关于进一步明确我市基本医疗保险
异地就医相关规定的通知
市医保中心，各医保定点医疗机构：根据省医保局《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔〕13号）和市医保局《关于全面落实异地就医结算服务有关工作的通知》（盘医保发〔〕1号）精神，现将我市基本医疗保险异地就医有关规定通知如下：—、异地就医备案管理（一）跨市域转诊转院。参保人员提出跨市域转诊转院申请时，相关医保定点医疗机构应根据其所患疾病病种及病情程度，对照《盘锦市基本医疗保险跨市域转诊转院病种目录》（以下简称“《目录》”）提出转诊转院意见。在《目录》范围内的，为其出具予以转诊转院意见材料，并上传至医保信息系统自动办理跨市域转诊转院备案；不在《目录》范围内的，但确因参保人员所患疾病病种及病情程度复杂，或参保人员对不予转诊转院意见存在异议的，相关医保定点医疗机构应组织专家对其病情进行合议，如合议结果确实超出我市医疗服务能力，可为其出具予以转诊转院意见材料，并上传至医保信息系统自动办理跨市域转诊转院备案。（二）异地急诊急救。参保人员在异地发生符合省医保局制定的《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（以下简称“《标准》”）住院时，可在异地医保定点医疗机构紧急入院后出院前凭病历等材料，向其参保地所属医保经办机构申请办理异地急诊急救备案并直接结算。暂无法确认是否符合《标准》或参保人员对病情不符合《标准》的认定存在异议的,异地就医所发生的医药费用由参保人员先行支付，参保人员所属医保经办机构应组织专家对其提供的病历等材料进行合议，如合议结果符合《标准》要求，予以手工结算。（三）二次异地就医。已办理异地就医备案（含跨市域转诊转院、异地急诊急救、异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作备案）人员，在备案地医疗期间确因当地医疗机构无诊治条件需转出备案地治疗的，由备案地具有转诊转院资格的医疗机构提出转诊转院意见，参保人员需在新就医地入院前凭转诊转院意见向参保地所属医保经办机构办理二次异地就医备案，并直接结算。因医保信息系统等原因导致无法直接结算的，参保人员凭相关材料到参保地所属医保经办机构进行手工结算。（四）自行异地就医。不符合跨市域转诊转院备案、异地急诊急救备案、二次异地就医备案有关规定的参保人员，或临时外出期间因病需在异地医保定点医疗机构住院治疗的参保人员，异地就医时，需在出院前通过线上及电话等方式，向其参保地所属医保经办机构申请办理自行异地就医备案并直接结算。二、异地就医待遇标准（一）职工医保。参加我市职工基本医疗保险的参保人员异地就医就医时。已办理跨市域转诊转院备案、异地急诊急救备案、二次异地就医备案的，在职职工和退休人员住院所发生的*策范围内费用，统筹基金支付比例分别为75%.80%,年度内首次异地就医的起付标准为元，第二次及以上异地就医的起付标准为元/次；已办理自行异地就医备案的，在职职工和退休人员住院所发生的*策范围内费用，统筹基金支付比例分别为60%、65%,起付标准为1元/次，职工高额补充医疗保险支付比例下调15%,市直机关公务员医疗补助下调15%,各县区机关公务员医疗补助下调幅度参照执行；自行异地就医但未办理自行异地就医备案的，基本医疗保险、职工高额补充保险、公务员医疗补助的待遇标准为已办理自行异地就医备案的待遇标准的50%,起付标准为1元/次。（二）居民医保。参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员异地就医时。已办理跨市域转诊转院备案、异地急诊急救备案、二次异地就医备案的，住院所发生的*策范围内费用，统筹基金支付比例为55%,年度内首次异地就医的起付标准为元,第二次及以上异地就医的起付标准为元/次；已办理自行异地就医备案的，住院所发生的*策范围内费用，统筹基金支付比例分别为40%,起付标准为2元/次，城乡居民大病保险支付比例下调15%;自行异地就医但未办理自行异地就医备案的，基本医疗保险、城乡居民大病保险的待遇标准为已办理自行异地就医备案的待遇标准的50%,起付标准为2元/次。三、异地就医结算执行标准（一）就医地划卡结算结算执行标准按就医地基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材的支付范围及有关*策规定执行。（二）参保地手工结算药品和医用耗材的结算执行标准按照我市药品和医用耗材的支付范围、限价等结算*策执行。医疗服务价格的结算执行标准根据参保人员就医医保定点医疗机构的级别，对照我市同级别公立医疗机构的医疗服务项目限价标准执行。实际价格低于我市同级别医疗机构的最高限价的，执行实际价格。参保人员就医医疗机构为中省管公立医疗机构的，执行《辽宁省公立医疗机构医疗服务项目最高限价》标准。四、相关工作要求市医保中心要加强异地就医备案管理，提高异地就医划卡结算率，切实减少手工结算量；要进一步明确具有提出跨市域转诊转院意见资格的医保定点医疗机构，及其提出跨市域转诊转院意见的病种范围；要加强对相关医保定点医疗机构执行跨市域转诊转院有关规定执行情况的协议管理，定期检查或不定期抽查，对发现的问题要求其及时整改，情节严重的可予以处罚；要建立异地急诊急救备案相关的合议机制，提升各级医保经办机构病案资料审核人员业务水平，缩短手工结算周期；要做好医保信息系统的相关改造工作，及时拓宽异地就医备案渠道，提升异地就医服务便利性；要做好异地就医相关*策的宣传工作。各医保定点医疗机构要按照本通知要求严格把关，加强异地就医备案相关服务的管理；要做好已办理自动跨市域转诊转院备案参保人员的相关病案资料存档工作，实现一人一档；要建立跨市域转诊转院备案相关的专家合议机制，切实履行专家合议责任；要对参保人员做好异地就医相关*策的解释工作。本通知自年5月1日起执行。之前有关文件与本通知内容不一致的，以本通知为准。附件:1.盘锦市基本医疗保险转诊转院病种目录；2.基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标附件1:盘锦市基本医疗保险跨市域转诊转院病种（含治疗方式）或病情标准（暂行）
符合以下病种或病情标准的，可为参保人出具予以转诊转院意见材料，并上传至医保信息系统办理跨市域转诊转院备案：
一、条件外转类：
（一）肿瘤科
1.颅内外沟通肿瘤，需行手术治疗的；
2.脑干肿瘤、岩斜区肿瘤，需行手术治疗的；
3.颅底海绵窦区肿瘤、颅底肿瘤，需行手术治疗的；
4.鼻咽恶性肿瘤，需行手术治疗的；
5.肺部结节、肺部恶性肿瘤，需行气管镜EBUS（经支气管镜腔内超声）取病理的；
6.卵巢癌（盆、腹腔转移）、骨盆肿瘤，需行手术治疗的；
7.膀胱恶性肿瘤，需行膀胱全切术加回肠膀胱术的；
8.下咽癌，需行手术治疗的；
9.口腔恶性肿瘤，需血管吻合、游离移植的；
10.胸、腹主动脉瘤，需行手术治疗的；
11.甲状腺肿瘤，需行癌碘内放射治疗的；
12.肾癌合并下腔静脉瘤栓，需行肾癌根治加瘤栓切除术的；
13.肝癌，需立体定向放疗（包括Y刀、射波刀治疗）的；
14.儿童恶性肿瘤，患者年龄在14周岁以下的；
15.肿瘤需行粒子植入治疗的。
（二）心血管科、心脏外科
1.冠心病，冠脉造影后需行旋磨术的；冠脉造影后需行搭桥的；冠脉造影后需行OCT（光学干涉断层成像术）的；冠脉造影后需行激光治疗的；需用特殊器械或仪器解决的冠脉特殊病变。
2.先天性心脏病，需介入治疗的；
3.主动脉狭窄，需行经导管主动脉瓣植入术的；
4.中重度二尖瓣反流、二尖瓣关闭不全或狭窄等心脏瓣膜疾病，需行经导管二尖瓣修补术、置换术的；
5.肥厚性心肌病，需行化学消融的；
6.重度心力衰竭，反复发作，日趋加重或治疗效果欠佳；
（三）神经内科、神经外科
1.重症脑炎，出现持续昏迷、抽搐、颅内压增高等症状，治疗效果欠佳或预后不良的；
2.帕金森氏病，治疗效果欠佳的；
3.周围神经损伤，需行神经移植的；
4.顽固性癫痫，需行外科治疗的。
（四）呼吸科
1.发热待查，经检查治疗，原因不明、发热不退、治疗效果欠佳的；
2.重症哮喘，经治疗未缓解的。
（五）消化科
1.乙肝相关性肾炎，需行肾穿刺的；
2.重型肝炎，需要血浆置换者（做人工肝）的；
3.肝衰竭，需行肝移植术的；
4.重症急性胰腺炎，伴有多种并发症或病情危重的；
5.肝功能异常，病因诊断不明的；
6.消化道出血，经检查后仍无法明确病因的或治疗后无改善的。
（六）肾内科、泌尿外科
1.尿*症，通过透析等治疗无法缓解病情的；
2.尿道重度狭窄，需行尿道重建术的；
3.男性泌尿生殖系先天性疾病，如膀胱外翻等需要手术治疗者。
（七）血液科
1.白血病，需行造血干细胞移植的；
2.难治性血液病，贫血、ITP（特发性血小板减少性紫瘢）等。
3.再生障碍性贫血,需行ATG/ALG治疗的;
4.血友病，需手术治疗的。
（八）五官科、眼科、口腔科
L白内障，需手术治疗且伴有较严重全身性疾病的；
2.眼睑外伤，致眼部畸形，需行进一步手术治疗的；
3.颌面部复杂骨折，需行数字化导航的进行手术治疗的；
4.特殊类型眼底病，诊断不明确的；
5.耳内疾病，需行内耳手术的；
6.角膜病，需行角膜内皮移植术的；
7.涎腺疾病，需涎腺镜或特殊设备治疗；
8.颅、颌面部多发负责骨折，需内固定手术的。
（九）妇产科
1.妊娠，合并重症子痫（孕早期）；
2.妊娠，合并糖尿病酮症酸中*的；
3.妊娠，34周之前临产的；
4.妊娠,重症DIC治疗困难的。
（十）免疫科
1.红斑狼疮，系统性红斑狼疮或伴有严重并发症的；
2.硬皮病，系统性硬皮病或伴有严重并发症的。
（十一）传染科
1.肺外结核，药物治疗效果欠佳需行手术治疗的；
2.肺结核，合并其他脏器功能衰竭的或大咯血（单次大于
ml,全天大于ml）的；
3.水痘、麻疹、手足口病、流脑、乙脑等，发生并发症且年龄小于3岁。
二、直接外转类：
（一）肿瘤内科
1.喉/舌肿瘤
2.外阴癌
3.眼眶肿瘤
4.骨肉瘤
（二）心血管科、心脏外科
1.特发性心肌炎
2.主动脉夹层
3.扩张型心肌病
（三）神经内科、神经外科
1.重症肌无力
2.运动神经元病
3.脱髓鞘病
4.坏死性脑炎
5.格林巴利
6.脊髓炎
7.双上颈椎损伤和畸形
8.肝豆状核变性
9.烟雾病
10.海绵状脑病
（四）消化科
1.重度克罗恩病
2.急性重症胰腺炎及相关并发症
3.重症肝炎后肝硬化伴顽固性腹水
（五）血液内科
1.小血管炎性肾损害
2.儿童血液病
3.血栓性血小板减少性紫疲
（六）骨科
1.断指再植术
2.先天性脊柱侧弯
3.特发性脊柱侧弯
（七）免疫科
1.川崎病
2.重症类风湿性关节炎
3.重症干燥综合症
4.重症天疱疮
5.脓疱型银屑病
6.红皮病型银屑病
7.大疱性类天疱疮
（八）内分泌科
1.小儿内分泌疾病、遗传性疾病
（九）传染科
1.获得性免疫缺陷综合征（AIDS）
（十）精神科
1.难治性精神障碍疾病，需特殊治疗或外科手术治疗
附件2：
基本医疗保险急危重病异地就医
结算参考病种及关键标准符合以下疾病诊断且满足关键标准的，可申请办理备案并直接结算。
一、循环系统
（—）心脏骤停
关键标准：行心肺复苏或气管插管治疗。
（二）急性冠脉综合征
关键标准：符合以下任意一种情形，发病12小时内肌酸激酶同工酶（CK-MB）动态增高且达到正常值上限4倍及以上;发病12小时内肌钙蛋白动态升高且达到正常值上限4倍及以上。
（三）致命性心律失常
关键标准：心电图显示以下任意一种情形，心室颤动（室颤）；室性心动过速（室速）；心室扑动（室扑）；房室交界区性心动过速（室上速）；快速心房颤动（房颤）心率＞次/分；二度II型房室传导阻滞；三度房室传导阻滞；窦性心动过缓心率＜40次/分；病态窦房结综合征；窦性停搏。
（四）高血压危象
关键标准：舒张压＞mmHg（或收缩压＞mmHg）伴视
乳头水肿。
（五）急性心包压塞
关键标准：影像显示大量心包积液，且行心包穿刺治疗。
（六）休克
关键标准：收缩压80mmhg伴乳酸3mmol/L0
（七）主动脉夹层
关键标准：急性发病伴收缩压mmHg,且伴影像显示主动脉夹层。
（八）重症病*性心肌炎
关键标准：影像显示心力衰竭伴以下任意一种情形，肌酸激酶同工酶（CK-MB）较正常值上限增高5倍以上；肌钙蛋白较正常值上限增高5倍以上。
（九）主动脉瘤破裂
关键标准：影像显示主动脉瘤破裂。
二、呼吸系统
（一）重症支气管哮喘急性发作
关键标准：血气PammHg或PaCmmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。
（二）呼吸衰竭
关键标准：血气PaOmmHg或PaCmmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。
（三）急性肺栓塞
关键标准：影像显示肺栓塞。
（四）急性呼吸窘迫综合征
关键标准：影像显示肺部渗出伴氧合指数Pa02/Fi02＜mmHgo
（五）自发性气胸
关键标准：无COPD病史且无外伤史且影像显示气胸。
（六）大咯血
关键标准：就诊前一次性咯血ml以上（或24小时咯血量超过ml）,且应用垂体后叶素治疗或行急诊内镜（或介入）止血治疗。
三、消化系统
（一）急性危险性上消化道出血
关键标准：血红蛋白＜70g/L且符合以下任意一种情形，乳酸＞3mmol/L;行急诊内镜下止血；行急诊手术止血。
（二）急性重症胰腺炎
关键标准：影像显示胰腺出血、坏死。
（三）急性肝衰竭
关键标准：总胆红素＞umol/Lo
（四）急性梗阻性化脓性胆管炎
关键标准：影像或内镜显示胆管炎症伴梗阻。
（五）急性肠梗阻
关键标准：影像显示肠梗阻。
（六）急性肠系膜缺血
关键标准：影像或介入造影显示肠系膜上动/静脉缺血。
（七）急性肠扭转
关键标准：影像显示肠扭转。
（八）消化道穿孔
关键标准：影像显示腹腔内游离气体或行急诊手术。
（九）肝性脑病
关键标准：血浆氨＞40umol/Lo
（十）急性阑尾炎
关键标准：行急诊手术。
四、内分泌系统
（一）糖尿病酮症酸中*
关键标准：血糖＞llmmol/L,伴尿酮体阳性，且伴血PH＜7.1。
（二）非酮性高渗性糖尿病昏迷
关键标准：血糖＞30mmol/L伴2x（血K++Na+）＞mmol/Lo
（三）甲亢危象
关键标准：心电图显示心率＞次/分，伴促甲状腺激素TSH＜0.ImU/L,且伴甲状腺素T4增高。
（四）肾上腺皮质功能危象
关键标准：影像显示肾上腺改变伴血浆游离皮质醇（COR）任意时点低于正常。
（五）垂体危象
关键标准：影像显示垂体改变伴以下任意一种情形，血糖3.3mmol/L0
（六）严重酸碱失衡及电解质紊乱
关键标准：符合以下任意一种情形，血PH7.6;血PH7;血Ca2+3.75mmol/L;血Ca2+2mmol/L;血Na+mmol/L;血Na*小于mmol/L;血K+6.5mmol/L;血K+2.5mmol/L0
五、神经系统
（一）急性脑血管病
关键标准：影像显示出血或新发梗塞病灶。
（二）癫痫大发作
关键标准：脑电图显示癫痫。
（三）重症肌无力危象
关键标准：肌电图显示肌无力且行气管插管及有创呼吸机治疗。
（四）自发性蛛网膜下腔出血
关键标准：无外伤史且影像显示蛛网膜下腔出血。
（五）重症脑炎
关键标准：脑脊液蛋白增高伴细胞数增高。
（六）格林巴利综合征
关键标准：急性发病伴肌电图显示外周神经损伤伴脑脊液蛋白增高且行气管插管及有创呼吸机治疗。
六、泌尿系统
（一）急性肾功能衰竭
关键标准：48小时内肌痛增加超过40umol/Lo
（二）溶血尿*综合征
关键标准：网织红细胞大于10%,伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾功能衰竭。
（三）急性横纹肌溶解
关键标准：肌红蛋白大于ug/L伴急性肾功能衰竭。
（四）急性输尿管结石
关键标准：影像显示输尿管结石直径＞0.5CO1伴肾盂积水。
七、血液系统
（一）急性溶血性贫血
关键标准：网织红细胞大于10%伴非结合胆红素》
30umol/L0
（二）弥散性血管内凝血
关键标准：血小板＜x/L,伴凝血酶原时间（PT）延长3秒以上，且伴D-二聚体增高。
（三）急性血小板减少
关键标准：无血液病病史且伴血小板＜20xl09/Lo
（四）血栓性血小板减少性紫瘢
关键标准：血小板＜50x/L,伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾衰竭。
八、意外伤害
（一）急性一氧化碳中*关键标准：碳氧血红蛋白＞20%。
（二）急性亚硝酸盐中*关键标准：高铁血红蛋白＞10%。
（三）蛇咬伤
关键标准：有咬伤部位图片证据且注射蛇*血清治疗。
九、妇科危重症
（一）宫外孕破裂出血
关键标准：影像显示宫外孕破裂或行急诊手术。
（二）重度子痫
关键标准：影像显示妊娠状态，伴尿蛋白阳性，且伴肌
Bf＞umol/Lo
（三）卵巢囊肿蒂扭转
关键标准：影像显示卵巢囊肿蒂扭转。
（四）胎盘早剥
关键标准：影像显示胎盘早剥。
十、儿科危重症
（一）小儿高热惊厥
关键标准：体温＞39C且应用以下任意一种药物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。
（二）急性睾丸扭转
关键标准：影像显示睾丸扭转。
十一、耳鼻喉科危重症
（一）急性喉炎/会厌炎
关键标准：影像或内镜证实。
十二、传染性疾病
关键标准：甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病，包括鼠疫，霍乱，新型冠状病*肺炎，炭疽，人感染高致病性禽流感，传染性非典型肺炎。
——END——
供稿：盘锦市医保中心韩涛、视听盘锦
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