治疗的反应。正常的血乳酸浓度约为1毫当量/升(或毫摩尔/升)，升高至1.5毫当量/升(高乳酸血症)或以上是一个重要的报警信号。脓*性休克与乳酸浓度超过2毫当量/升的任意值有关。在这篇文章中，我们将通过提供八个重要问题的答案，对血乳酸测定在脓*症患者中的作用进行最新的综述。
问题1:高乳酸血症是否总是反映脓*症时的无氧代谢？答:不是，在生理条件下，乳酸是葡萄糖代谢的正常终产物，通过两个主要途径:糖酵解和氧化磷酸化。糖酵解是一个产生少量三磷酸腺苷(ATP)的过程，但由于其速度，可以产生大量能量。氧化磷酸化是涉及克雷布斯循环的过程。这是一个比糖酵解更慢的过程，需要氧气来代谢葡萄糖产生的丙酮酸。在休克，包括脓*性休克中，缺氧阻止了丙酮酸在Krebs循环中的代谢，厌氧代谢通过乳酸脱氢酶将其转化为乳酸盐。事实上，缺氧状态的特征是细胞供氧不足，以致供氧不能满足需求。实验研究，包括内*素给药或细菌败血症的模型，已经清楚地证明了整体氧传递(DO2)的急剧和深刻的减少导致氧摄取(VO2)的减少，并且发生这种情况的临界DO2值也是乳酸浓度开始急剧增加的时刻。在脓*症中，微循环的改变，以及血流的不均匀性增加，进一步限制了组织氧合[8]。心脏手术患者的微循环变化与脓*症患者相似，微循环障碍的严重程度与血乳酸浓度显著升高有关[9]。在乳酸产生增加的患者中，脓*症患者中经常出现的肝功能障碍可能会降低清除乳酸的能力，从而导致血乳酸浓度升高。然而，肝衰竭本身不能导致高乳酸血症[10]。肾脏也代谢乳酸，但程度要小得多，因此肾衰竭对血液乳酸浓度没有主要影响。此外，脓*症中的代谢变化，如丙酮酸脱氢酶的抑制和钠/钾泵活性的增加，可能导致乳酸浓度的增加，尽管存在足够的组织氧可用性。败血症乳酸增加的另一个可能原因是糖酵解增加，这是一个由β肾上腺素能药物和碱血症以及其他原因刺激的过程(表1)。高乳酸血症的其他原因，与我们对脓*症的讨论不太相关也存在。例如，二甲双胍的使用可通过干扰氧化磷酸化而导致高乳酸血症。如果有相关的代谢变化，乳酸盐/丙酮酸盐(L/P)的比率将增加到正常值的10/1左右，而随着糖酵解的增加，过量的丙酮酸盐会导致高乳酸血症，而L/P的比率保持不变。已经尝试基于L/P比率将高乳酸血症分为缺氧和非缺氧原因，但是丙酮酸盐测量是困难的并且容易出现技术问题。而且，两种类型(缺氧型和非缺氧型)通常并存。研究表明丙酮酸盐浓度和/或L/P比率限制了临床应用。
问题2:血管活性药物治疗有助于提高乳酸浓度吗？
具有强β-肾上腺素能活性的儿茶酚胺可以刺激细胞代谢，从而增加乳酸盐浓度。肾上腺素的给药尤其如此，这种情况现在相对不常见。然而，与血管活性药物给药相关的乳酸浓度的任何变化只会放大警报信号，因为患者越虚弱，对血管活性药物的需求越大，乳酸浓度越高。高估这一现象并假设患者的高乳酸血症完全是肾上腺素能药物给药的结果，而没有相关的组织灌注减少，这将是一个临床错误。
问题3:血乳酸浓度可以被认为是脓*症的标志吗？
无论主要的潜在病理生理学改变是低血容量性、心源性、阻塞性还是分布性，乳酸浓度在所有形式的休克中都增加[12]。高乳酸血症的存在不能提供任何关于潜在休克的原因或类型的信息。尽管细胞变化对脓*症相关的高乳酸血症有贡献，但如果组织灌注正常，很少有脓*症患者的乳酸浓度升高，除非完全复苏的患者乳酸浓度保持在正常值以上，因为他们还没有时间恢复正常[6，13]。不应考虑高乳酸血症仅仅是由于细胞的改变；组织灌注减少是一个重要因素。
问题4:乳酸浓度能预测结果吗？
回答:可以，肯定可以。大量研究表明，乳酸盐浓度与成人和儿童脓*症患者的存活率和/或器官衰竭相关。重要的是，即使早期测量也能预测结果。
问题5:我们应该结合乳酸盐和二氧化钒浓度吗？
患者管理不应仅基于一个变量，将混合(SvO2)或中心(ScvO2)静脉血氧饱和度值(氧输送不足的标志)添加到乳酸盐浓度中有助于识别组织灌注不足，并可能导致有益的临床干预。然而，我们不能期望乳酸盐和S(c)VO2相互关联[14]。在复苏过程中，DO2增加时(如液体或多巴酚丁胺给药)S(c)VO2的变化比乳酸盐浓度的变化快得多，因此两者之间的关系很难解释[15]；因此，合并这两个变量并不简单。在乳酸盐浓度升高的情况下，考虑高SvO2值(或仅使用中心静脉导管时的最高摄氧量)可能反映细胞功能的严重改变，其中细胞不能再使用氧气(这一过程有时称为“细胞病变性缺氧”)。不幸的是，高SVO2也可能是由于微血管的改变。人们可能认为，在血流动力学改变而不是细胞改变的情况下，Do2的增加将增加细胞代谢。前者确实是休克状态下VO2/DO2依赖性的特征。不幸的是，这些测量不容易在床边应用。
问题6：重复测量血液乳酸浓度有价值吗？
答：当然可以。跟踪血乳酸浓度的时间进程可以提供有价值的信息，特别是在患者病情演变不确定的情况下。有些人用“乳酸清除率”来描述乳酸浓度随时间的降低，但这是不恰当的，因为高乳酸盐血症更多地是由生产增加而不是消除减少决定的。最近的一项研究表明，疟疾的产量增加和消除减少也可以共存。当患者接受肾脏替代治疗时，参考乳酸清除率也可能导致混淆。此外，随着时间的推移，乳酸浓度的增加将代表“负清除”。要将乳酸消除减少和产量增加的影响分开，需要输注高浓度的乳酸溶液或施用放射性标记的乳酸，尽管这可能对研究乳酸动力学机制有兴趣，但在常规患者护理中几乎没有实际用途。
乳酸浓度变化相对较慢，因为乳酸代谢需要时间。年对系列乳酸浓度的首次研究[13]表明，在对液体疗法快速反应的最佳情况下，乳酸浓度在一小时内降低了10%；因此，不太可能出现更高的下降率。因此，建议每一两个小时测量一次乳酸浓度[6]。一些监测系统可能允许更频繁地评估血液乳酸浓度，但尚不清楚这是否比每小时测量有任何优势。重要的是，因为大多数乳酸在肝脏中代谢，评估晚期肝功能障碍患者的时间进程更加复杂。
问题7：评估连续的乳酸浓度可以用来指导治疗吗？
詹森等人[19]表明，随着时间的推移，评估乳酸动力学可用于影响治疗，但如前所述，不应专注于单一变量来指导治疗，这适用于乳酸和其他变量。因为乳酸浓度随时间的变化缓慢且多变，所以它们单独用于指导危重患者的治疗几乎没有用处，因为血液动力学状态变化很快，因此通常需要快速的治疗决策。在对菌株休克研究的事后分析中，在毛细血管再充盈时间正常的患者中，由血液乳酸水平指导的复苏是比乳酸更快的组织灌注指标，与更多的器官功能障碍有关[20]。然而，乳酸盐浓度的趋势与其他变量相结合有助于表明对治疗的反应。图1提出了一种使用乳酸盐浓度帮助指导危重患者治疗的实用方法。
问题8：乳酸是否有*吗？
答:不尽然。乳酸盐本身不是有*分子，通过单羧酸盐转运蛋白用作细胞燃料；它甚至可能具有重要的有益调节特性[21]。当血液中的乳酸浓度增加时，细胞中的乳酸浓度也会增加，并影响其功能。乳酸增加辅助性T-1细胞分化和干扰素-g的产生，并改变巨噬细胞功能。这些效应也可能有一些免疫抑制作用[22]，因此可能有助于脓*症的获得性免疫抑制(有时称为“免疫抑制”)，尽管这种可能的效应对脓*症患者的影响尚未明确。尚不清楚改善乳酸代谢是否能改善预后。施用二氯醋酸可降低乳酸浓度，但这与血流动力学或存活率的改善无关[23]。硫胺素(有氧代谢的辅助因素)和乳酸盐浓度之间没有相关性[24]，在一项针对感染性休克患者的小型试点研究中，补充硫胺素与改善预后无关[25]。最近对高渗乳酸盐的给药有了一些兴趣。在实验性脓*症中，有人提出高渗乳酸盐输注可改善微循环[26]，但在更大的高动力脓*症动物模型中，苏等人[27]观察到有害作用。治疗的目标本身不应是降低乳酸浓度，而是干预导致乳酸浓度升高的过程，如果该过程可能对患者有害，例如组织缺氧。
结论
测定脓*症患者的乳酸浓度，为预后和患者对治疗的反应提供了重要而有用的信息。连续的乳酸浓度可能无法直接指导治疗中的急性变化，但可能有助于指导整体治疗策略。高乳酸血症本身不应被视为一个问题，而是细胞功能改变的反映，这种改变的原因与改善患者状况和结果所需的临床行动有关。
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