第97期
手术信息：
·手术日期：-10-01
·医院：医院神经内科
·指导者：龙继发
·术者：季一飞、陈历
患者信息：
患者，女，60岁，因言语障碍伴右侧肢体无力1小时入院。
现病史：患者入院前1小时无明显诱因出现言语障碍，不能说话，不能理解他人讲话内容，伴右侧肢体无力，不能活动，伴睡眠增多，无肢体抽搐，无心累气促，无恶心呕吐。
阳性体征：嗜睡，完全混合型失语，双眼球向左侧凝视，右侧周围性面瘫，右侧肢体未见活动，右侧病理征阳性。
既往史：心房颤动及高血压病、脑梗死后遗症病史。
急诊化验：凝血酶原时间19.3秒,INR1.63
诊断：
急性脑梗死（左侧大脑中动脉闭塞、心源性栓塞）心房颤动高血压病3级极高危脑梗死后遗症NIHSS评分：22分。
术前CT：
CT：
CTA：
手术过程：
脑血管造影
术前脑血管造影
右侧大脑中动脉
左侧大脑中动脉
左侧大脑中动脉术后造影
mTICI评分3级，穿刺到再通时间：25分钟取出的血栓照片及病理图片
右侧髂动脉术前造影
右侧髂动脉术后造影
穿刺到再通时间：41分钟
抽吸的血栓及病理图片
病例难点或亮点简介患者虽然从发病到入院时间仅仅1小时，但院外长期服用华法林药物（半个月前复查INR为2.5），本次入院急诊化验显示凝血酶原时间19.3秒（INR1.63），为静脉溶栓禁忌症；故首选机械取栓术治疗。
术者在开始穿刺时按常规首选右侧股动脉为穿刺点，但未扪及股动脉搏动，故迅速改变策略，选取左侧股动脉作为穿刺点，并很快穿刺成功。全脑血管造影可见左侧大脑中动脉M1段闭塞。采用PenumbraSystemACE血栓抽吸导管系统进行抽吸取栓，从穿刺到抽吸出血栓仅仅用时25分钟。血栓外观为暗红色，病理活检提示为混合性血栓。遗憾的是患者预后不佳，目前失语，右侧肢体运动功能未恢复。
本例患者右侧髂外动脉闭塞，按常规首选右侧股动脉为穿刺点，但未扪及股动脉搏动，一般所有介入医生都会刨根问底，追根溯源，并通过造影了解右侧股动脉情况。但如果患者是左侧髂外动脉闭塞，几乎没有介入医生会去做造影看左侧股动脉情况（双下肢皮温均较低，无明显差别）。所以术者拟通过本病例与全国神经介入专家探讨全脑血管造影是否有必要同时行肾动脉造影（可观察双侧肾动脉、腹主动脉、髂内外动脉及股动脉）。本中心择期全脑血管造影术及急诊机械取栓术，都在手术最后常规行肾动脉造影，目的是在不增加耗材的基础上，尽可能评估更多的血管。本中心目前为止发现数十例肾动脉或髂动脉闭塞（或）狭窄病例，其中多数得到及时治疗。本病例也通过行肾动脉造影意外发现右侧髂外动脉闭塞。利用8Fguiding在泥鳅导丝导引下到达右侧髂外动脉闭塞近端，负压抽吸8Fguiding末端，抽吸出大量颗粒状暗红色血栓（病理活检提示为混合性血栓）。由于血栓量太大，有少量血栓逃逸，造成右侧髂内动脉闭塞。但由解剖知识可知，髂内动脉具有极其丰富的侧枝循环，其中双侧髂内动脉之间具有丰富的血管吻合支，另外，髂内动脉还与其他血管保持良好的侧枝吻合，包括腹壁下动脉与闭孔动脉、旋髂动脉分支和股深动脉分支与臀下动脉的吻合、臀上动脉与髂外动脉之间的吻合、髂腰动脉与腰动脉之间、骶正中动脉与骶外侧动脉、直肠下动脉与肠系膜下动脉、旋股动脉与阴部内动脉之间，等等，均有丰富的侧枝吻合。所以，一般髂内动脉狭窄或闭塞不容易导致盆腔器官或臀肌的缺血坏死。利用此解剖特点，故某些妇科良恶性肿瘤手术中出血、子宫切除术后阴道断端出血部位不详、难以局部压迫或缝合止血者、估计剥离或切除盆腔肿瘤有可能发生大出血者，均可先行髂内动脉结扎术。故血管外科医生表示可以不开通右侧髂内动脉。术后观察双下肢皮温及足背动脉搏动正常。双下肢动静脉彩超未见异常。如下图。
术者介绍：
龙继发：医院神经内科主任，主任医师，获南充市科技进步奖1项，四川省医学科技进步三等奖1项。擅长神经内科疑难疾病的诊治及缺血性脑血管疾病的介入治疗。季一飞：医院神经内科副主任，主任医师，博士后。主要从事脑血管病和遗传性疾病的基础与临床研究，擅长各种脑血管疾病与神经变性疾病的诊治及缺血性脑血管疾病的介入治疗。主持国家自然科学基金面上项目2项，省科技厅课题1项，发表文章30余篇，其中SCI论文5篇。陈历：医院神经内科介入组副组长，主治医师，曾于医院进修学习神经介入一年，擅长颅内外支架植入术及机械取栓术。医院神经内科简介
医院神经内科是四川省医学乙级重点学科，川北医学院、泸州医学院神经病学硕士研究生招生基地，住院医师规范化培训基地。神经内科介入手术人才及技术位居川东北一流。近年来，该科室在院领导大力支持下，在龙继发及季一飞主任的带领下，派遣骨干医生去医院医院医院进修学习，加强介入人才培养。目前神经内科共有7位神经介入手术医生，占全市神经内科介入手术医生的一半；同时，科室先后开展了机械取栓术、颅内外支架植入术、脑血管慢性闭塞再通术等高精尖介入手术，神经内科今年已累及开展上述手术三十余例，全脑血管造影术数千例，手术成功率高，并发症及死亡率低。因此，先后获得了国家高级卒中中心建设单位授牌及国家综合卒中中心授牌。神经内科全体医护人员以优异的成绩为庆祝新中国成立70周年献礼，为办*医院，建国内一流的区域医疗中心贡献自己的力量。
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