今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百五十三期，由医院神经外科周国胜副教授带来的“术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭颈内动脉-后交通巨大动脉瘤”，欢迎观看、分享。
术者简介周国胜，医院神经外科主任医师、副教授，博士研究生学历。从事神经外科临床工作5年，具有丰富的神经外科临床经验，致力于脑血管疾病的显微外科治疗，特别擅长颅内动脉瘤夹闭术、脑血管畸形切除术及烟雾病的直接搭桥手术，目前每年开展上述三种疾病手术例以上，医院开展颅内动脉瘤的显微外科手术，取得一致好评。发表SCI及国内核心期刊论文30篇，获得省级科研成果奖项。
病例介绍患者女性，56岁，以“右侧视力下降并眼睑下垂3月余”为主诉入院。
入院查体：右侧视力0.3，左侧视力0.8，右侧眼睑下垂，瞳孔左：右=3:4毫米，左侧对光反应灵敏，右侧迟钝，无其他神经系统阳性体征。医院头颅CTA可见右侧颈内动脉后交通段巨大动脉瘤，最大径约8mm（图1）。左侧颈内动脉床突上段也发现个微小动脉瘤（图）。
图1.CT平扫可见右侧颈内动脉后交通段巨大动脉瘤。
图.CTA可见左侧颈内动脉床突上段个微小动脉瘤。
入院后行DSA全脑血管造影，可见右侧颈内动脉后交通段巨大动脉瘤，最大径9mm，同时发现左侧颈内动脉也存在个微小动脉瘤（图3，4，5）
图3.DSA右侧颈内动脉正位显示颈内后交通段巨大动脉瘤，最大径8mm。
图4.DSA右侧颈内动脉侧位显示颈内后交通段巨大动脉瘤，最大径8mm。
图5.DSA左侧颈内动脉像显示床突上段个动脉瘤。
治疗方案根据CTA和DSA结果，诊断为双侧颈内动脉瘤。目前右侧动脉瘤巨大，已经产生压迫症状，必须治疗。介入治疗不论采用何种方法均不能解决占位效应，而且花费巨大，病人家属不能承受。开颅夹闭右侧巨大动脉瘤重塑颈内动脉虽然有难度，但是在技术上是可行的。左侧二个动脉瘤目前较小，没有症状，可以暂时观察。因为动脉瘤巨大，重塑颈内动脉需要近端控制载瘤动脉，而如果从颅内控制，在如此狭小的空间中临时阻断夹可能对后续的操作造成影响，因此决定在颈部暴露颈内动脉达到载瘤动脉的近心端控制。
手术过程全身麻醉下，病人仰卧位，头左偏0度并后仰15度（图6）。手术分二组同时进行。一组做右侧翼点入路额颞切口开颅，另一组做右侧颈部胸锁乳突肌前缘弧形切口暴露颈总动脉及其分叉部。
图6.显示头位和切口。
开颅后切开硬膜，显微镜下锐性分离侧裂和颈动脉池，显露颈内动脉及其分叉，可见瘤颈位于颈内动脉床突上段大约后交通起点位置，从颈内动脉下壁发出。巨大动脉瘤体位于颈内动脉下方，占据第二、第三间隙，并扩展到第一间隙将同侧视神经顶起。
在颈部临时夹闭颈内动脉后，先用窗孔5mm的跨血管直角夹尝试夹闭动脉瘤，但因为动脉瘤巨大且张力较高，导致向下推送夹子困难而未能成功。因此在动脉瘤远近端控制载瘤动脉后穿刺瘤体，用吸引器持续吸引瘤体破口使动脉瘤塌陷，然后再用个上述窗夹串联夹闭瘤颈。但是在撤出脑压板使脑组织复位后，导致枚夹子产生扭转效应而相互之间出现空隙，动脉瘤再出血。
重新调整夹子并补充第三枚夹子也无效，因此在近心端重新控制后，将三枚窗夹取出，用吸引器持续吸引破口保持动脉瘤塌陷，将瘤体与周围结构分离，并电凝瘤体使其缩小，直至清晰显露瘤颈，最后用1枚长的弯形夹子从颈内动脉下方夹闭瘤颈，动脉瘤出血停止，开放颈部临时阻断后无活动性出血。检视发现在颈内动脉的内外侧各有一个狗耳残留，分别用枚直形夹子夹闭，使颈内动脉达到完美塑形。荧光造影显示动脉瘤无显影，颈内动脉塑形满意，各分支显影良好。然后常规关颅，按层次缝合颈部切口（图7，8，9，10，11，1，13）。
图7.显示载瘤动脉及动脉瘤的占据范围。
图8.尝试直接用窗夹夹闭动脉瘤导致颈内动脉明显狭窄。
图9.显示远、近心端控制后穿刺瘤体使其塌陷。
图10.显示3枚直角窗夹夹闭动脉瘤，但撤出脑压板后再出血。
图11.取出3枚窗夹，分离并电凝瘤体后用长弯夹从颈内动脉下方夹闭瘤颈，但有明显的瘤颈狗耳残留。
图1.显示用枚直形夹子夹闭瘤颈的狗耳残留，达到颈内动脉完美塑形。
图13.荧光造影显示闭颈内动脉达到完美塑形。
术后情况术后病人清醒，肢体活动、语言无障碍，视力和动眼神经功能同术前。术后第二天复查CT未见脑梗死（图14），术后1周复查CTA提示动脉瘤未显影，载瘤动脉形态完美（图15）。二周后拆除缝线后顺利出院。
图14.术后CT显示无脑梗死灶。
图15.CTA显示右侧动脉瘤消失，左侧动脉瘤无变化。
往期回顾
第一百五十二期丨赛克副主任医师：显微镜联合内镜切除巨大三叉神经鞘瘤
第一百五十一期丨王林主任：经迷路入路切除听神经瘤
第一百五十期丨刁玉领博士：一例迂曲椎动脉致面肌痉挛合并三叉神经痛手术
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第一百四十六期丨Dr.Spetzler：大脑深部海绵状血管瘤的手术入路选择
第一百四十五期丨何升学副主任医师：基底动脉瘤夹闭的手术策略与技巧
第一百四十四期丨包映晖教授：全内镜下舌咽神经痛微血管减压术一例（EMVD）
第一百四十三期丨何升学副主任医师：中脑海绵状血管瘤的手术策略与技巧
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