01
关于重症患者的营养支持有很多指南和综述，今天的推荐主要基于年重症医学学会（SCCM）和ASPEN关于重症成年患者的营养支持治疗评估和规定的联合指南，以及加拿大机械通气重症成人患者营养支持的临床操作指南。宏量营养素包括葡萄糖、氨基酸和脂肪。一般认为营养摄入低于估计或测量能量需求的70%—80%为能量摄入不足，高于估计或测量能量需求%为过度喂养。间接测热法目前仍被认为是金标准。ESPEN指南推荐，重症机械通气患者中，需采用间接测热法测定能量消耗（推荐等级B，95%同意）；低热量营养支持（不超过能量消耗的70%）应在急性疾病早期干预（推荐等级B，%同意）。ASPEN和SCCM指南也指出，如果无法使用间接测热法，建议使用预测公式或是简化基于体重的公式[25—30kal/（kg·d）]来评估能量需求。建议在合适的（高风险或者是严重营养不良）需要PN支持的患者中，在进入ICU的最初1周内，使用低热量[≤20kcal/（kg·d）或估计能量需求的80%]、适当量蛋白质≥1.2g/（kg·d）的PN。加拿大指南中也指出在重症患者中低剂量使用没有脂肪的PN可能与降低感染相关。在肥胖患者中，如果＞%，脑、心、肝等重要内脏也会随着增大，但是心脏并不能增加，相反，增加的部分主要是脂肪，因而心脏组织相对减少。因此，在肥胖的ICU患者中，建议使用高蛋白低热量营养支持来维持瘦体组织、动员脂肪储备，使过度喂养的代谢并发症最小化。能量给予的原则总的来说，重症患者如果可以使用间接测热法，则在最初的三天内给予70%的能量消耗，然后增加到%。如果无法测得间接能量，应使用预测公式推断。如果患者没有肥胖，按照25—30kcal/（kg·d）给予能量，第1周可以达到目标的80%，再增加到%；如果患者肥胖且BMI在30—50kg/m2之间，则按实际体重（ABW）乘以11—14kcal/（kg·d）给予。如果BMI＞50kg/m2，则按理想体重（IBW）乘以22—25kcal/（kg·d）给予。
02
蛋白质给予的原则：首先判断是否肥胖，如果是肥胖患者，一般肥胖者（BMI30—40kg/m2），蛋白质按IBW2g/（kg·d）给予，如果超级肥胖（BMI＞40kg/m2），蛋白质按IBW2.5g/（kg·d）给予。如果患者没有肥胖，判断是否有烧伤，如果烧伤患者，蛋白质给予1.5—2.0g/（kg·d）；如果非烧伤患者，蛋白质给予1.2—2.0g/（kg·d）。如果有CRRT，额外多补15%，监测BUN。如果腹腔或胸腔液体丢失mL/d，额外给予30g/L蛋白质，或者按照测得的蛋白质含量而补充，同时监测BUN。在肝衰竭的重症患者中，如果担心肝性脑病，应监测血氨，不应限制蛋白质，应参考其他重症患者的同等量给予蛋白质。对于肾功能不全的患者，曾经的观点认为是要严格限制蛋白质，延缓或避免肾脏替代治疗（RRT）。如今认为，持续性肾脏替代治疗（CRRT）会引起氨基酸通过透析膜丢失，患者需要给予正常量或者更多蛋白质。03
脂肪具有高能量密度，如果单独输注不需要中心静脉途径，可以减少碳水化合物和氨基酸负荷，不会导致再喂养综合征，防止脂肪酸缺乏。最新代（第4代）的脂肪乳剂是混合制剂（大豆油、橄榄油、中链脂肪酸和鱼油），或是纯鱼油制剂。大豆油中主要含ω-6脂肪酸，具有促炎及免疫抑制作用，早期尽量避免使用；鱼油中含ω-3脂肪酸比例更高，具有抗炎作用。临床上给予PN的方式有“2合1”和“3合1”。“2合1”可以外周输注，脂肪为标准配方（50g/mL）；“3合1”的好处是可以精确给予脂肪，考虑稳定性防止分层，可以按照比例给予10%的葡萄糖、4%氨基酸和2%的脂肪。危重患者使用PN的第1周内，不建议或限制使用含有大豆油的脂肪乳剂。如果考虑到有必须脂肪酸缺乏，最多给予g/周的剂量（通常分为2次/周）。静脉给予脂肪（包括非营养脂肪来源）不应超过1.5g/（kg·d），并且要适应患者耐受性。通常我们在临床工作中，脂肪给予低于总能量的30%。对于脂肪给予原则总结为，首先判断是否使用丙泊酚≥mL（丙泊酚含有脂肪1.1kcal/mL）；如果有，不用脂肪乳剂，如果没有，则判断是否有第4代脂肪乳剂，如果有，选择鱼油（0.1—0.2g/kg）；如果没有，则考虑是否缺乏必须脂肪酸，如果缺乏，给予大豆油脂肪乳剂（g/周）；如果不缺乏，在ICU第1周内不使用脂肪乳剂，7d后再按照1—1.5g/（kg·d）给予。
文特约记者陆丽萍编辑校对车芸华
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