作者/山西省永医院张翠婷邵岩邵鸣肖玉珍王凯王琦
病历资料
患者韩某，女性，28岁，山西籍人。主因“目*、皮肤*染、尿*1周”于-09-15入院。
现病史：1周前出现目*、皮肤*染、尿*，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、厌油腻，进食后感腹胀，偶感恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻等症状。2天前出现双眼红肿，医院检查结果示：
肝功能：TBil：.8μmol/L，DBil：.6μmol/L，IBil：14.2μmol/L，ALT：.0U/L，AST：.0U/L；
甲状腺功能：血清三碘甲状腺原氨酸：1.59nmol/L，血清甲状腺素：.92nmol/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸：8.81pmol/L，血清游离甲状腺素：27.23pmol/L，血清促甲状腺激素：0.01uIU/ml。
为求诊治就诊于我院，门诊以“*疸甲状腺功能亢进症”收入院。患者自发病来神志清，精神欠佳，饮食欠佳，夜间睡眠尚可，大便基本正常，小便*，量正常。
既往史：4年前、1月前曾行剖宫产手术。3月前孕检时查出甲状腺功能亢进症；2月前出现间断心慌、怕热、多汗，因右眼红肿疼痛曾外用托百士眼药水治疗后好转；1月前（分娩后）开始口服甲巯咪唑至今。患者否认糖尿病、心脏病病史，否认其他传染病病史，否认外伤史，否认食物中*史，否认药物过敏史。
家族史：其母亲有高血压病史，60岁因脑梗死亡故。
体格检查：体温:36.8℃，脉搏:次／分，呼吸:19次／分，血压:／70mmHg，体重52kg。神志清，精神欠佳，皮肤、巩膜重度*染，双眼红肿、睑结膜明显充血，K-F环（-）。肝掌（-）、蜘蛛痣（-）。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧甲状腺明显肿大，质地中等，触痛（-）。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，语音传导两侧对称，无增强或减低，未闻及胸膜摩擦音。心率：次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部饱满、对称，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波，腹部可见一长约10cm的手术瘢痕。腹壁柔软，压痛（-），反跳痛（-），Murphy征（-），腹部未触及肿块。肝、脾肋下未触及，液波震颤（-）。腹部叩诊移动性浊音（-），肝区叩击痛（+），双肾区叩击痛（-）。听诊肠鸣音5次／分，未闻及振水音及血管杂音。双下肢凹陷性水肿（-）。
临床上引起肝功能异常的常见原因为：1.感染；2.化学药品中*；3.免疫功能异常；4.营养不足；5.胆道阻塞；6.血液循环障碍；7.肿瘤；8.遗传缺陷。
肝功能异常原因待查
病*性肝炎？
药物性肝损伤？
自身免疫性肝病？
遗传代谢性疾病？
梗阻性*疸？
入院后完善相关检查：
根据患者的辅助检查及病史，已排除病*性肝炎、自身免疫性肝病、胆道梗阻，血色病、肝豆状核变性、巨细胞病*感染、EB病*感染不考虑。
初步诊断：1.药物性肝损伤；2.甲状腺功能亢进症；3.胆囊结石。
治疗
1.首先须停止和防止再使用导致肝损伤的相关药物，早期清除和排泄体内药物，并尽可能避免使用药理作用或化学结构相同或相似的药物；其次是对已存在肝损伤进行对症支持治疗。立即停用甲巯咪唑。
2.临床用药：
?甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg/日，连用三天，之后依据肝功能恢复状况逐渐减量；10天后改为口服甲泼尼龙片（24mg，以后每天递减1mg）。
?熊去氧胆酸胶囊（UDCA）:mg/次，3次/日，口服。
?雷贝拉唑钠肠溶胶囊10mg/次，1次/日，口服；
?盐酸普萘洛尔10mg/次，每8小时1次，口服；
?骨化三醇0.25ug/次，1次/日，口服。
?保肝、退*、极化液等支持对症治疗。
?重视细微环节：吃好、睡好、心情好、适度活动。晨起、夜间、睡前加餐，淡盐水漱口、病房消*、调节情绪、心理疏导、外出戴口罩、保持大便通畅等。家属做饭（低碘饮食）。
讨论
药物性肝损伤的分型
1.肝细胞损伤型
临床表现类似病*性肝炎，血清ALT水平显著升高，其诊断标准为ALT≥3正常上限（ULN）,且R值≥5。R＝（ALT实测值/ALTULN）/（ALP实测值/ALPULN）；常于停药后1-2个月恢复正常；组织学特征为肝细胞坏死伴汇管区嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。此患者R值0.4，此型不考虑。
2.胆汁淤积型
主要表现为*疸和皮肤瘙痒，ALP≥2ULN且R值≤2；组织学特征为毛细胆管型胆汁淤积。熊去氧胆酸胶囊（UDCA）：为内源性亲水性胆汁酸，可改善肝细胞和胆管细胞的分泌，并有免疫调节作用，适用于胆汁淤积型。此患者符合本型。
3.混合型
临床和病理兼有肝细胞损伤和淤胆的表现，ALT≥2ULN和ALP≥2，且R值介于2-5。此型不考虑。
4.肝血管损伤型
相对少见，发病机制尚不清楚。临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病、紫癜性肝病、布加综合征、肝汇管区硬化和门静脉栓塞等。此型不考虑。
甲状腺功能亢进症
1.临床表现症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。
2.体征：大多数病人有程度不等的甲状腺肿大。
3.眼部表现：分为两类：一类为单纯性突眼，另一类为浸润性突眼。
甲亢危象
此患者入院时监测心率快，要预防甲状腺危象的发生。甲状腺危象，也称甲亢危象，是甲状腺*症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热或过高热、大汗、心动过速（次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰、休克及昏迷等。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20%以上。甲状腺功能亢进症若不及时治疗恐怕向甲状腺危象发展，所以要密切监测相关指标。
重新审视甲巯咪唑
重新审视甲巯咪唑（Methimazole、MMI、他巴唑）：其作用机制是抑制碘的有机化和甲状腺酪氨酸偶联，减少甲状腺激素的合成。
副作用：
1.粒细胞缺乏症：发生率约为0.7％。除了定期检查外周血白细胞计数，监测病人的发热、咽痛临床症状尤为重要，因为粒细胞缺乏症可以在数天内发生。中性粒细胞＜1.5×/L时应当停药。
2.MMI引起的药物性肝炎患病率为0.4％。MMI所致肝衰竭的发生率为0.%。
3.MMI的肝*性作用是胆汁淤积，肝细胞损伤较少见，主要发生在大剂量和老年病人。
4.MMI致胎儿皮肤发育不良等畸形发生率为2％-4％。
追踪随访
-10-21医院住院8天，口服I治疗甲状腺功能亢进症；－11－09我院门诊复查：肝功能TBil：14.80μmol/L，ALT：29.0U/L，AST：38.0U/L，ALP：.0U/L，GGT：.0U/L，余正常。甲状腺功能5项：TSH：＜0.uIU/ml，FT4：23.78pmol/L，余正常。肾功能、血常规：正常；脉搏：70次/分。现无不适感觉，继续随访中。
病例启示
1.对于甲状腺功能亢进症，服用甲巯咪唑期间，应定期检查肝功能、血常规、甲状腺功能，避免出现药物性肝损伤、粒细胞缺乏症、甲状腺功能减退症的发生。
2.药物性肝损伤合并其他疾病时，治疗要抓主要矛盾，彼此兼顾，不能顾此失彼。
3.药物性肝损伤，临床可表现为急性或慢性肝损伤，可进展为肝硬化，严重者可致急性肝衰竭甚至死亡。
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