年慢加急性肝衰竭(ACLF)的概念首次被Ohnishi和Muto教授[1]提出后，10多年间，各大学会对ACLF的认识始终停留在专家个人意见或小范围的共识层面。直到年，欧洲肝衰竭联盟通过一项前瞻性多中心队列研究，明确提出了ACLF诊断的欧洲标准[2]，自此学界对于ACLF的认识有了迅速的拓展。虽然目前在临床实践中，仍有医生质疑这一群体的存在，但亚太肝病学会(APASL)已先后发布3版ACLF临床管理共识[3-5]，美国胃肠病学会正进行ACLF指南的撰写，欧洲肝病学会(EASL)版的肝硬化失代偿指南也有针对ACLF人群临床管理的推荐意见[6]，我国肝衰竭指南也明确划分出了ACLF这一亚型[7]。目前在肝硬化及肝衰竭领域，较为公认的是，ACLF是明显区别于急性肝硬化失代偿和急性肝衰竭的一类临床综合征，其主要特征是慢性肝病基础上遭受一系列诱发炎症的急性事件(如细菌感染、酒精性肝炎或HBV再激活等)，形成强烈的系统性炎症反应和多器官功能障碍/衰竭，短期死亡率高。然而由于不同地区病因和诱因的巨大差异，ACLF的临床表现和病程转归存在多种形式，在不同地域的学会中仍存在认识分歧，具体的诊断标准不同，适用人群也不同，落实到临床实践中，甚至同一地区不同医生之间对于“ACLF”的管理路径也不一致。如何应用目前已有的国际标准优化ACLF的临床管理，逐渐实现ACLF管理理念的同质化和标准化是未来的重要方向，更需要坚实的数据来支撑同质化管理路径的建立。
1ACLF各大国际诊断标准的发展历程
1.1APASL-ACLF研究联盟(AARC)亚太地区对于ACLF的认识最早由Ohnishi和Muto教授[1]于年提出，描述了肝脏同时遭受慢性损伤和急性打击的情况。这一人群短期死亡率和急性肝衰竭类似，但由于缺乏归纳总结，当时对于肝衰竭临床上命名和诊治较为混乱。年，在Sarin教授[3]的领导下，APASL形成了专门的工作小组对ACLF进行系统研究，通过文献荟萃、专家讨论及回顾性研究(涉及余例患者)等方式，总结形成了第一版ACLF专家共识(9版)。年进一步建立了APASL-ACLF研究联盟，简称“AARC”，开始了回顾-前瞻性队列的构建，分别于年(涉及例患者)[4]及年(涉及例患者)[5]更新共识。最新版本的APASL-ACLF诊断标准及适用人群见表1。亚太共识对于ACLF的诊断理念是将肝衰竭作为ACLF的始发和核心事件，可导致肝外器官衰竭(OF)，加速疾病进展。ACLF的主要诱因为肝脏损伤，如HBV再激活、酒精性肝炎等，感染或脓*症是ACLF的并发症而非诱因。强调早期“*金窗口期”识别的重要性和ACLF存在可逆转性[8]。版共识推出了AARC的评分系统用于APASL-ACLF患者的预后评估(图1a)。该评分系统涉及的参数有TBil、INR、血清肌酐、血清乳酸和肝性脑病分级，每项参数根据数值大小，取1~3分，总分范围为5~15分，分数越高，预后越差，其预测28d死亡率的C指数为0.77~0.79[9]。根据总分范围，AARC-ACLF可分为3级，AARC-ACLF-1级:5~7分;2级：8~10分;3级：11~15分(图1b)。基线AARC-ACLF-1、2、3级的28d非移植存活率分别为85.9%、45.5%和12.7%(表1)。
1.2EASL慢性肝衰竭联盟(EASL-CLIFC)欧洲地区专家对于ACLF的提出稍晚，于2年由Williams和Jalan教授[10]提出，研究过程中逐渐发现了在肝硬化急性失代偿人群中，部分患者发生以多个OFs为特征的综合征，短期死亡率(入院后28d)高。6年波士顿美肝会期间，与北美学者讨论后，决定分头建立肝衰竭联盟。9年在EASL资助下建成了目前的欧洲慢性肝衰竭联盟，年2月开始了欧洲地区的多中心前瞻性研究，并迅速在9个月内完成了来自12个欧洲国家29家肝病中心例肝硬化急性失代偿患者的入组，于年发表了ACLF领域里程碑式的“CANONIC”研究[2]。该研究采用了序贯器官衰竭评分(SOFA)系统，并对部分参数进行修改，形成了适应肝硬化的CLIF-SOFA评分和CLIFCOF评分(图1c)，并预设15%作为28d死亡率的最小界限值。在这一研究设计下，建立了EASL-CLIFCACLF诊断标准(表1)。这一标准对于ACLF的概念强调：(1)一个明确的慢性肝病，即肝硬化形成；(2)两类诱因共存，即肝脏诱因和肝外诱因(如细菌感染、消化道出血等)；(3)多个OFs；(4)短期高死亡率。根据OF数目，ACLF可分为3级，ACLF-1、2、3级的28d死亡率分别为22%、32%和73%。基于“CANONIC”队列，研究者进一步构建了ACLF预后评分，即CLIF-CACLF评分(图1d)。该模型预测肝硬化ACLF的28d和90d死亡率C指数分别为0.76和0.73，优于CTP、MELD和MELD-NA评分[11]。
图1ACLF诊断体系中涉及的OF定义、预后评分及分层标准
注：a，APASL-版ACLF共识提出的ACLF预后评分；b，基于AARC的ACLF分级系统；c，欧洲学者CANONIC研究设计中基于SOFA评分修订的CLIF-SOFA评分的简化版，灰色背景的内容为各器官/系统衰竭的定义；d，基于EASL-CLIFCACLF诊断标准的预后评分；e，NACSELD提出的ACLFOF诊断标准。
1.3美国肝病学会-北美终末期肝病联盟(AAASLD-NACSELD)北美地区对于ACLF的研究主要由NACSELD组织开展，核心成员包括PatrickKamath、FlorenceWong、JasmohanBajaj教授等。该团队于年底开始在美国和加拿大18家肝病中心招募病例。起初研究对象限定于肝硬化合并细菌或真菌感染的住院患者，研究目的也主要针对感染进行。截至年入组例患者，构建了NACSELD-ACLF标准(表1)[12]。这一标准较CLIFC诊断标准减少需要评定的OF数目，简化了评定方式，仅针对肝脏、肾脏、循环系统和中枢系统，将满足2个或以上OFs的患者定义为ACLF。从诱因的角度讲，北美标准的适用人群局限于肝外诱因，细菌感染所诱发的多个OFs，这正好与APASL-AARC观念对立。也解释了为什么