文/郑琳典型病例整理/李方坤、刘冲、朱诗迪
门静脉是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能源外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。（见下图）
就是这样一个对于人体非常重要的营养血管，如果被肝癌细胞侵犯形成癌栓，患者的处境将会变得非常危险。因为癌栓在血管内生长速度特别快，研究显示仅6周时间，癌栓可以从门静脉的末梢分支长到肝门区的血管主干部位。
因为门静脉是入肝血流，随着血流的冲刷，癌栓上脱落的癌细胞会随着血流进入到肝内形成多发新的病灶，如任其发展，整个肝脏将会很快被肿瘤占据，而门脉癌栓的阻塞又导致进入肝内的营养物质迅速减少，患者将会出现肝衰竭，并出现门脉高压的诸多并发症如消化道出血、肝肾综合征、难治性腹水、肝性脑病等。以往合并门脉癌栓的肝癌患者，其自然病程常很难超过3个月。
而门静脉就像一条本来造福一方的清澈河流，因为“河妖（癌栓）”的占据变成了害人的“流沙河”。
在《西游记》中，“河妖——沙和尚”最终被悟空降俘，而对于肝癌患者的门脉癌栓，我们微创介入科医生手中“降妖伏魔”的制胜法宝有：放射性碘粒子植入、动脉灌注化疗/栓塞、消融治疗、以及综合介入联合系统治疗（靶向及免疫治疗）。1.粒子植入治疗
放射性碘粒子因其能发出射线对其周边1.7cm病灶进行较长期的（半衰期将近2个月）而且是不间断的近距离照射，从而达到杀灭肿瘤的目的，因此，只要可以植入粒子的部位，均可杀灭相应区域的肿瘤细胞。详见本公共号之前发表的文章《肿瘤微创介入科的五虎上将（五）——粒子植入（上、中、下）》。对于门脉1、2级分支或门脉左或右支主干癌栓（三型以内），可以通过经皮穿刺粒子植入法进行治疗，该方法已写入《版中国原发性肝癌诊疗规范》及《版原发性肝癌CSCO诊疗指南》。
典型病例1
患者肝右叶肝癌合并门脉右支癌栓，接受粒子植入后2个月复查，门脉癌栓退缩明显（下图红箭），门脉其余分支及主干无癌栓形成，肝内无新发病灶。
注：对于三-四型门脉癌栓，推荐粒子链或门脉粒子支架的介入治疗或放疗。
2.动脉灌注化疗/栓塞、粒子植入联合靶向治疗
因为门脉癌栓多是由肝内肿瘤直接侵犯入门脉而形成，故癌栓多有动脉供血，动脉灌注化疗（HAIC）可以提高肝癌及癌栓的局部药物浓度和延长药物作用时间，被指南推荐用于伴有门脉癌栓的Ⅲa期肝癌，动脉化疗栓塞（TACE）联合靶向治疗也被推荐为肝癌合并门脉癌栓的主要治疗方法。
典型病例2
患者肝癌合并门脉癌栓、动-门脉瘘，经局部介入（肝动脉栓塞堵瘘、癌栓粒子植入、动脉灌注化疗）联合口服靶向药物，三个周期后动门脉瘘消失、肿瘤及癌栓明显缩小，AFP明显下降（见下图）。该患者后续靶向联合免疫巩固治疗，目前复查MRI肝内肿瘤及癌栓未见活性，生存期已达2年。
注:对于肝癌合并分支门脉癌栓的患者，如评估肿瘤及癌栓局限，剩余肝脏足够多，经MDT讨论后，也可考虑原发肿瘤与癌栓经外科一并切除。
3.消融联合系统治疗门脉癌栓
对于肿瘤合并门脉分支癌栓，也可以通过经皮射频消融对原发灶及癌栓精准根治性治疗，联合系统治疗（靶向及免疫治疗）使患者达到临床治愈。
典型病例3
肝癌术后5年复发，肝右叶（7段）肿瘤复发合并门脉右支癌栓（下图*箭）
患者先接受介入微导管超选择插管动脉化疗栓塞联合粒子植入治疗，术后靶向及免疫治疗。（下图）
一个月后复查显示肿瘤及癌栓被有效控制，为进一步提高肿瘤控制效果，给予射频消融治疗（下图*箭），后续继续靶向及免疫治疗。
消融后复查MRI显示肿瘤及癌栓均无活性（见下图），患者肿瘤标记物降至正常，该患者经过局部介入联合系统治疗，从肝癌晚期达到了临床治愈。
4.粒子植入及HAIC联合系统治疗肝癌合并门脉癌栓
对于肝内多发肿块合并门静脉癌栓的晚期肝癌患者，可以先对门脉癌栓进行粒子植入，如果肝功评估为ChildA-B级，患者体能评分ECOG0-2分，可对于肝内多发病灶进行动脉灌注化疗（HAIC），配合靶向及免疫治疗。经过规范的4-6个周期综合治疗，肿瘤有望得到有效的控制。
典型病例4
肝癌合并门脉癌栓患者，介入治疗前MRI显示肝内多发大小不等肿块及结节，癌栓已从门脉左支侵犯至门脉主干（下图）
患者接受了门脉癌栓粒子植入治疗联合靶向免疫治疗，1周期后，患者状态良好，接受了后续4周期的HAIC治疗，联合靶向及免疫治疗。
粒子植入有效控制癌栓，HAIC联合系统治疗3周期显示肿瘤得到有效控制。
综合介入联合系统治疗7个月评估，患者肿瘤明显缩小，癌栓几近消失，门脉左支再通（下图）
近期，该患者复查肝内残余活性病灶局限，接受了活性病灶的消融治疗，继续靶向联合免疫治疗巩固疗效。
总结
对于肝癌合并门脉癌栓的患者，要重视癌栓的治疗，因局部介入治疗有精准、高效、微创的治疗优势，可以快速控制门脉癌栓的生长，后续再通过综合介入联合靶向及免疫治疗，实现晚期肝癌较好的疾病控制和患者的长期生存。
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