患者一般情况
患者姓名：秦某
性别：女
年龄：85岁
入院诊断：右股骨颈骨折（基底型）、双膝骨性关节炎、双下肢动脉硬化
患者秦某，女，85岁，伤后2天，于.5.22以右股骨颈骨折收入院，神志清，否认高血压、心脏病、脑血管疾病史，右下肢屈曲短缩外旋畸形，入院后完善相关检查。给予镇痛、预防静脉血栓治疗，完善检查，择期手术。
.5.24，08:00患者在硬腰联合麻醉下行右侧人工股骨头置换术，术后当天给予补液、镇痛、抗栓、抗炎、活血化瘀药物治疗。
.5.25，04:00患者述胸闷，且精神差，急查血气：氧分压:86mmHg，氯离子浓度:mmol/L↑；血糖:6.8mmol/L↑；总二氧化碳:22.0mmol/L↓；细胞外液剩余碱:-4.5mmol/L↓。血氧饱和度监测98%左右。查体：双下肢无肿胀，局部无疼痛。翻身拍背，取半坐卧位，患者症状缓解，并可安静休息。08:00医护联合查房分析：根据临床症状，结合检查结果，应首先排除肺水肿、呼吸道感染的可能，排除尿潴留、腹胀诱发。为排除肺栓塞，行心脏彩超检查，并请ICU会诊。
.5.26患者精神好，进食约为平时1/3，偶感胸闷，持续低流量吸氧2L/min，血氧饱和度监测98%左右。翻身拍背，交替取半坐卧位平卧位休息。
同病房患者告知：患者家庭成员间有矛盾，且在赡养、经济等方面均存在较大分歧。患者每次胸闷均与其长子有关。翻阅病例，回顾总结前几次胸闷发作，均与检查结果不符。遂进行陪人管理，减少陪护，调单人间治疗，便于沟通交流。
.5.27患者精神状态差，自述头晕、乏力、腹胀、胸闷，请神经内科、消化科会诊，给予抗晕动、驱气药物治疗，症状缓解。15:30护士协助下床站立后，无胸闷不适。
.5.28复查血常规：血红蛋白78g/l，红细胞压积0.，给予红细胞O型Rh(D)+2u输注，改善贫血。患者无胸闷症状，不吸氧状态下经皮测血氧饱和度97%左右。
.5.:00患者述气短胸闷，通知医师，给予床边心电图检查，示：Ⅰ度房室传导阻滞，测血压/87mmhg，经皮测氧饱和度为90%-95%之间，给予半坐卧位，吸氧2L/min，硝苯地平片5mg舌下含化，40min后患者血压为/72mmhg，血氧饱和度94%，1h后患者入睡。
.5.30医护联合查房，患者精神好，无胸闷症状。查看刀口愈合良好，患肢活动好，疼痛2分，准予出院。鉴于患者有头晕症状，建议转内科病房治疗。患者及家属要求出院，做好出院药物、饮食及功能指导，于15:00治愈出院。
分享理由：患者术后出现4次胸闷，那么，作为一名护士你应该首先联想到哪些原因可导致胸闷？如何观察？如何配合检查、治疗？
病案分析，反思总结：对于术后出现的胸闷，我们要想到：
1肺栓塞？
体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PE）。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。
临床护理工作中应观察患者有无突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸闷痛、咳嗽咳血等，是否伴有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。
该患者入院时，下肢血管彩超示双下肢动脉硬化声像图改变，左侧股浅静脉及腘静脉血栓并部分再通。凝血六项：活化部分凝血活酶时间:48.50S↑;纤维蛋白原:4.61g/L↑;D-二聚体测定:13.80mg/L↑，术后胸闷时未述胸痛，有呼吸困难，及时床边心电图、心电监护、半坐卧位吸氧、抽动脉血，建立静脉通道，观察患者的生命体征、血氧饱和度、神志意识变化，心脏彩超未显示肺动脉高压，血气分析、D-二聚体结果恢复正常，患者神志清，血氧饱和度持续在95%以上，吸氧后胸闷症状缓解，故排除肺栓塞。
2肺气肿、慢支？
询问患者术前是否伴有高血压、肺气肿，慢支等并存疾病？
肺气肿、慢支早期可无症状或仅在劳动、运动时感到气短。随着肺气肿进展，呼吸困难程度随之加重，以至稍一活动甚或完全休息时仍感胸闷气短。患者感到乏力、食欲减退、上腹胀满。伴有咳嗽、咳痰等症状，典型肺气肿者胸廓前后径增大，呈桶状胸，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减低，有时可听到干、湿啰音，心音低远。
护理工作中应观察生命体征、是否有咳嗽喘息及咳痰、气短、发绀、神志模糊、心慌、下肢浮肿等症状表现，本患者否认高血压、慢支病史，护理听诊肺部可闻及干湿啰音，患者偶咳，休息时张口呼吸，活动后乏力、胸闷气短，给予患者翻身拍背，指导深呼吸有效咳嗽，少量多次饮水，并给于平喘消炎药物，胸闷症状有所缓解，但胸片示：右下肺野见纵行条带状高密度影，考虑胸闷钙化可能，故不完全排除此项因素。
3肺水肿、心力衰竭？
肺水肿是指于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收，从肺毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍。
在临床上应观察患者有无极度的呼吸困难，胸闷，端坐呼吸，发绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺是否布满对称性湿啰音。高龄患者还应观察输液剂量和速度，准确记录出入量，避免患者发生肺水肿和心力衰竭。一旦发生立即取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，吸氧，35%酒精湿化吸氧，镇静剂的应用，利尿强心剂、血管扩张剂的应用。密切观察生命体征，及时、准确、详细地记录。本例胸闷症状不符，无发绀大汗症状，且24h出入量均衡，故排除肺水肿、心力衰竭。
4麻醉药反应？
高龄对麻醉耐受性差，以及手术失血、疼痛等原因易诱发胸闷。
应注意观察患者术中术后出血量，疼痛评分，该患者术中失血ml,刀口敷料清洁干燥，术后第一天述胸闷时，疼痛评分2分，随即关闭镇痛泵，指导患者少量多次饮水，加快麻醉药物的代谢。故应排除。
5呼吸道感染？
呼吸道炎症刺激。观察有无咳痰、体温高、咽喉部红肿不适症状，该患者上述症状不明显可排除呼吸道感染。
6腹胀？
术后应观察有无腹部膨隆、食欲减退，肠蠕动缓慢等腹胀便秘的临床特征。如果患者腹胀便秘的情况继续加重，会出现膈肌及胸腔受到压迫的情况，主要临床表现是胸闷气急，严重时出现呼吸困难。该患者食欲差、腹部叩诊呈鼓音、可闻及明显的气过水声、肠鸣音活跃、有排气、大便偶带硬黑便，请消化科护理会诊，给予开塞露灌肠，乳果糖口服，环形按摩腹部，饮食指导。腹胀改善后，仍有胸闷，故排除。
7尿潴留？
应观察拔尿管后是否顺利解下小便？有无残余尿？该患者首次胸闷发作时，为导尿状态，尿管通畅无打折扭曲，引流出淡*色尿液，耻骨上无膨隆，叩鼓音，且拔尿管首次排尿后，耻骨上无膨隆，叩鼓音，触及膀胱内无残余尿。故排除。
8贫血？
心肺供血不足可引起胸闷，应观察患者皮肤黏膜甲床颜色、食欲、血常规。该患者术后食欲差，面色，眼睑颜色发白，血红蛋白78g/l，随即给予红细胞2u静滴，指导患者少量多次进食富含营养食物，给予补铁药物口服，出院时血红蛋白94g/l，仍处于贫血状态。不排除。
9术后存在心肌缺血、心功能降低？
观察患者心率变化、休息活动时胸闷症状缓重，指导患者适当卧床休息，限制患者下床活动时间，适当限制液体输入，指导患者勿用力大便，该患者入院时心脏彩超示EF55%。术后心脏彩超显示EF50%。心功能有所下降，不完全排除。
10低钾血症？
低钾可致肌无力、代谢性碱中*、消化功能障碍、心脏功能异常等导致胸闷，围术期应注意定期复查电解质，注意药补和食补，观察患者有无肌无力、腹胀、心电图T波有无改变，本例患者复查电解质血钾均正常，应排除低钾血症。
11心理因素
正念认知水平是老年髋部骨折固定术后家庭康复效果的保护因素，且与患者Hariss评分、Barthel指数呈正相关性。但照顾者反应直接影响患者正念认知水平，所以，家庭支持直接影响老年髋部骨折患者术后康复水平。
综上所述，引起胸闷的原因很多，病情变化只在瞬间，而在临床护理工作中一定注意：
●病情鉴别，找出主因，对症处理。
●单单有深厚的理论基础只会纸上谈兵，还要有丰富的临床护理经验和应急能力，将理论知识有效的转化为护理工具。
●要有预见性护理，意识到问题的所在，医护有效沟通。
●熟练掌握专科查体，以作出正确评估。
●掌握本科疾病高风险因素，例如关节置换手术具有以下特点：骨科最疼的手术；发生DVT最高的手术，要保证患者安全，必须丰富的专科护理经验和很强的风险意识
●高龄髋部骨折病人合并其他疾病较多，手术应激易产生并发症，密切观察病情变化，完善的护理是手术能否成功的关键。
（医院马汝平）
参考文献：
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2.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，,29（6）：-.
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4.张伟，陆士娟，钟红华。继发性低钾血症致心率失常的心电图特点及防治策略[J].心血管康复医学杂志，，（3）:-.
5.杨青，刘亚红.重度贫血在老年心肌梗死患者中的意义探讨[J].*事医学，，（8）:-.
6.付长中，郝正玮，戈艳蕾.老年髋部骨折固定术后患者正念水平与自我感受负担及家庭康复的关系[J].河北医科大学学报，,37（1）:30-34.
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