在年版肝衰竭诊疗指南公布之时，我们有幸采访了作为新版指南撰写专家之一的广州医院高志良教授，请他就乙肝肝衰竭患者的免疫状态变化及相应治疗策略等发表看法。
高教授指出，乙肝肝衰竭的发生发展是一个较长时间的过程，机体的免疫状态依次经过免疫损伤、缺血缺氧以及内*素血症三重打击，最终进入耗竭状态。在免疫损伤期，临床可以观察到转氨酶升高；免疫风暴后，开始出现进行性耗竭，此时可以观察到胆红素上升、转氨酶出现进行性耗竭，从而出现“胆酶分离”的现象；在肝衰竭后期，机体的免疫功能已经衰竭，临床可观察到患者白细胞升高，同时伴有腹痛、腹水等表现。因此，应根据患者不同的免疫阶段，来选择免疫治疗。在早期阶段，建议短程、少量使用免疫抑制剂，及时遏制免疫风暴，减轻炎症损伤，可以提高患者生存机会。但当患者病情发展到肝衰竭的中后期，此时机体免疫已经处于耗竭的状态，应以增强机体免疫功能为主，给予免疫增强剂（如胸腺法新），可协同控制感染、预防继发性感染、降低病死率。未来，他们力争为肝衰竭的治疗带来更多有力的证据。采访视频
Q1您曾对乙型肝炎肝衰竭的机制提出过“三重打击学说”，请简单介绍一下该学说。
高志良教授：
肝衰竭的发生发展是一个有规律可循的过程。既往国内相关教科书认为，是机体的强烈免疫反应导致了肝细胞的大量破坏。但在临床实践中我们发现，肝衰竭的发生发展是一个时间较长的过程。在这个过程中，各种原因导致了强烈免疫反应，我们称之为“免疫风暴”，也即初始损伤打击。免疫风暴导致机体肝脏局部发生强烈的免疫反应，引起各种炎症反应和肝细胞水肿，这一系列改变成为后续肝细胞变化的基础。
随着病情发展，肝细胞水肿和炎症细胞堆积导致肝脏出现明显的缺血缺氧，进而使肝细胞坏死，这是肝衰竭的重要损伤机制之一。
肝细胞大量坏死后，肠道微生态菌群失调，继而发生感染。与正常肝功能个体相比，肝衰竭患者很容易发生感染。患者感染病原菌后（肠道菌群移位），临床医生倾向于给予抗生素治疗，但是，抗生素作为一柄“双刃剑”，一方面可以控制感染，另一方面，G-菌被杀死后所释放的内*素将造成肝脏损伤，同时，广谱抗生素长时间使用，可能引发机体菌群失调。
因此，我们根据肝衰竭随时间发生发展的过程及机制，并基于国家“十一五”、”十二五”的成果，提出了肝衰竭的“三重打击学说“。该学说目前已被临床实践证实，对我们未来制定肝衰竭治疗策略有重要的指导意义。
Q2目前有哪些临床指标或患者特征可帮助临床来识别机体的免疫状态？高志良教授：
肝衰竭患者的检测指标变化非常快，其免疫状态较容易被识别。例如，患者在发生肝衰竭前，会发生剧烈的炎症反应，导致肝细胞严重损伤，细胞浆中的转氨酶释放，因此，在肝衰竭的第一重打击——免疫风暴中能够明显地看到转氨酶升高，该阶段也称之为免疫亢进期。该阶段，医生通过简单的检测方式很快就可以识别出机体的免疫状态。
免疫风暴后，由于肝细胞的大量坏死，肝脏对胆红素的处理能力进行性下降，因此胆红素上升；同时转氨酶由于已经维持相当长时间的高水平，开始出现进行性耗竭，导致转氨酶水平不高，这种现象为“胆酶分离”。该阶段，临床可通过肝脏储备功能检测，观察到肝脏有效供血量明显减少，以及因为肝脏的缺血缺氧状态导致的乳酸代谢明显增加。这一阶段，通过简单的仪器检测和抽血检查可以识别机体的免疫状态。
肝衰竭后期，机体的免疫功能已经衰竭，同时感染在多部位发生，包括腹腔感染、胆道系统感染，甚至肺部感染。这一阶段，临床可观察到患者白细胞升高，同时伴有腹痛、腹水等表现。
Q3基于患者的免疫状态，应该如何为其选择免疫治疗方案？高志良教授：
根据三重打击学说和临床实践经验，在早期阶段，也即免疫损伤期，患者转氨酶水平很高，发病期较短（两周之内）且没有肝硬化时，建议给予短程、少量使用免疫抑制剂，及时遏制免疫风暴，减轻炎症损伤，可以提高患者生存机会。
但当患者病情发展到肝衰竭的中后期，此时机体免疫已经处于耗竭的状态，再进行免疫抑制，患者很容易发生感染，因此这一阶段应以增强机体免疫功能为主，给予免疫增强剂（如胸腺法新），可协同控制感染、预防继发性感染、降低病死率。
Q4能否简单介绍下您正在开展的肝衰竭相关研究的情况？高志良教授：
肝衰竭相关研究涉及很多方面的内容。第一，三重打击学说等概念的科学性及相关治疗策略的有效性，我们还需要通过多中心临床研究来验证，争取进一步将治疗策略规范化，这是未来重要的研究方向。其次，目前已发展出多种治疗肝衰竭的方法，包括人工肝技术、干细胞治疗、粪菌治疗等，这些也是我们未来要着手开展研究的方向。目前我们在粪菌治疗方面的研究已经开展，我们力争为肝衰竭的治疗领域带来更多有力的证据。
专家简介高志良教授，医学博士，广州医院名医、二级教授、主任医师，博士生导师。现任副院长，感染科主任、传染病学教研室主任。兼任中华预防医学会感染病防控分会主任委员、中国医师协会感染科医师分会副会长、中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组副组长、广东省预防医学会副会长、国家精品课程及国家双语示范课程负责人。同时是人卫出版社《传染病学》统编教材英文版第一版主编。享受国务院“*府特殊津贴”。年被评为“南粤优秀教师”，两次获广东省教学成果奖二等奖；年获广东省科学技术奖一等奖；年，被评为“科学中国人（）年度人物”，获“国之名医·卓越建树”荣誉称号；近年在专业顶级杂志J.Hepatology等发表5篇重要研究成果。
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