吴洁马艳辉连一闻孔萃萃王天龙
医院麻醉科，北京
国际麻醉学与复苏杂志,,42(02):-.
DOI：10./cma.j.cn--
CASEDISCUSSION
1病例资料
1.1 病历摘要
患者女性，73岁，因“听力下降8月余”收入院。头颅MRI检查提示：蝶鞍区及鞍上区域巨大占位病变，拟行“垂体瘤切除术”。
既往史：高血压病20余年，最高血压mmHg/mmHg（1mmHg＝0.kPa），口服降压药控制血压在~mmHg/60~90mmHg。
体格检查：身高cm，体重65kg，心率70次/min，血压mmHg/85mmHg，呼吸频率18次/min。神清语利，自主体位。双肺未闻及干湿啰音，心前区可闻及期前收缩（早搏）。
术前实验室与辅助检查：ECT，窦性心律，室性早搏，电轴左偏，心率73次/min，V2~V6导联ST短压低0.05~0.10mV伴T波倒置低平。
Holter示：窦性心律、室上性早搏、短阵房速、室性早搏、ST?T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2持续压低伴T波低平、双向或倒置）。
超声心动图：左心扩大、主动脉瓣反流（轻度）、二尖瓣钙化伴反流（重度）、三尖瓣反流（轻度）、左室舒张功能减低、升主动脉扩张，射血分数60%。
冠状动脉CT血管造影（coronaryCTangiography,CTA）提示：左主干轻度狭窄、前降支近中段及对角支多发轻中度狭窄、回旋支及分支轻中度狭窄、右冠状动脉多发轻中度狭窄。
头颅MRI：鞍区占位2.4cm×2.0cm×1.6cm，脑内多发腔隙性梗死，脑白质变性。
血生化检查：ALT15U/L、AST25U/L、K+2.87mmol/L、Cl?94mmol/L、Na+mmol/L。
血常规：WBC7.57×/L、Hbg/L、血小板计数×/L。
动脉血气分析：pH7.、PaCO.3mmHg、PaO.2mmHg、HCO3?28.7mmol/L、碱剩余5.8mmol/L。术前皮质醇、甲状腺功能以及生长激素检查正常，性激素检查大致正常。
术前诊断：巨大垂体瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（三支病变）、心律失常、频发室性早搏、二尖瓣重度反流、高血压、陈旧性脑梗、低钾血症，拟行“经鼻内镜下垂体瘤切除术”。
高龄患者术前评估：ASA分级Ⅲ级，心功能Ⅰ级。
认知评估：Mini?Cog评估为阴性，简易精神状态检查（MiniMentalStatusExamination,MMSE）量表评分27分，蒙特利尔认知评估（MontrealCognitiveAssessment,MOCA）量表评分25分。
1.2 麻醉与手术情况
患者自诉入室前口服美托洛尔（生产批号：SWGP，阿斯利康公司，英国）12.5mg，术前一晚睡眠尚可，一般情况同前，自诉无任何不适症状。患者入室连接监护仪常规监测无创血压mmHg/84mmHg、心率70次/min、SpO%；面罩吸氧，建立静脉通路（18号静脉留置针）；局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管，并取血检测心肌酶、N?末端脑钠肽前体以及行动脉血气分析。
1.2.1 术中管理
滴定法诱导，静脉注射依托咪酯（生产批号：YT，江苏恩华制药股份有限公司）4mg、舒芬太尼（生产批号：01A，宜昌人福药业有限责任公司）20μg和罗库溴铵（生产批号：，浙江仙琚制药股份有限公司）40mg缓慢滴定，同时静脉持续输注丙泊酚（速率3mg·kg?1·h?1，生产批号：16PA，北京费森尤斯卡比医药有限公司，德国）、瑞芬太尼（生产批号：00A，宜昌人福药业有限责任公司）（速率0.2~0.3μg·kg?1·min?1）。待患者意识消失（BIS60）且肌松完全起效后置入可视喉镜，同时采用喉麻管进行气管内表面麻醉［1%丁卡因（生产批号：22，成都天台山制药有限公司）3ml］，1min后进行气管内插管（7.0#导管）机械通气（50%氧气、潮气量ml/次、10~12次/min）。麻醉维持：术中持续吸入0.5%七氟醚（生产批号：S，百特公司，美国），静脉给予丙泊酚3~4mg·kg?1·h?1、瑞芬太尼0.25~0.30μg·kg?1·min?1、右美托咪定（生产批号：31，扬子江药业集团有限公司）0.3μg·kg?1·h?1。
维持麻醉采用保护性肺通气策略：术中FiO%，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率10~12次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO~40mmHg，术中及术毕前行肺复张性通气手法。脑保护方面：BIS监测（型号：VISTA，美敦力公司，美国）指导镇静调控，并维持在40~60。心脑功能保护方面：持续输注去甲肾上腺素（0.03~0.08μg·kg?1·min?1，生产批号：，天津金耀药业有限公司），间断静脉注射阿托品（生产批号：，天津金耀药业有限公司）和麻*碱（生产批号：?1，中国东北制药集团沈阳第一制药有限公司），维持血压在基础值的%~%。
体温管理：采用暖风机等物理保温方式，维持鼻咽温在36.0℃~37.0℃。抗炎管理：诱导前给予乌司他丁（生产批号：，广东天普生化医药股份有限公司）U/kg。镇痛管理：手术结束前30min经静脉给予羟考酮［生产批号：CB，萌蒂（中国）制药有限公司］2mg行镇痛衔接，术后镇痛泵采用以阿片类药物和非甾体类抗炎联合的术后患者自控静脉镇痛。手术时间min，麻醉时间min。手术过程输入晶体液（生产批号：S2032，上海百特医疗用品有限公司）1ml，胶体液（生产批号：81P9，北京费森尤斯卡比医药有限公司）ml，出血量ml，尿量为ml。患者术中不同时点血气分析和心肌酶、N?末端脑钠肽前体的变化见表1和表2。
1.2.2 术中特殊事件处理
入室后5导联ECG提示频发室性早搏、二联律，查动脉血气提示低钾，随后静脉给予3‰氯化钾（生产批号：0G75K3，中国大冢制药有限公司）持续静脉滴注且静脉给予利多卡因（生产批号：5271，天津金耀药业有限公司）60mg（二联律曾一度转为窦性心律，几分钟后即为频发室性早搏和二联律交替），而后继续给予利多卡因50mg（药物反应情况同上），之后改为利多卡因0.5mg·kg?1·h?1持续输注（二联律消失，但仍偶有室性早搏）。
1.2.3 麻醉苏醒期管理
麻醉结束前3~5次手控膨肺［压力30cmH2O（1cmH2O=0.kPa）］，插管前给予气管内表面麻醉（1%丁卡因3ml）预防呛咳，术毕5min患者苏醒，拔出气管导管。
1.2.4 预后
患者术后生命体征平稳，未出现重要器官并发症，术毕转至普通病房。术后无谵妄及认知功能障碍表现，MMSE评分28分，MOCA评分27分。患者术后6h进流食（小米粥），于术后20h排气排便，术后18h下地活动，术后第10天出院。
2分析与讨论
2.1 术前评估
2.1.1 重要器官功能评估
心功能评估：本例患者为老年患者，拟行经鼻内镜下垂体瘤切除术，手术创伤相对较小，但仍需