《２０２０美国重症医学会指南—ＩＣＵ成人急性和慢加急肝衰竭管理》
１心血管部分
１．１复苏液体选择
意见１：不推荐羟乙基淀粉作为急性肝衰竭（ＡｃｕｔｅＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅ，ＡＬＦ）或慢加急性肝衰竭（ＡｃｕｔｅＯｎＣｈｒｏｎｉｃＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅ，ＡＣＬＦ）患者的初始复苏液体（强推荐，中等证据质量）。
意见２：不建议明胶溶液作为ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者的初始复苏液体（弱推荐，低证据质量）。
意见３：建议使用白蛋白对ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（＜３ｍｇ／ｄＬ）时（弱推荐，低证据质量）。
１．２复苏目标与监测
意见４：建议ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者平均动脉压（ＭｅａｎＡｒｔｅｒｉａｌＰｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＡＰ）目标为６５ｍｍＨｇ，同时进行灌注评估（弱推荐，中等证据质量）。
意见５：对于ＡＬＦ或ＡＣＬＦ合并休克的患者，建议置入动脉导管进行动态血压监测（弱推荐，中等证据质量）。
意见６：建议使用有创血流动力学监测指导ＡＬＦ或ＡＣＬＦ合并灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。
１．３血管活性药物的选择
意见７：对于充分液体复苏后仍有低血压或正在进行液体复苏也存在严重低血压和组织灌注不足的ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者，推荐去甲肾上腺素作为一线首选的血管加压药（强推荐，中等证据质量）。
意见８：对于充分液体复苏后仍有低血压的ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者，建议在去甲肾上腺素基础上加用低剂量的血管加压素（弱推荐，低证据质量）。
２血液学部分
２．１评估出血和血栓风险
意见９：对于ＡＬＦ或ＡＣＬＦ危重症患者，建议使用黏弹性实验［血栓弹力图／旋转式血栓弹力仪（ＴＥＧ／ＲＯＴＥＭ）］评估出血和血栓形成风险，优于国际标准化比值（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎＮｏｒｍａｌｉｚｅｄＲａｔｉｏ，ＩＮＲ）、血小板和纤维蛋白原（弱推荐，低证据质量）。对接受侵入性操作的ＡＬＦ或ＡＣＬＦ危重患者，推荐使用黏弹性测试（ＴＥＧ／ＲＯＴＥＭ）评估出血风险，优于ＩＮＲ、血小板和纤维蛋白原（强推荐，中等证据质量）。
２．２血红蛋白目标
意见１０：对ＡＬＦ或ＡＣＬＦ的危重症患者，建议输血阈值为７ｍｇ／ｄｌ（弱推荐，低证据质量）。
２．３ 静脉血栓栓塞的防治
意见１１：对于门静脉血栓形成或肺栓塞，建议使用低分子量肝素或维生素Ｋ拮抗剂抗凝（弱推荐，极低证据质量）。
意见１２：对于住院治疗的ＡＣＬＦ患者，建议使用低分子量肝素来预防静脉血栓，优于气压袜（弱推荐，低证据质量）。
备注：没有足够的证据支持对ＡＬＦ患者的推荐建议。
２．４新型止血药物的应用
意见１４：对于血小板减少的ＡＣＬＦ患者，行手术／侵入性操作之前不推荐使用艾曲泊帕（强推荐，中等证据质量）。
备注：没有足够的证据来支持或反对使用凝血酶原复合物；血小板减少在ＡＣＬＦ中很常见。
３呼吸系统方面
３．１机械通气的潮气量、呼气末正压
意见１５：对于ＡＬＦ或ＡＣＬＦ合并急性呼吸窘迫综合征（ＡｃｕｔｅＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｔｒｅｓｓＳｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）患者，建议采用小潮气量策略，优于高潮气量策略（弱推荐，低证据质量）。
意见１６：对于ＡＬＦ或ＡＣＬＦ合并ＡＲＤＳ患者，不建议使用高呼气末正压通气（弱推荐，低证据质量）。
备注：临床医生在权衡了潜在益处与颅内压增高、静脉回流减少的风险后，对中重度ＡＲＤＳ患者，可谨慎选择高呼气末正压通气。
３．２肺动脉高压治疗
意见１７：对于平均肺动脉压＞３５ｍｍＨｇ的患者，建议使用经批准治疗肺动脉高压（ＰｕｌｍｏｎａｒｙＡｒｔｅｒｉａｌＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＡＨ）的药物治疗门静脉性肺动脉高压（ＰｏｒｔｏｐｕｌｍｏｎａｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＯＰＨ）（弱推荐，极低证据质量）。
３．３ 肝肺综合征
意见１８：在等待肝移植期间，建议采用补充氧气的支持疗法治疗肝肺综合征（ＨｅｐａｔｏｐｕｌｍｏｎａｒｙＳｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＰＳ）。
３．４肝性胸水
意见１９：对于那些不能行经颈静脉肝内门体分流术（ＴｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒＩｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃＰｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃＳｈｕｎｔ，ＴＩＰＳ）或作为一种姑息性治疗手段的患者，建议在进行胸膜固定术时放置胸腔引流管治疗肝性胸腔积液。
３．５经鼻高流量氧疗和／或无创通气
意见２０：对于伴有严重低氧的ＡＬＦ或ＡＣＬＦ危重患者，建议使用高流量鼻导管（Ｈｉｇｈ－ＦｌｏｗＮａｓａｌＣａｎｎｕｌａ，ＨＦＮＣ），优于无创通气（弱推荐，低证据质量）。
备注：如果存在高碳酸血症，建议使用无创正压通气或有创机械通气。
４肾脏部分
４．１肾脏替代治疗与时机
意见２１：没有足够的证据来给出推荐意见或建议。
备注：如患者存在高钾血症或严重酸碱失衡等肾脏替代治疗（ＲｅｎａｌＲｅｐｌａｃｅｍｅｎｔＴｈｅｒａｐｙ，ＲＲＴ）紧急适应证，则不应停止ＲＲＴ治疗。
意见２２：建议尽早应用ＲＲＴ治疗ＡＬＦ合并急性肾损伤患者（弱推荐，极低证据质量）。
备注：没有足够的证据对ＡＣＬＦ人群提出推荐建议。
４．２肝肾综合征的防治
意见２３：对于进展为肝肾综合征的重症ＡＣＬＦ患者，推荐使用血管加压药物。（强推荐，中等证据质量）。
备注：血管加压药物可以是血管加压素、去甲肾上腺素、米多君和奥曲肽。
意见２４：没有足够的证据提出经颈静脉肝内门体分流预防肝肾综合征（ＨｅｐａｔｏｒｅｎａｌＳｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）推荐建议。
５ 内分泌和营养
５．１ 血糖控制目标
意见２５：推荐ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者的血糖目标为１１０～１８０ｍｇ／ｄｌ（强推荐，中等证据质量）。
５．２ 应激剂量糖皮质激素的作用
意见２６：建议使用应激剂量的糖皮质激素治疗ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者的脓*症休克（弱推荐，低证据质量）。
备注：在给予充分的液体复苏及血管活性药物后若血流动力学仍不稳定，应使用应激剂量的糖皮质激素。
５．３营养
意见２７：不建议ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者采用低蛋白目标，而应采用与无肝衰竭危重患者相当的蛋白目标（每天１．２～２．０ｇ蛋白质／ｋｇ干重或理想体重）（弱推荐，极低证据质量）。
意见２８：对于能耐受肠内药物治疗的ＡＬＦ或ＡＣＬＦ住院重症患者，不建议使用支链氨基酸（弱推荐，极低证据质量）。
意见２９：对于无肠内进食禁忌证的ＡＬＦ或ＡＣＬＦ重症住院患者，建议肠内营养优于肠外营养（弱推荐，低证据质量证据）。
５．４ 药物性肝衰竭
意见３０：建议对ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者进行药物因素筛查。
意见３１：对于ＡＬＦ或ＡＣＬＦ患者，建议根据患者的残余肝功能和现有文献来调整经肝脏代谢的药物剂量。
６小结
本指南针对ＡＬＦ或ＡＣＬＦ重症患者的心血管、血液、呼吸、肾脏和内分泌方面的管理给出２９条推荐意见，可为ＩＣＵ医生解决ＡＬＦ和ＡＣＬＦ诊疗中的常见问题提供指导意见，但指南所倚重的证据中的重症患者，并非专门肝病重症患者，且这些研究包括的肝衰竭患者较少，故需要进行针对肝衰竭重症患者进行更多大样本的大型研究。
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