甲型肝炎病*
乙型肝炎病*（Dane颗粒）
丙型肝炎病*
丁型肝炎病*
戊型肝炎病*
缩写
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
亲缘
微小RNA病*科
嗜肝DNA病*科
*病*科
卫星病*科
嵌杯状病*科
基因组
单链RNA
双链DNA
正单链RNA
负单链RNA
正单链RNA
性状
线状
环状
线状
环状
线状
长度
7.5kb
3.2kb
9.4kb
1.7kb
7.5kb
形状
球形
球形
球形
球形
圆球形
直径
27nm
42nm
30~60nm
35~37nm
27~34nm
ORF数
1
4或6
1
多个
3
包膜
无
有
有
有
无
抗原
HAV-Ag
HBsAg、HBeAg、HBcAg、
HCV-Ag
HDV-Ag
HEV-Ag
抗体
抗-HAV
抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc
抗-HCV
抗-HDV
抗-HEV
传染源
急性患者少见，隐性感染者多见
急、慢性患者，病*携带者
急、慢性患者，无症状病*携带者
急、慢性患者，病*携带者
类似于甲肝
传播途径
主要为粪口感染，接触，输血罕见
输血最常见，体液，母婴，性传播
输血及血制品常见，注射针刺移植，血液透析，性传播
与乙肝类似，常与其重叠或同时感染
类似于甲肝
易感人群
抗-HAV阴性者，6个月幼儿易感
抗-HBs阴性者，新生儿普遍易感，输血者、医务人员
人类普遍易感
人类普遍易感
显性感染成年人多见，隐性感染儿童多见
潜伏期
2-6周，平均4周
1-6月，平均3月
2周-6月，平均40天
同乙型
2-9周，平均6周
一、HBV不是逆转录病*，复制存在逆转录过程
二、HDV是缺陷病*需与乙型病*共生
三、抗-HAV、抗-HBs是保护性抗体，抗-HCV、抗-HDV非保护性抗体
四、HAVIgM抗体多于起病早期产生，近期感染的标志，持续8~12周，HAVIgG抗体可长期存在，过去感染的标志
临床分型及表现
急性肝炎
急性*疸型
病程不超过半年，起病较急,常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、厌油腻等症状。多有肝大、轻触痛、质软,可有尿色深,巩膜、皮肤*染。
急性无*疸型
慢性肝炎
病程超过半年,或者有慢性肝炎病史症状和体征。常见表现为乏力、厌油、食欲缺乏、腹胀、尿*、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等。根据肝功能损害程度,分为轻、中、重三度
急性乙、丙、丁型肝炎病情迁延,常发展为慢性肝炎。甲、戊型肝炎多为自限性疾病,不形成慢性感染
重型肝炎(肝衰竭)各型病*性肝炎均可引起
急性重型肝炎
又称急性肝衰竭。起病急,2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病,并有以下表现
A、极度乏力,有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状
B、短期内*疸进行性加深;
C、出血倾向明显,血浆凝血酶原活动度(PTA)40%或国际标准化值(inr)≥1.5span=""
D、肝脏进行性缩小。
亚急性重型肝炎
又称亚急性肝衰竭。起病较急,发病2-26周内出现肝衰竭症状
A、极度乏力,有明显消化道症状;
B、*疸迅速加深,血清TBil正常值上限10倍或每日上升≥17.lpmo/L;
C、伴或不伴肝性脑病;
D、出血倾向明显,PTA40%或inr≥1.5。span=""
慢性重型肝炎
也称慢加急性肝衰竭,是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿,表现为
A、极度乏力,有明显消化道症状;
B、*疸迅速加深,血清TBil正常值上限10倍或每日上升≥17.lpmo/L;
C、出血倾向明显,PTA40%或inr≥1.5;span=""
D、腹水;
E、伴或不伴肝性脑病
慢性肝衰竭
是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿所致:
A、血清TBil明显升高;
B、白蛋白明显降低;
C、出血倾向明显,PTA40%或inr≥1.5;span=""
D、有腹水或门静脉高压表现;
E、肝性脑病。
淤胆型肝炎
主要表现为急性*疸型肝炎较长期(*疸持续3周以上)肝内梗阻性*疸,*疸具有三分离特征,即消化道症状轻、ALT上升幅度低、凝血酶原时间延长或PTA下降不明显与*疸重呈分离现象。临床上有全身皮肤瘙痒、大便颜色变浅、肝大、梗阻性*疸的化验结果。
肝炎肝硬化
代偿性肝硬化
失代偿性肝硬化
病程
早期肝硬化
中晚期肝硬化
肝功能
Child-PughA级
Child-PughB、C级
临床表现
①可有门脉高压症
②但无腹水、肝性脑病、上消化道出血
①可有门脉高压所致的上消化道出血②可有腹水、肝性脑病
化验检查
ALB≥35g/L,TBil35μmolpta=""60%
ALB35gtbil=""35μmoV/L,PTA60%span=""
临床诊断
急性肝炎
A、病程不超过6个月;
B、有与病*性肝炎病人的密切接触史;
C、近期出现乏力、食欲乏、恶心等症状,肝脏肿大、有压痛和叩痛,轻度脾肿大;
D、血清ALT升高。
血清TBil17.1μml/L,诊断为急性*疸型肝炎
慢性肝炎
病程超过半年,或者有慢性肝炎病史。根据肝功能损害程度,分为轻、中、重三度
项目
轻度慢性肝炎
中度慢性肝炎
重度慢性肝炎
ALT/AST（U/L）
≤正常值3倍
＞正常值3倍
＞正常值3倍
总胆红素（TBil，μmol/L）
≤正常值2倍
正常值2~5倍
＞正常值5倍
白蛋白（A，g/L）
≥35
32~35
≤32
A/G
≥1.4
1.0~1.4
≤1.0
γ球蛋白（%）
≤21
21~26
≥26
凝血酶原活动度（PTA，%）
≥70
60~70
＜60
急性重型肝炎
A、既往无同型病原的肝炎病史
B、起病14日内迅速出现精神、神经症状,昏迷Ⅱ度以上
C、肝浊音界缩小、皮肤黏膜或穿刺部位出血点和瘀斑等体征与出血倾向
D、*疸迅速加深,血清TBil每日上升≥17.1μmol/L，PTA40%span=""
亚急性重型肝炎
以急性*疸型肝炎起病,2-26周出现极度乏力、消化道症状明显、*疸迅速加深,血清TBil每日上升≥17.1μmol/L，PTA40%。span=""
慢性重型肝炎
具备以下3项中的2项:
A、有慢性肝炎、肝硬化病史,包括慢性乙肝、丙肝病*携带半年以上;
B、无临床肝病史,但具有慢性肝病体征和(或)慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果;
C、出现急性或亚急性重型肝炎的临床表现
病原学诊断
甲型肝炎
有下列任何1项即可确诊HAV近期感染
A、血清抗-HAVIgM阳性,此为目前临床上最常用的诊断方法。
B、病程中抗HAVIgG急性期阴性,恢复期阳性,或其滴度升高4倍以上。
C、粪便经免疫电镜找到HAV颗粒,或用ELSA法检出HAVAg。
D、血清或粪便中检出HAVRNA。
乙型肝炎
临床特点
阳性临床意义
HBsAg
在感染HBV两周后即可阳性,无症状携带者和慢性患者可持续阳性多年,甚至终身
阳性反映HBV现症感染
抗-HBs
在急性感染后期,HBsAg转阴后一段时间开始出现,可持续多年
①为保护性抗体,阳性表示对HBV有免疫力②阳性见于乙肝恢复期、过去感染、疫苗接种后③HBsAg和抗-HBs均阳性提示HBV感染恢复期
HBeAg
①一般仅见于HBsAg阳性血清②急性HBN感染时HBeAg晚于HBsAg出现
①阳性表示病*复制活跃且有较强的传染性
②HBeAg持续阳性时易转变为慢性
抗-HBe
HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换,机体由免疫耐受转为免疫激活,表示病变活动
阳性表示感染时间久、病*复制减弱、传染性低
HBcAg
血液中的HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心,游离的极少,常规方法不能检出
①HBeAg是HBV的主体②阳性表示HBV处于复制状态,有传染性
抗-HBc
抗-HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体,发病第1周出现,6个月内消失;抗-HBcIgG出现较晚,但可保持多年甚至终身
抗-HBcIgM阳性提示HBV现症感染:
低滴度抗-HBcIgG表示过去感染,常与抗HBs并存;
高滴度抗-HBcIgG表示现症感染,常与HBsAg并存
HBVDNA
位于HBV核心部分
是HBV感染最直接、最特异、最灵敏的指标
丙型肝炎
临床表现为急性肝炎或慢性肝炎,血清HCVRNA、抗-HCV阳性
丁型肝炎
有现症HBV感染,同时血清HDVAg或抗-HDVIgM或高滴度抗-HDVIgG或HDVRNA阳性,或肝内HDVAg或HDVRNA阳性,可诊断为丁型肝炎
戊型肝炎
急性肝炎病人血清抗-HEVIgM阳性和(或)抗HEVIgG阳转,或由阴转阳,或血/粪HEVRNA阳性
治疗
慢性肝炎
综合性治疗方案,包括改善肝功能、调节机体免疫、抗病*、抗纤维化等治疗
抗病*治疗的适应证为:
①HBVDNA≥拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥拷贝/ml);
②ALT≥2×正常上限(ULN),如用干扰素治疗ALT应≤10×ULN、血TBil≤2×ULN;
③如ALT2×uspan=""LN,但组织病理学KnodelHAI指数≥4,或中度及以上炎性坏死和(或)中度以上纤维化病变;
④丙型肝炎HCVRNA阳性。
干扰素可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病*治疗,丙型肝炎还需加用利巴韦林。重度慢性肝炎、重型肝炎、失代偿性肝硬化不宜使用干扰素治疗
核苷类似物用于治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化。
核苷类似物：拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等;
核苷酸类似物：阿德福韦酯、特诺福韦等。
初治者优先选用恩替卡韦、替诺福韦。
疗程至少4年,治疗过程中应定期监测和随访:
A.生化学指标治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;
B.病*学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA;
C.根据病情需要,检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。
治疗结束后,不论有无治疗应答,停药后前3个月每月检测1次ALT、AST、血清胆红素、HBV血清学指标和HBVDNA,以后每3-6个月检测1次,至少随访12个月。
重型肝炎
采用支持和对症治疗,促进肝细胞再生,抗病*治疗,免疫调节,防治各种并发症
天韵德源