、女性，30岁。主诉：初产后哺乳半个月，左侧乳房肿痛伴寒战、发热3天，急诊入院。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：是否有乳头凹陷、皲裂、外伤，有无乳房受挤压史。
（2）乳房有无肿块，皮肤颜色、温度的变化，乳汁排出的通畅程度。
（3）发热与寒战的状况、同侧腋窝淋巴结是否肿痛。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片等。
（2）治疗情况：用药、效果；是否建议停止哺乳。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性乳腺炎。
、男性，59岁。项部皮肤硬肿、疼痛伴发热4天。
患者独自谋生，无暇洗澡，4天前项部衣领摩擦部位开始出现局部皮肤硬肿、疼痛，继而皮肤硬肿范围逐渐增大，疼痛加剧，伴畏寒、发热、全身乏力。发病以来食欲欠佳，大小便正常，睡眠差，体重无明显减轻。
既往史：有糖尿病史15年。无药物过敏及手术史。无烟酒嗜好。
查体：T39.5℃，P次/分，R22次/分，BP/85mmHg。体胖，神志清楚，巩膜无*染，心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。项部可见约5cm×4
cm椭圆形皮肤隆起区，色暗红，中央呈紫褐色，表面多处脓点。颈部两侧可触及数枚肿大淋巴结，触痛。
辅助检查：血WBC25.0×/L，N0.90，Hbg/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.项部痈。
2.糖尿病（2型）。
诊断依据：
1.病史：
（1）有糖尿病史。
（2）项部皮肤硬肿、疼痛伴畏寒、发热，全身乏力。
2.查体：项部椭圆形皮肤隆起区，色暗红，表面多处脓点。颈部两侧触及肿大淋巴结，触痛。
3.辅助检查：白细胞计数和中性粒细胞比例升高（WBC25.0×/L，N0.90）。
鉴别诊断：
1.疖或疖病。
2.急性蜂窝织炎。
进一步检查：
1.血生化、血糖。
2.脓液细菌培养+药敏。
治疗原则：
1.抗生素治疗。
2.控制血糖。
3.手术治疗：麻醉下行“+”或“++”形切开。
、女性，24岁。主诉：右侧乳房无痛性包块1年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：局部外伤史。
（2）肿块的部位、大小，发现肿块后大小有无变化，有无压痛，肿块活动程度。
（3）是否有乳头溢液，溢液性状、乳房皮肤改变及乳头变化。
（4）有无乳房疼痛，与月经的关系。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
乳房纤维腺瘤。
、女性，42岁。双侧乳房周期性胀痛6个月。
患者6个月前生气后开始出现双侧乳房胀痛，月经前明显，月经后可自行缓解。发病以来，食欲欠佳，睡眠差，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史。
查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/70mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜无*染，心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。双乳对称，乳头无内陷，双侧乳房外上象限腺体呈片状增厚，轻压痛，余处未触及局限性肿块。双侧腋窝淋巴结未触及。
辅助检查：血WBC6.5×/L，N0.68，Hbg/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：双侧乳腺囊性增生病。
诊断依据：
1.病史：周期性双侧乳房疼痛，月经前重，月经后缓解。
2.查体：双侧乳房外上象限腺体呈片状增厚，轻压痛。双侧腋窝未触及淋巴结。
3.实验室检查：血象正常。
鉴别诊断：
1.乳腺炎。
2.乳腺癌。
进一步检查：
1.乳房B超。
2.乳房钼靶X线检查。
治疗原则：
1.观察，保持心情舒畅。
2.对症治疗：中药或中成药。
3.增厚区如增大，局部变硬，与肿瘤不能鉴别时，可手术切除。
、女性，44岁。主诉：洗澡时发现右侧乳房皮肤局部凹陷，伴有包块1周。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：局部外伤史。
（2）肿块的部位、大小，表面是否光滑与边界状况，有无压痛，肿块活动程度。
（3）乳房皮肤改变及乳头变化状态。
（4）是否有乳头溢液，溢液性状、量。
（5）同侧腋窝淋巴结状态。
（6）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
乳腺癌。
、女性，44岁。无生育史，右乳房肿块3个月。
患者3个月前无意中发现右乳房外上象限一小枣大小肿块，无自觉症状，未就诊。3个月来，肿块逐渐增大，近1周来偶尔出现肿块部位“针刺”样疼痛。发病以来饮食、大小便正常，月经正常，体重无明显减轻。
既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史。
查体：神志清楚，巩膜无*染，心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。右乳外上象限触及4
cm×3cm不规则肿块，质硬，边界不清，与表面皮肤轻度粘连；右侧腋窝可触及1枚2
cm×1cm孤立的质硬淋巴结、可推动。左乳及左侧腋窝未见异常。
辅助检查：血WBC6.0×/L，N0.68，Hbg/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：乳腺癌（右侧，Ⅱ期）。
诊断依据：
1.中年女性。
2.右乳房肿块3个月，逐渐增大，“针刺”样疼痛。
3.右乳外上象限不规则肿块，质硬，边界不清，与表面皮肤粘连。
4.右侧腋窝可触及2
cm×1
cm孤立的质硬淋巴结。
鉴别诊断：
1.乳腺纤维腺瘤。
2.乳腺囊性增生病。
进一步检查：
1.双乳钼靶X线摄片。
2.双乳B超。
3.胸部X线片。
4.腹部B超。
5.细针穿刺细胞学检查或空芯针活检。
治疗原则：
1.手术治疗：乳腺癌根治术或改良根治术。
2.化疗。
3.ER、PR阳性者行内分泌治疗（三苯氧胺）。
4.放射治疗。
5.生物治疗：C-erbB2过度表达者。
、男性，42岁。主诉：右腹股沟区可复性包块8年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：咳嗽、劳累。
（2）肿块大小的变化，有无疼痛及压痛，随体位变化，腹压增加时是否有变化。
（3）能否降入阴囊，肿块膨出后可否还纳。
（4）是否伴有腹痛、腹胀恶心、呕吐及停止排气、排便，是否伴有排尿困难。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无便秘、长期吸烟、长期咳嗽、肝硬化腹水疾病史，个人职业。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
腹股沟斜疝。
、男性，62岁。右侧腹股沟区可复性肿块10年，伴疼痛半年。
患者10年前站立时发现右腹股沟区隆起肿块，约核桃大小，质软，无疼痛，平卧时消失。近1年来肿块逐渐增大达拳头大小，站立时有明显胀痛感。发病以来饮食正常，大便正常，尿频，尿后滴沥，夜间小便4～5次，睡眠不佳，体重无明显减轻。
既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒嗜好。
查体：T
36.8℃，P
86次/分，R
20次/分，BP
/85
mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无*染，浅表淋巴结未触及。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧腹股沟区可见约8
cm×8
cm半球形肿块，透光试验阴性。平卧后按压肿块可消失，按住腹股沟韧带中点上方1.5
cm处，病人站立咳嗽，肿块又复出现。
辅助检查：血WBC
4.5×/L，N
0.60，Hb
g/L，PLT
×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.右腹股沟直疝。
2.前列腺增生（?）。
诊断依据：
1.病史：
（1）老年男性，右腹股沟区肿块10年，逐渐增大，平卧时消失。
（2）尿频，尿后滴沥，夜尿增多。
2.查体：右侧腹股沟区半球形肿块，透光试验阴性。平卧后按压肿块可消失，按住腹股沟管内环处，病人站立咳嗽，肿块又复出现。
鉴别诊断：
1.腹股沟斜疝。
2.鞘膜积液。
3.腹股沟区脂肪瘤。
进一步检查：
1.立位腹部X线平片。
2.膀胱、前列腺B超。
3.尿常规。
治疗原则：
1.行疝修补术。
2.针对前列腺增生的药物治疗。
、男性，62岁。主诉：咳嗽、痰中带血2周就诊。吸烟40年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、误吸。
（2）咳嗽的特点：性质，咳嗽的时间与规律，咳嗽的音色，咳痰的性状和痰量，痰中所
带血的颜色、量。
（3）有无发热、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、高血压病、心脏
病、糖尿病史；有无过敏性疾病史（过敏性鼻炎等）；吸烟的量（年/支）；职业。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
肺癌。
、男性，33岁，建筑工人。突发剧烈腹痛5小时。
患者5小时前工作中无明显诱因突感剑突下疼痛，剧烈如刀割样，很快扩散至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、发热。
既往史：反复胃部不适10年余，伴反酸、烧灼感，未行规律性治疗。无肝炎、结核、心脑血管疾病史。无腹部手术史。
查体：T37.7℃，P次/分，R24次/分，BP/60mmHg。一般情况尚可，巩膜无*染。心肺检查无明显异常。腹部稍隆起，全腹有肌紧张、压痛和反跳痛，以脐周及上腹为著，肝脾触诊不满意，全腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
辅助检查：血WBC14.5×/L，N0.92。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.胃十二指肠溃疡穿孔。
2.急性弥漫性腹膜炎。
诊断依据：
1.病史：
（1）胃部不适病史10年。
（2）症状：突发腹痛，伴恶心、呕吐，腹痛很快波及全腹。
2.查体：全腹有肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。
3.实验室检查：血象高（WBC14.5×/L，N0.92）。
鉴别诊断：
1.胆囊结石、胆囊炎急性发作。
2.急性胰腺炎。
3.急性肠梗阻。
4.尿路结石。
进一步检查：
1.监测P、R、BP。
2.立位腹部X线平片。
3.腹部B超检查。
4.血、尿常规及淀粉酶测定。
治疗原则：
1.禁食、胃肠减压，应用抗生素，做好术前准备。
2.开腹探查：穿孔修补术，同时清洗腹腔。
、男性，68岁。主诉：左下腹痛、粪便形状改变3个月，伴便血2天急诊就诊。发病以来体重明显减轻。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当、服用药物、精神因素、生活习惯改变。
（2）排便频率，粪便具体形状（如粪便颜色、形状），便血量，血液是混在粪便中还是
排便后出血。
（3）腹痛的性质、程度和规律，排便前还是排便后腹痛，便后能否缓解，有无里急后重。
（4）伴随症状：有无呕吐及呕吐物的性状，有无发热、寒战，有无腹泻、便秘。
（5）饮食、小便、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规及隐血检查，消化道造影、结
肠镜检查等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无大肠息肉及息肉病、细菌性痢疾、寄生虫病、其他肛肠
疾病、肿瘤病史。有无手术及外伤史。有无肿瘤家族史等。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
大肠癌。
、男性，35岁，农民。突发剧烈腹痛3小时，急诊入院。3小时前农田劳动中无明显诱因，突感剑突下疼痛，剧烈如刀割样，无放射，很快扩散至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻，无发热。
既往史：反复胃部不适5年余，伴反酸、烧灼感，未行规律性治疗。无肝炎、结核、心脑血管疾病史。无腹部手术史。
查体：T37.7℃，P次/分，R23次/分，BP/80mmHg。一般情况尚可，巩膜无*染。心肺检查无明显异常。腹部稍隆起，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以脐周及上腹为著，肝脾触诊不满意，全腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室检查：血WBC16.7×/L，N0.92。X线腹部透视，可见右侧膈下有游离气体。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.胃十二指肠溃疡穿孔。
2.急性弥漫性腹膜炎。
诊断依据：
1.病史：
（1）胃部不适病史5年。
（2）症状：突发腹痛，伴恶心、呕吐，腹痛很快波及全腹。
2.查体：全腹有肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。
3.辅助检查：白细胞增高（16.7×/L，N
0.92），X线腹部透视：可见右侧膈下有游离气体（+）。
鉴别诊断：
1.胆囊结石、胆囊炎急性发作。
2.急性胰腺炎。
3.急性肠梗阻。
4.尿路结石。
进一步检查：
1.腹部B超检查。
2.血、尿常规及淀粉酶测定。
治疗原则：
1.禁食、胃肠减压，应用抗生素，做好术前准备。
2.开腹探查：确定胃穿孔，行穿孔修补术，同时清洗腹腔。
、男性，48岁。主诉：右季肋区痛、体重下降3个月余门诊就诊。长期HBsAg阳性。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用药物等。
（2）右季肋区疼痛性质、程度，有无放射及其放射部位，加重及缓解因素。
（3）尿颜色及尿量情况，有无尿痛、血尿、少尿。
（4）有无发热、寒战、恶心、呕吐、便血、有无咳嗽、咳痰、胸痛，有无双下肢水肿。
（5）饮食、睡眠情况，体重变化具体情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规，肝、肾功能，胆红素测定，肝炎病*学检查，腹部B超。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石病、胰腺炎、溶血性疾病、
肿瘤病史。有无手术及外伤史。有无肿瘤家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
原发性肝癌。
、男性，46岁。间断上腹痛8年，症状复发半月，伴呕吐2天。自8年前开始反复于秋冬出现上腹痛，以饥饿痛为主，无放射痛，服用中药后症状可暂时缓解。近半个月上述症状再次发作，未诊治。2天来反复呕吐，餐后明显，呕吐物为大量酸臭食物。发病以来，食欲差，尿色及尿量正常，排便量少。
既往史：无肝胆疾病史，近期无服药史，无肿瘤病家族史。
查体：T36.3℃，P80次/分，R18次/分，BP/60mmHg。神志清，皮肤巩膜无*染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。颈软，心肺检查无异常。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未及腹部包块，振水音阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分正常。双下肢不肿。
实验室检查：Hbg/L，RBC12.0×2/L，WBC12.0×/L，N0.65，PLT×/L，粪便检查未见异常。立位腹部X线平片检查查示，大肠及小肠未见气液平面。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.十二指肠壶腹溃疡。
2.幽门梗阻。
诊断依据：
1.病史：
（1）中年，男性患者，慢性病程。
（2）症状：周期性发病，规律性疼痛（以饥饿痛为主）。在腹痛基础上，出现呕吐大量酸臭食物。
2.查体：上腹部压痛，振水音阳性。
3.辅助检查：粪便检查无异常，立位腹部X线平片检查大肠及小肠未见气液平。
鉴别诊断：
1.胃炎。
2.上消化道肿瘤。
3.胆石症、胆囊炎。
4.胰腺炎。
进一步检查：
1.病情改善后行胃镜检查及Hp相关性检查，必要时进行活检组织病理学检查。
2.腹部B超或腹部CT检查。
3.肿瘤标记物检查。
治疗原则：
1.禁食，休息，支持治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡，必要时胃肠减压。
2.应用PPI（质子泵抑制药）或H2-RA（H2受体拮抗药）抑酸药，如伴Hp感染则应进行根除细菌治疗。
3.争取外科手术。
、男性，65岁。主诉：进食后胸骨后出现哽噎感1个月，进食困难8天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：居住地，职业、精神紧张，食物过硬、过热，进食速度过快。
（2）吞咽困难情况，与饮食的关系，进食种类（硬食、软食、流食）的不同表现，持续时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、胃灼热、吞咽痛。
（3）有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、心悸、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力。
（4）有无发热、黑粪及其变化情况。
（5）病后睡眠情况，体重变化具体情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎病史。
1.条理性强，能抓住重点。
问诊技巧：
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
食管癌。
、男性，24岁。腹部外伤后腹痛、腹胀4小时。
患者4小时前因车祸，中腹部被木柱撞击，伤后腹部剧痛，休息后似乎缓解。不到2小时，腹部剧痛再次出现，并呈持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，再不缓解，急诊来院。
查体：T37.6℃，P次/分，R24次/分，BP/78mmHg。神清，查体合作，头颈、心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。
辅助检查：血常规：Hb×/L，WBC11×/L；腹部X线平片：膈下未见明显游离气体；B超显示肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡*色浑浊液体。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.腹部闭合性损伤。
2.弥漫性腹膜炎。
3.空腔脏器破裂（肠管破裂）。
诊断依据：
1.病史：
（1）腹中部直接受力的外伤史。
（2）典型的临床表现：外伤初期疼痛缓解后2小时，腹痛、腹胀再次逐渐加重（为肠内容物溢出导致腹膜炎的表现）。
2.查体：全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征。
3.腹腔穿刺抽出液，外观类似小肠液。
鉴别诊断：
1.其他腹内空腔脏器破裂。
2.单纯腹壁损伤。
3.腹内实质性脏器损伤。
进一步检查：
1.重复诊断性腹腔穿刺，并做穿刺液常规检查和镜检。
2.必要时可行腹部CT检查。
治疗原则：
1.开腹探查，以明确诊断及时处理。
2.视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。
、男性，54岁。主诉：上腹部不适10年，消瘦5个月，黑粪1周。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系。
（2）黑粪的性状、量，每天排便次数、有无下坠感。
（3）上腹部不适相关症状：如疼痛的性质，规律、有无放射及部位、是否伴有背痛，加重及缓解因素，有无反酸、胃灼热、嗳气，与进食的关系。
（4）黑粪后有无头晕、乏力、心悸。
（5）病后睡眠情况，体重变化具体情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史，有无服非甾体类消炎药物史，长期吃熏烤和腌制食品史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
胃癌。
、男性，35岁。外伤后腹痛4小时。
患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，伤后右上腹部持续性疼痛，向右肩背放射。继而疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。来院急诊途中患者渐觉口渴、头晕、心悸。
既往史：体健，无肝炎或高血压病史。
查体：T37.5℃，P次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未扪及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音弱。
辅助检查：血WBC12×/L，Hb90×/L。腹部B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆囊、脾、胰、肾未见异常。X线立位腹平片：膈下未见游离气体。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.腹部闭合性损伤。
2.弥漫性腹膜炎。
3.肝破裂。
4.失血性休克。
诊断依据：
1.病史：
（1）明确的诱因：右上腹撞伤史。
（2）典型的临床表现：右上腹疼痛、口渴、心悸、脉搏增快、血压下降。
2.查体：贫血貌，腹膜刺激征和移动性浊音（+）。
3.辅助检查：血红蛋白降低（90×/L），腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。
鉴别诊断：
1.单纯腹壁或胸部损伤。
2.其他腹内脏器损伤。
3.血胸。
进一步检查：
1.首选腹腔穿刺检查。
2.胸部X线片。
3.必要时可行腹部CT检查。
治疗原则：
1.严密观察病情，检测生命指征和血红蛋白、血细胞比容等。
2.输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备。
3.急诊剖腹手术。
、女性，26岁。主诉：转移性右下腹痛1天，加重伴发热半天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食的关系。
（2）腹部疼痛性状：最初腹痛或不适的位置，多长时间后转移至右下腹：现在腹痛的部位、性质及程度，有无腰背疼痛或会阴区放射痛。
（3）发热是否伴有寒战、大汗、心悸、头晕。
（4）腹痛是否伴有恶心、呕吐；有无反酸，是否伴有胸闷、胸痛；有无膀胱刺激症状；排气、排便情况。
（5）末次月经时间，月经周期是否规律，有无痛经史，阴道分泌物情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病史、慢性胃肠疾病史，有无腹部手术史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性阑尾炎。
、女性，47岁。阵发性右上腹痛1天。
患者1天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。不久开始出现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。发病以来，大、小便正常。
既往史：体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。
查体：T38.8℃，P次/分，R24次/分，BP/60mmHg，急性病容，结膜无苍白，巩膜无*染。心肺检查未见异常，腹部稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，肝脾触诊不满意，Murphy征（+）。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
实验室检查：WBC13×/L，Hb×/L。腹部（肝胆区）B超显示：胆囊增大、壁增厚；胆囊腔内有一强回声光团伴声影。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.局限性腹膜炎。
2.急性胆囊炎。
3.胆囊结石。
诊断依据：
1.病史：
（1）中年女性，典型的油脂餐后急性发作病史。
（2）症状：右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。
2.查体：右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征（+）。
3.腹部B超示胆囊增大，壁增厚，腔内可见一强回声光团伴声影。
鉴别诊断：
1.胆管结石、胆管炎。
2.急性胰腺炎。
3.胃、十二指肠炎或消化性溃疡。进一步检查：
1.复查腹部B超。
2.必要时行腹部CT。
3.血淀粉酶检查。
治疗原则：
1.非手术治疗：禁食、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。
2.非手术治疗不缓解，考虑急诊开腹探查，行胆囊切除术。
、男性，43岁。主诉：上腹胀痛、间断呕吐1周，加重3天就诊。有十二指肠溃疡病史20年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无不当饮食、饮酒、服用NSAID或其他药物、酗酒、精神因素等。
（2）呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，加重与缓解因素，呕吐物性状及呕吐物的量，呕吐与进食的关系。
（3）腹痛的性质及程度，有无节律性，有无放射，腹痛与进食、呕吐的关系，缓解因素。
（4）伴随症状：有无发热、腹泻、黑粪或停止排便及排气等，有无反酸、胃灼热。
（5）饮食、睡眠、小便情况，有无消瘦。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规，粪隐血、血电解质、腹部B超、胃镜等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无肝胆疾病史等。有无手术、外伤史。
3.有无肿瘤家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
幽门梗阻。
、女性，64岁。右上腹伴寒战、高热、*染3天，烦躁半天。
3天前饱食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛伴寒战，发热38.8℃。发病后腹痛逐渐加重，体温升高达39℃～40℃，出现巩膜*染。发病以来，食欲欠佳，尿色深*，尿量减少，近半天来患者烦躁不安，时有嗜睡。
既往史：有反复发作右上腹绞痛史3年，未诊治。无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。
查体：T40℃，P次/分，R22次/分，BP80/60mmHg。谵妄，查体不合作，皮肤巩膜明显*染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，右肋下可触及肿大的胆囊，有压痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢水肿。
辅助检查：血WBC21×/L，N0.90，核左移。Hbg/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性梗阻性化脓性胆管炎。
2.胆总管结石。
3.休克。
诊断依据：
1.病史：
（1）反复发作右上腹绞痛史3年。
（2）典型症状：腹痛、寒战高热、*疸、休克、精神症状（雷诺五联征）。
2.查体：胆囊肿大，压痛，肝区叩击痛阳性。
3.实验室检查：WBC计数增高（WBC21×/L），核左移（N0.90）。
鉴别诊断：
1.胰头或壶腹周围癌。
2.*疸型肝炎。
3.急性胆囊炎。
4.急性胰腺炎。
进一步检查：
1.腹部B超、CT或MRI。
2.血清胆红素检测、凝血功能检查。
3.尿常规、粪常规。
治疗原则：
1.静脉输液，术前准备。
2.抗感染治疗。
3.抗休克治疗。
4.急症手术，胆总管切开取石，T形管引流术。
、男性，62岁。主诉：腹痛隐痛3个月，停止排便、排气伴呕吐2天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无服用药物、饮食不当、生活习惯改变等。
（2）腹痛部位、性质、程度，是否放射，加重与缓解因素。
（3）呕吐物性状、量，有无宿食（隔夜食），有无粪臭味。
（4）近2个月排便频率、粪便性状，有无便血。
（5）伴随症状：有无寒战、发热、盗汗，有无腹胀、便秘。
（6）饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：粪检查、腹部X线平片、肠镜检查等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史：有无肿瘤、炎症性肠病、结核病及寄生虫病史。有无肿瘤家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
肠梗阻。
、男性，41岁。右上腹持续隐痛1年，加重1个月。
患者1年前出现右上腹部持续隐痛，伴腹胀、纳差、乏力，未正规治疗。1个月前自觉疼痛症状加重，伴腹泻，轻度皮肤巩膜*染、低热，右肩痛，无恶心，呕吐。患者自行口服“胃药”，症状无明显缓解。发病以来，食欲欠佳，睡眠尚可，体重减轻。
既往史：无胃肠疾病史，慢性乙型病*性肝炎病史14余年。无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。
查体：T37.0℃，P80次/分，R17次/分，BP/80mmHg神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，全身皮肤轻度*染，未见肝掌及蜘蛛痣，巩膜轻度*染，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝右肋下2cm，质硬，轻压痛。脾肋下2cm，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
辅助检查：血WBC6.5×/L，Hbg/L，PLT80×/L；HbsAg（+）；AFPμg/L（正常值0～25μg/L）。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.原发性肝癌。
2.乙肝肝硬化。
3.脾功能亢进（?）。
诊断依据：
1.病史：
（1）中年男性，有慢性乙型病*性肝炎病史14年。
（2）典型的临床表现：右上腹部持续隐痛为首发症状，伴腹胀、食欲缺乏、乏力；近1个月症状加重，新发腹泻，右肩痛，轻度*疸、低热等症状。
2.查体：轻度*疸，肝右肋下2cm，质硬，轻压痛。肝区叩痛（+），脾增大。
3.实验室检查：血小板下降，乙肝表面抗原阳性，肿瘤标记物AFP升高。
鉴别诊断：
1.转移性肝癌。
2.肝血管瘤。
3.胃癌或胰腺癌。
4.肝囊肿或肝脓肿。
进一步检查：
1.肝功能检查。凝血功能检查。
2.腹部B超检查。
3.腹部CT检查或MRI检查。
治疗原则：
1.完善术前准备后，行肝癌根治手术治疗。
2.若不能切除，可行姑息性治疗：肝动脉导管栓塞术（HAE）、肝动脉导管栓塞化疗术（HACE）、选择性门脉栓塞术（PVE）、射频治疗、微波治疗、瘤内无水乙醇注射（PEI）等。
3.暂不能切除的肝癌，待姑息治疗缩小后切除。
4.进行性肝衰竭可行肝移植术。
、男性，32岁。主诉：饭后打球时突然发生剧烈腹部绞痛4小时。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：饱餐、剧烈活动。
（2）腹痛发生的时间、部位、性质、程度和有无放射痛、转移痛。
（3）消化道症状：有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质、次数、量。
（4）经肛门排气及大便情况。
（5）伴随症状：有无发热、寒战、腰痛及尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：粪检查、腹部X线平片、肠镜检查等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史：有无胃病、阑尾炎、腹部外伤、腹部手术史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
肠梗阻——肠扭转。
、男性，61岁。上腹胀半年，*疸伴尿色加深半个月。
患者半年前无明显诱因出现上腹部胀满不适、食欲减退、厌油腻食物，无腹痛、恶心、呕吐，无发热、皮肤巩膜*染，尿色加深，大便呈白色陶土样，伴持续低热、全身乏力。*疸症状进行性加重。发病以来，睡眠差，体重下降4千克。
既往史：无肝胆、胃肠疾病史，无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒嗜好。
查体：T37.2℃，P90次/分，R17次/分，BP/60mmHg。神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，未见肝掌及蜘蛛痣，全身皮肤巩膜*染，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。右肋缘下可触及肿大囊肿，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。
辅助检查：ALTU/L，ASTU/L，TBil.2μmol/L，DBil.2μmol/L，CA19-93.0万U/L，凝血功能正常。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.胰头癌或壶腹周围癌。
2.梗阻性*疸。
诊断依据：
1.病史：
（1）老年男性，慢性病程。
（2）典型的临床表现：以腹胀、食欲不佳等胃肠道症状为首发症状，随后出现典型的无痛性进行性*疸症状，伴有低热、全身乏力，体重下降等全身表现。
2.查体：全身皮肤及巩膜*染。右肋缘下可触及肿大胆囊，无压痛。
3.实验室检查：转氨酶升高，胆红素升高，以直接胆红素为主，肿瘤标记物CA19-9升高（3.0万U/L＞上限2.5万U/L）。
鉴别诊断：
1.壶腹周围癌或胰头癌。
2.胆总管结石。
3.*疸型肝炎。
4.原发性肝癌。
进一步检查：
1.腹部B超检查。
2.上腹部CT或MRI检查。
3.必要时行MRCP或ERCP检查。
治疗原则：
1.完善术前准备后，手术治疗。
2.如无法切除可行姑息治疗：内引流术、外引流术、经皮经肝穿刺引流术（PTCD）、胆道支架置入术等。
3.放疗、化疗等。
、男性，43岁。主诉：突发右上腹痛并迅速波及全腹4小时。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：饮食（饥饿、饱食、暴饮暴食）、劳累。
（2）腹痛情况：起始部位及转移、扩散情况，腹痛性质（烧灼样痛、刺痛、刀割样），有无放射痛。
（3）腹痛与呼吸、体位的关系。
（4）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻。
（5）有无寒战、发热。
（6）饮食、小便变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查（化验、X线、腹腔穿刺）。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无不规律上腹痛病史，有无类似发作，有无黑粪、恶性肿瘤家族史，有无心肺疾病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔。
、男性，78岁。干咳、痰中带血1个月。
1个月前，无任何诱因出现干咳、几乎无痰或有少量白痰，有时痰中带血，伴右侧胸痛、乏力。抗感染治疗半个月，效果不佳。发病以来无发热、呼吸困难。饮食尚可，体重无减轻，大小便正常。当时于门诊拍胸部X线片示：右肺上叶直径约2.5
cm的类圆形阴影，呈分叶状。收入院治疗。
既往史：健康。吸烟40年，每日20支。
查体：T36.8℃，P89次/分，R28次/分，BP/70mmHg。右锁骨中线第4肋以下叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。心率89次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血WBC8.9×/L，Hbg/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.右上叶肺癌。
2.右侧胸腔积液。
诊断依据：
1.病史：
（1）老年男性，长期吸烟史（每日20支×40年）。
（2）症状：咳嗽、咳痰、痰中带血，抗感染治疗无效。
2.查体：右侧胸腔积液体征：右锁骨中线第4肋以下叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。
3.胸部X线片示右上肺类圆形阴影，有分叶。
鉴别诊断：
1.肺结核。
2.结核性胸膜炎。
3.肺部其他肿瘤。
进一步检查：
1.胸部CT检查。
2.纤维支气管镜检查。
3.胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。
4.必要时肺穿刺活检。
5.痰细胞学、痰找结核菌检查。
治疗原则：
1.化学治疗。
2.胸膜固定术。
3.放射治疗。
4.中医中药、免疫及对症支持治疗。
、男性，46岁。主诉：会餐后右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：暴饮暴食、高脂饮食、疲劳。
（2）腹痛情况：是持续性还是阵发性？是否伴有右肩不适和疼痛。
（3）腹痛与呼吸、体位的关系。
（4）恶心、呕吐发作的时间和特点，性状，是否含胆汁。
（5）是否伴有下腹痛、寒战、发热、*疸？是否伴有心前区不适。
（6）饮食、小便变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查（如B超，CT）。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史，有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性胆囊炎。
、女性，32岁。转移性右下腹痛10小时。
患者10小时前于早餐后不久出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便1次正常，便后腹痛未缓解。4小时后转为右下腹痛，伴发热。发病以来排尿2次，尿色深*，无血尿。
既往史：月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。
查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无*染，心肺检查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
辅助检查：血WBC16.5×/L，N0.89，Hbg/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性化脓性阑尾炎。
2.局限性腹膜炎。
诊断依据：
1.转移性右下腹痛伴恶心。
2.中度发热，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛。
3.WBC计数增高（WBC16.5×/L），核左移（N0.89）。
鉴别诊断：
1.消化性溃疡穿孔。
2.急性胃肠炎。
3.右侧输尿管结石。
4.肠梗阻。
5.妇科（如右侧输卵管移位妊娠破裂等）急腹症。
进一步检查：
1.立位X线腹部平片或腹部透视。
2.尿、粪常规。
3.腹部B超。
治疗原则：
1.静脉输液，术前准备。
2.抗生素治疗。
3.阑尾切除术。
、女性，50岁。主诉：突发右下腹部持续性胀痛5小时。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：暴饮暴食、高脂饮食、疲劳。
（2）腹痛情况：发生的时间、性质、程度和有无放射痛。
（3）腹痛与呼吸、体位的关系。
（4）消化道症状：有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质、次数、量。
（5）伴随症状：有无发热、寒战、胸痛等。
（6）发病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查（如B超，CT）。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史：有无胃病、胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性胆囊炎、胆石症。
、女性，41岁。间断性便后滴少量鲜血2个月，肛门异物感1周。
患者2个月前在大便干燥时出现粪便表面带血，无痛，有时便后滴少量鲜血，排便通畅后好转。近1周上述症状加重，并伴肛门异物和排便不尽感。既往体健。
查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。
肛门直肠检查：视诊见肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，截石位7点处可见静脉团块样物突出；直肠指诊；直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛；肛门镜检查：于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面黏膜有破损、出血。
辅助检查：血WBC6.8×/L，N0.68，Hbg/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：内痔（Ⅱ度）。
诊断依据：
1.典型的病史：无痛性血便，便后滴少量鲜血。
2.肛门直肠检查：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。
鉴别诊断：
1.直肠癌。
2.肛门直肠良性肿瘤。
3.直肠脱垂。
进一步检查：
1.结肠镜检查。
2.肿瘤标记物：CEA。
治疗原则：
1.一般治疗：增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘。
2.高锰酸钾溶液坐浴。
3.非手术治疗无效，如应用5%鱼肝油酸钠注射等。
4.手术治疗：必要时行痣单纯切除术。
、女性，58岁。主诉：间歇右上腹痛半个月，发热、皮肤*染5天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无暴饮暴食，过食油腻饮食或过度劳累。
（2）腹痛情况：腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况。
（3）*疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化。
（4）消化道症状：恶心、腹胀、纳差。
（5）发热情况：寒战，发热时间、热型。
（6）病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查（血、尿常规，肝肾功能、凝血功能，B超，CT）。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史、手术及酗酒史。
2.与该病有关的其他病史：胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
胆总管结石。
、男性，30岁。便秘，肛门疼痛伴出血5个月。
5个月前开始每次排便时出现肛门疼痛，便后发现手纸上有新鲜血迹。便后肛门疼痛逐渐缓解，但数分钟后再次出现肛门部剧痛，持续半小时左右方可自行缓解。下次排便则上述症状再次出现。发病以来，大便干燥，因怕疼痛对排便产生恐惧心理，不敢正常进食，睡眠差。
既往史：无药物过敏及外伤史，无结核病史，无肿瘤家族史。
查体：发育可，营养差，消瘦，身高cm，体重51千克，巩膜无*染，浅表淋巴结未触及，心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门12点处可见袋状小皮垂，分开肛门可见皮垂上方（内侧）有一0.5cm纵行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳头肥大，表面可见新鲜血迹。直肠指诊：肛门括约肌紧张，直肠黏膜光滑，未触及异常。
辅助检查：血WBC5.5×/L，N0.68，Hbg/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：慢性肛裂。
诊断依据：
1.年轻男性，消瘦。
2.典型的周期性肛门疼痛、便秘、出血。
3.肛门检查有肛裂“三联征”。
4.肛裂基底灰白。
5.实验室检查：血红蛋白正常。
鉴别诊断：
1.肛门周围脓肿。
2.痣。
3.炎症性肠病、结核引起的肛门部溃疡。
4.直肠肛管肿瘤。
进一步检查：
1.直肠镜：必要时采用，以排除直肠肿瘤。
2.肿瘤血清标记物检测。
3.溃疡处活检病理学检查。
治疗原则：
1.排便后温水坐浴，保持局部清洁。
2.口服缓泻剂或液状石蜡。
3.局部麻醉，扩肛。
4.手术治疗：肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。
、女性，72岁。主诉：突发上腹痛5天，伴寒战、高热，皮肤*染1天，出现短暂意识不清4小时，急诊入院。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：饮食（饱食、暴饮暴食）、劳累、大量饮酒。
（2）意识不清发生及持续时间，有无躁动、昏睡、昏迷。
（3）*疸发生的时间与变化情况，尿及粪便颜色的变化。
（4）腹痛性质、程度、部位，有无放射痛，发展变化情况。
（5）消化道症状：恶心、腹胀、纳差。
（6）发热情况：寒战，发热时间、热型。
（7）病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查（血、尿常规，肝肾功能、B超，CT）。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史、手术及酗酒史。
2.与该病有关的其他病史：胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性梗阻性化脓性胆管炎。
、男性，55岁。右上腹痛2个月，发现上腹包块2周。
患者2个月前无明显诱因出现右上腹胀、钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐，自服去痛片止痛，未予诊断。1周前，腹痛加重，服止痛药效果不好，自摸上腹部似有包块，压痛明显。发病以来，食欲大减，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5千克。
既往史：18年前有乙型肝炎，后治愈。无烟酒嗜好，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。
查体：T36.8℃，P79次/分，R19次/分，BP/70mmHg。发育正常，营养可，皮肤无*染，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度*染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（-）。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张，肝大，肋下3cm，边缘钝、质韧，有触痛，Murphy征（-），脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛阳性，听诊可闻及肠鸣音8次/分，肛门指诊未发现异常。
辅助检查：Hb88g/L，WBC5.5×/L，ALT84U/L，TP65g/L，Alb35g/L，TBil30.0μmol/L，DBil10.0μmol/L，ALPU/L，GGT64U/L，AFPμg/L，CEA24μg/L。腹部CT片显示：肝右叶有一5cm×4.5cm大小实性占位病变。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.原发性肝细胞性肝癌。
2.慢性乙型肝炎。
3.贫血。
诊断依据：
1.病史：右上腹痛逐渐加重，伴有腹胀，食欲缺乏，体重下降，近期出现上腹部包块，有乙型肝炎病史。
2.查体：巩膜轻度*染，肝大。
3.辅助检查：Hb降低，TBil、GGT升高，AFP＞
μg/L。
4.CT增强扫描：肝右叶有一5
cm×4.5
cm大小实性占位性病变。
鉴别诊断：
1.转移性肝癌。
2.肝硬化。
3.肝脓肿。
进一步检查：
1.必要时肝穿刺活检。
2.乙肝病*标记物。
3.肾功能、血小板、电解质。
治疗原则：
1.介入治疗。
2.手术治疗。
3.肝移植。
、男性，67岁。主诉：皮肤、巩膜进行性*染1个月，陶土色粪便7天，门诊入院。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：饮食、疲劳、感染。
（2）*疸程度变化、皮肤瘙痒、尿色发*，粪便颜色变浅或便血情况。
（3）是否伴有发热、腹痛或腰背痛。
（4）消化道症状：恶心、腹胀、纳差。
（5）发热情况：寒战，发热时间、热型。
（6）病后饮食、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查（血常规、肝功能、肾肝能、血生化、凝血机制功能、尿胆红素及尿胆原、B超、CT等）。
（2）治疗情况、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：肝胆系统疾病史，胃十二指肠疾病史、有无肝炎接触史，药物中*史。
3.有无癌肿家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
梗阻性*疸——壶腹周围癌。
、男性，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热10天。
近2个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。医院诊为“慢性胃炎”，给予多潘立酮、法莫替丁治疗，效果不佳。1周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热（T
37.8℃～38.7℃），来院急诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻3千克。
既往史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性，未予诊治。
查体：T38.2℃，P次/分，R16次/分，BP/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜*染，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm、剑突下6cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC3.5×/L，N0.56，L0.44，Hbg/L，PLT80×/L。AST42U/L，ALT56
U/L，A/G=0.8，HBV-DNA3.78×copies/ml，AFPμg/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.原发性肝癌。
2.乙肝肝硬化。
3.脾功能亢进。
诊断依据：
1.病史：
（1）中年男性患者，长期HBsAg阳性。
（2）临床表现：剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。
2.查体：慢性病容，巩膜*染。心肺查体无异常，肝脾大，肝质地硬，表面不光滑。
3.实验室检查：白细胞、血小板均降低（WBC3.5×/L，PLT80×/L），A/G倒置（A/G=0.8），乙肝病*高载量，AFP＞μg/L。
鉴别诊断：
1.移动性肝癌。
2.肝脓肿。
3.肝炎。
进一步检查：
1.腹部B超，腹部CT或MRI；必要时行选择性肝动脉造影。
2.胃镜或上消化道造影检查。
3.动态观测AFP等肿瘤标记物变化。
4.必要时，行肝穿刺组织病理学检查。
5.肝炎病*相关性检查。
治疗原则：
1.一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。
2.手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。
3.姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。
4.综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医中药等。
、男性，48岁。主诉：上腹隐痛2个月，皮肤*染1周。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：饮食、疲劳、心情不畅。
（2）皮肤*染：是否起伏波动，有无进行性加深，有无皮肤瘙痒，巩膜有无*染，尿、粪色泽的变化。
（3）腹痛情况：诱因、部位、性质、程度、时间，与体位的关系，有无放射痛或腰背痛。
（4）伴随症状：有无寒战、发热、乏力、消瘦、腹胀。
（5）饮食、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查（血常规、肝功能、肾肝能、血生化、尿胆红素
及尿胆原、B超、CT等）。
（2）治疗情况、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无肝炎、肝硬化病史，胆管结石、胰腺炎病史等，有无肿瘤家族史。
3.有无癌肿家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
梗阻性*疸——胰头癌。
、男性，64岁。进行性吞咽困难2个月。
2个月前无明显诱因逐渐感觉进食不畅，胸骨后出现烧灼感；继而出现吞咽困难，开始不能吃干食，不久喝粥也觉不畅。近半个月进流食哽咽感加重。无腹痛、反酸。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，大小便正常，体重减轻5千克。
既往史：无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟7年，每天半包。饮酒5年余，每日～g，嗜好吃热汤食物。
查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP/60mmHg。神志清楚，营养中等，左锁骨上可触及0.6cm×0.5cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
辅助检查：血WBC6.5×/L，Hb95g/L，RBC4.0×2/L，PLT×/L。粪隐血（+）。X线食管钡剂检查显示：中段食管充盈缺损，管腔狭窄；近段食管扩张。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.食管癌（中段）。
2.失血性贫血。
诊断依据：
1.病史：
（1）明确的诱因：喜吃热汤食物的嗜好。
（2）典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻。
2.查体：左锁骨上淋巴结肿大。
3.辅助检查：血红蛋白降低（Hb95g/L）。粪隐血（+）。X线食管造影：可见中段充盈缺损、管腔狭窄，近端扩张。
鉴别诊断：
1.贲门失弛缓症。
2.幽门梗阻。
3.反流性食管炎并发食管狭窄。
进一步检查：
1.首选胃镜检查，活检病理可确诊。
2.左锁骨上窝肿大淋巴结活检。
治疗原则：
1.一般治疗：加强支持治疗。
2.手术。
3.介入治疗解除梗阻。
4.酌情进行化疗及生物治疗。
、男性，45岁。主诉：2小时前车祸，右季肋部压伤后，神情淡漠、皮肤苍白、口渴，来院急诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）受伤状况：受伤时体位，有无其他部位受伤。
（2）伤后有无意识丧失、反应迟钝、四肢湿冷。
（3）消化道症状：有无腹痛，疼痛部位、程度，有无放射，有无呕吐，呕吐物性状，有无肛门排气和排便，受伤前饮食情况。
（4）伤后有无发热、寒战、头晕、心悸、乏力、尿量减少。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况，做何处理。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史。
3.有无癌肿家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
腹部外伤，肝破裂。
、男性，29岁。突发腹痛、2天无排气排便。
患者于2天前突然发生腹痛，为阵发性绞痛，以右下腹为甚，继而波及全腹，伴肠鸣音亢进、多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。排便排气停止，伴尿少，自觉无发热。
既往史：2年前曾因急性阑尾炎穿孔做过阑尾切除术。
查体：T37.6℃，P次/分，R24次/分，BP/60mmHg。急性病容，神志清楚，皮肤无*染，明显干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢，可闻气过水声。
辅助检查：血常规，WBC10.5×/L，Hbg/L。X线腹部透视有多个液平面。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性肠梗阻。
2.机械性。
3.粘连性，低位。
诊断依据：
1.病史：
（1）有腹部手术史（急性阑尾炎穿孔做过阑尾切除术）。
（2）急性机械性肠梗阻的表现：急性阵发性腹痛，伴有肠鸣，停止排便排气。
（3）低位肠梗阻的表现：呕吐，后期呕吐物有粪臭味。
2.查体：全腹压痛，肠鸣音高亢，可闻气过水声。
3.辅助检查：X线腹部透视有多个液平面。
鉴别诊断：
1.急性胃肠炎。
2.输尿管结石。
3.消化道穿孔。
4.胆囊炎、胆石病。
进一步检查：
1.尿常规及沉渣镜检。
2.腹部B超。
3.血酸碱度及肾功能、电解质。
治疗原则：
1.禁食、持续胃肠减压。
2.维持水、电解质、酸碱平衡，为手术做好准备。
3.手术治疗：病人无缓解趋向，有较明显的病因，需手术探查松解粘连、解除梗阻。
、男性，32岁。主诉：2小时前车祸，方向盘撞击上腹部后，腹部剧烈疼痛，来院急诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）受伤状况：受伤时体位，方向盘撞击力量大小。
（2）伤后腹痛性质、范围、部位，有无疼痛转移或放射。
（3）消化道症状：有无呕吐，呕吐物性状，有无肛门排气和排便，便血等。
（4）伤后有无胸痛、咯血，有无呼吸困难。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况，做何处理。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史、有无糖尿病史、凝血障碍史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
腹部外伤，十二指肠破裂。
、男性，47岁。持续上腹痛6小时。
6小时前朋友聚餐进食大量肉食并饮酒较多，其后出现上腹痛，持续性钝痛并阵发性加重，向腰背放射，弯腰能略减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐3次，为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、呼吸困难，大、小便正常。
既往史：高脂血症3年，无心脏病、消化性溃疡、胆石病病史，无手术史、药物过敏史。
查体：T37℃，P86次/分，R20次/分，BP/80mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无*染，心肺未见异常。腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，无Cullen征，无Gray-Tumer征，腹软，中上腹压痛（+），无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
辅助检查：血WBC12.8×/L，N0.78，Hbg/L，HCT0.40，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L，心电图大致正常，腹部X线平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平面。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性胰腺炎（轻型）。
2.高脂血症。
诊断依据：
1.病史：
（1）中年男性，高脂血症，急性起病。
（2）典型的临床表现：高脂高蛋白饮食后出现持续性上腹痛，向腰背部放射，弯腰可减轻，伴恶心、呕吐。
2.查体：中上腹压痛（+），无反跳痛。
3.辅助检查：血WBC升高（12.8×/L），血、尿淀粉酶升高（血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L），心电图正常，腹部X线平片未见膈下游离气体，未见气液平面。
鉴别诊断：
1.消化性溃疡。
2.胆石病、胆囊炎。
3.急性肠梗阻。
4.急性心肌梗死。
进一步检查：
1.动态观察血常规、血和尿淀粉酶变化、血脂肪酶、心电图和粪隐血。
2.血转氨酶、血糖、尿素氮、电解质（Ca2+）、血气分析。
3.腹部B超或CT。
治疗原则：
1.监测生命征，维持水、电解质平衡。
2.减少胰腺外分泌：禁食、胃肠减压；抑酸；抑制胰液分泌。
3.对症及抗菌药物治疗。
、男性，35岁。主诉：左上腹部被砸伤3小时，腹痛、白面色苍，手脚发凉，来院急诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）受伤状况：受伤时体位，砸击物轻重与力量大小。
（2）伤后意识状态，有无烦躁，昏睡。
（3）伤后腹痛性质、程度和范围，有无腹胀，有无头晕和黑矇。
（4）消化道症状：有无呕吐，呕吐物性状，有无便血等。
（5）伤后有无胸痛、咯血，有无呼吸困难。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况，做何处理。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史、有无寄生虫病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
腹部外伤，脾破裂。
、男性，55岁。上腹部隐痛不适2个月，黑粪2天。
患者2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血。医院就诊，按“胃炎”进行治疗（用药不详），自觉稍好转。但全身状态不如以前，疲倦、乏力，消瘦，体重较发病前下降5千克，近2天发现粪便色黑，来院就诊，查2次粪隐血（+），末梢血WBC5.1×/L，Hb90g/L，为进一步诊治收入院。
既往史：身体健康，无胃病、肝病史，吸烟20年，10支/天左右。父亲死于“消化道肿瘤”（具体不详）。
查体：一般情况尚可，皮肤无*染，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，结膜苍白，心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及，未触及包块，剑突下有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未发现异常。
辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变。上消化道造影显示胃窦小弯侧有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，皱襞中断。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.上消化道出血。
2.胃癌。
3.失血性贫血。
诊断依据：
1.病史中有典型的临床表现：腹痛、黑粪、乏力、食欲缺乏、消瘦，呈渐进性过程。
2.查体：结膜苍白，剑突下深压痛。
3.辅助检查：上消化道造影显示胃内龛影，周围黏膜僵硬粗糙。粪便隐血（+），血红蛋白降低（Hb90g/L）。
鉴别诊断：
1.胃溃疡。
2.胃部其他肿瘤并发出血。
进一步检查：
1.首选胃镜检查，同时取组织标本，病理检查。
2.腹部CT检查。
治疗原则：
1.一般治疗：控制饮食，注意休息，做好术前准备。
2.开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。
3.术后应进行辅助化疗。
、女性，29岁。主诉：腰痛伴血尿2天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳累、受凉、外伤。
（2）腰痛状态，疼痛性质、持续时间、有无放散。
（3）血尿情况：全程血尿及血尿的颜色和尿量。
（4）血尿与是否进食了引起红色尿的药物、食物，是否与月经、外伤等有关。
（5）伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等，有无水肿。
（6）食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况，做何处理。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
尿路结石。
、男性，43岁。阵发性腹痛，伴呕吐、排气排便停止2天。
患者于2天前午餐后突然发作腹痛，为阵发性绞痛，继而逐渐波及全腹，尤以右下腹为甚。腹痛同时出现多次呕吐，开始为胃内容物，以后呈现暗绿色液体（胆汁），最后呕吐物稀薄*色，有明显粪臭味。病后未进食，亦未排便、排气，尿少，无发热。
既往史：3年前曾因急性阑尾炎穿孔做过阑尾切除术。
查体：T37.6℃，P次/分，R22次/分，BP/60mmHg。急性病容，神志清楚，皮肤无*染，明显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，可闻气过水声。
辅助检查：立位腹部X线片显示：全腹部有多个液气面，呈阶梯状。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
急性单纯性肠梗阻。
（1）机械性肠梗阻。
（2）粘连性肠梗阻。
（3）低位肠梗阻。
诊断依据：
1.病史：
（1）有腹部手术史（阑尾切除术）。
（2）急性机械性肠梗阻的表现：急性阵发性腹痛，停止排便排气。
（3）低位肠梗阻的表现：呕吐，后期呕吐物有粪臭味。
2.查体：全腹压痛，肠鸣音高亢，可闻气过水声。
3.辅助检查：立位腹部X线片显示：全腹部有多个液气面，呈阶梯状。
鉴别诊断：
1.急性胃肠炎。
2.输尿管结石。
3.消化道穿孔。
4.胆囊炎、胆石症。
进一步检查：
1.尿常规及沉渣镜检。
2.腹部B超。
3.血酸碱度及电解质含量。
治疗原则：
1.禁食水。
2.留置鼻胃管持续胃肠减压。
3.输液：纠正脱水及酸中*，为手术做好准备。
4.应用抗生素。
5.经以上保守治疗症状没有缓解甚至加重，应采用手术治疗：松解粘连、解除梗阻；如遇肠坏死，应予以切除。
、男性，39岁。主诉：大便后滴鲜血2周。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳累、受凉、进食辛辣食物、饮酒。
（2）便血情况：粪便滴血颜色、出血量多少和排便的关系：有无疼痛；有无包块脱出。
（3）伴随症状：是否伴有腹痛、肛门痛、里急后重、腹部包块；是否有头晕、眼花、无力。
（4）食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况，做何处理。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无痔、肛裂史，胃肠手术史、服用抗凝药物史。
1.条理性强，能抓住重点。
问诊技巧：
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
内痔。
、女性，53岁。上腹部隐痛不适2个月，黑粪1天。
2个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐缺乏，无明显恶心，无呕吐或呕血，医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍有好转。体重较发病前下降4千克，近1天发现粪便黑色，来院就诊。
既往史：有20年饮酒史，其母亲死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，皮肤无*染，结膜、甲床苍白，心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未触及，剑突下区域有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未发现异常。
辅助检查：末梢血WBC6.5×/L，Hb80g/L，2次粪便隐血（+），上消道造影显示胃呈皮革状。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.上消化道出血。
2.胃癌。
3.失血性贫血。
诊断依据：
1.病史：腹痛、乏力、食欲缺乏、消瘦、呈慢性渐进性过程等典型临床表现。
2.查体：结膜、甲床苍白，剑突下深压痛。
3.辅助检查：粪便隐血2次（+），血红蛋白降低（Hb80g/L），上消化道造影显示胃呈皮革状，符合浸润型胃癌的表现。
鉴别诊断：
1.胃溃疡。
2.慢性出血性胃炎。
3.胃部其他肿瘤合并出血。
进一步检查：
1.首选胃镜检查，同时取组织标本，送病理检查。
2.腹部CT检查。
治疗原则：
1.一般治疗：控制饮食，注意休息，做好术前准备。
2.开腹探查，胃癌根治术。
3.进行辅助化疗。
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