中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,心房颤动防治专家工作委员会,左心耳封堵工作委员会.左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（）[J].中华心律失常学杂志,,23(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.
自年由中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病分会、中国医师协会心律学专业委员会组织国内相关专家撰写的《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》[1]（《建议》）发表以来，国内外有关左心耳干预预防心房颤动（房颤）患者血栓栓塞事件的基础与临床研究成果不断问世，其研究结果进一步奠定了左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件的理论基础；进一步提升了左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件的重要性和临床实践质量。
近年来，国内开展左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件的中心越来越多，其从业人员迅速扩大，被干预患者数增速较快，为累积经验、深化研究、提升认识进一步奠定了基础，但也为同质化管理、优化管理质量提出了严峻挑战。有鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会组织相关专家在年发表的《建议》基础上，结合国内外的研究成果并参考《AHA/ACC/HRSFocusedUpdateoftheAHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientswithAtrialFibrillation》[2]有关章节，撰写了《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（）》，以供参考。一左心耳结构和功能左心耳是胚胎时期原始左心房的残余附属结构，形成于胚胎发育的第4周。左心耳位于左上肺静脉与左心室游离壁之间，基底部靠近冠状动脉回旋支主干，后上方与左上肺静脉毗邻。左心耳整体外观为入口狭窄，中间较宽的盲端，形态变异较大，长度通常为16~51mm，开口直径为10~40mm[3]。Wang等[4]根据心脏CT检查结果将例患者左心耳开口形态分为5种类型：椭圆形（oval，占68.9%）、足样（foot-like，占10%）、三角形（triangular，占7.7%）、水滴样（waterdrop-like，占7.7%）和圆形（round，占5.7%）。尸检发现，80%患者左心耳呈多叶状，其中54%为双叶状[3]。中国房颤中心对经皮左心耳封堵例患者左心耳影像学特点分析提示，单叶状占45%，双叶状占30%，多叶状占25%。DiBiase等[5]应用CT或磁共振成像（MRI）对例房颤患者左心耳进行形态学研究，将左心耳分成4类："鸡翼形"（chickenwing）、"仙人掌形"（cactus）、"风向袋形"（windsock）和"菜花形"（cauliflower），其中鸡翼形最多，占48%。我国*鹤团队报道，中国房颤患者鸡翼形占52%，仙人掌形占11%，风向袋形占24%，菜花形占13%[6]。左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁，表面不光滑，易使血流产生漩涡和流速减慢，是促使血栓形成的解剖条件，在一定程度上决定了左心耳为左心房血栓形成的好发部位。左心耳具有收缩及舒张功能，其收缩功能参与左心室的充盈，舒张功能与左心房的容量-压力调节有关。心室收缩早期，左心耳舒张并产生抽吸力使得血液充盈，起到"蓄水池"的作用。心室舒张末期左心耳主动收缩，将存储的血液挤入左心室使其进一步充盈。切除或夹闭左心耳可导致左心房充盈压升高，并影响左心室射血分数（LVEF）[7]。此外，左心耳还具有内分泌功能，其分泌的心房利钠肽（ANP）占整个心脏分泌的约30%[8]。左心耳具有牵张感受器，当心房内充盈压升高，可反射性地增加ANP的分泌并加快心率。切除或封闭左心耳可能会对其生理功能产生一定影响[9]。二左心耳与心房颤动血栓形成左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房颤血栓和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳[10]。1．左心耳结构、功能与心房颤动血栓窦性心律下，左心耳具有正常舒缩功能而不易形成血栓，房颤时左心耳内血流速度显著降低。尤其在左心房内压力增高的情况下，左心房及左心耳需通过增大内径、增强主动收缩来缓解心房内压力，保证左心室有足够的血液充盈。随着左心房增大，左心耳的充盈和排空速度将进一步降低。除此之外，房颤时左心耳口部明显增宽，心耳呈球形或半球形改变，心耳壁的不规则内向运动难以产生足够的左心耳排空，加之左心耳内肌小梁凹凸不平，易使血流产生漩涡，导致血液在左心耳淤积，进而易化血栓形成[11]。Zateyshchikov等[12]的研究发现，左心耳充盈和排空速度低于20cm/s是持续性房颤患者发生左心耳内血栓的独立危险因素。医源性左心耳功能受损同样易导致左心房内血栓形成。当左心耳被隔离后，即使在窦性心律下左心耳内也易形成血栓[13]。2．左心耳内血栓的临床危险因素Scherr等[14]研究发现CHADS2评分≥2分和左心房前后径增加是房颤患者左心耳内血栓形成的高危因素，而与房颤类型及检查时是否为窦性心律无关。随后的一项研究也证实CHADS2评分与左心耳内血栓密切相关，心功能不良、脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）史、糖尿病为左心耳血栓的主要预测因素。尚有研究发现持续性房颤的持续时间及心耳内自发显影也是心耳内血栓形成的高危因素[15]。Zateyshchikov等[12]的研究则发现年龄75岁也是持续性房颤患者左心耳内血栓形成的危险因素。高龄房颤患者易出现左心耳内血栓可能也是其成为房颤脑卒中高危因素的重要原因[16]。新近，Boyd等[17]研究发现左心室重量指数也与房颤患者左心耳内血栓形成关系密切。左心室重量指数增加可导致左心室舒张功能减低，继而出现左心房扩大和血流动力学的改变，易化血栓的形成。Tang等[18]则连续入选了例拟行导管消融的非瓣膜性房颤患者，经食管超声心动图（TEE）筛检出6%的患者左心房/心耳内存在血栓，而体重指数≥27.0kg/m2是血栓形成的独立危险因素。3．左心耳形态与心房颤动血栓DiBiase等[5]将例（14%的患者CHADS2评分≥2分）接受导管消融的房颤患者依据术前CT/MRI的左心耳形态进行分类：鸡翼形者脑卒中风险最低，而仙人掌形者脑卒中风险是其4.08倍，风向袋形是其4.5倍，菜花形是其8倍。Kimura等[19]对80例接受房颤导管消融的患者进行增强CT扫描，对比分析了30例既往有脑卒中史和50例年龄匹配患者的左心耳解剖结构特征。经校正CHA2DS2-VASc评分的Logistic回归分析显示菜花形左心耳是脑卒中的独立预测因素。总之，房颤时左心耳收缩功能不全，合并的诸多临床因素及左心耳的特殊形态结构共同易化了左心耳内血栓的形成。三心房颤动左心耳干预的适应证和禁忌证1．外科左心耳干预外科左心耳干预预防房颤血栓栓塞主要包括切除或闭合左心耳。目前国际上多项指南，对于接受心外科手术的房颤患者更多地推荐同期行心外科左心耳干预，推荐级别也逐年升高[20]。（1）外科左心耳干预适应证：目前比较公认的外科左心耳封闭的适应证包括：①不能接受抗凝或存在抗凝禁忌证的房颤患者；②接受外科房颤治疗的患者；③接受心脏外科手术的成人患者（若不合并房颤，但左心房前后径50mm）[21,22,23]；④不能耐受房颤外科治疗或拒绝消融治疗的房颤患者；⑤局限性左心耳内血栓形成，内科介入治疗禁忌的患者。（2）外科干预左心耳禁忌证：心内直视手术患者，禁忌证与常规心内直视手术相同，左心房血栓不是左心耳手术禁忌证。微创左心耳手术禁忌证包括：①非局限性左心耳内血栓，血栓经左心耳开口延续至左心房的患者；②不能耐受基础麻醉的患者。2．经皮左心耳封堵经皮左心耳封堵是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法。应用该技术预防房颤血栓栓塞事件的研究业已证实，其预防血栓栓塞的效果不亚于华法林抗凝[24]。（1）经皮左心耳封堵适应证：CHA2DS2-VASC评分≥2分（女性≥3分）的非瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之一，①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分。术前应行相关影像学检查以明确心耳结构，应除外其结构不宜植入封堵器者。考虑到左心耳封堵器植入初期学习曲线及风险，建议应在医院开展此项技术。（2）经皮左心耳封堵禁忌证：①左心房前后径65mm，经TEE发现心内血栓/疑似血栓，严重二尖瓣进展性病变（例如二尖瓣瓣口面积1.5cm2）或不明原因的心包积液5mm或急慢性心包炎患者；②预计生存期1年的患者；③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者，合并尚未纠正的已知或未知高凝状态的疾病，例如心肌淀粉样变；④孕妇或计划近期受孕者、心脏肿瘤患者、30d内新发脑卒中或TIA者、14d内发生的大出血[出血学术研究会（BARC）定义的出血积分3分]者；⑤需要接受择期心外科手术或心脏机械瓣置入术后者。目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮左心耳封堵的不利因素，但对于LVEF30%或心功能Ⅳ级（NYHA分级）且暂未纠正者，不建议左心耳封堵。四左心耳干预的方法1．经皮左心耳封堵根据患者情况，植入左心耳封堵器可在全身麻醉、深度镇静或局部麻醉状态下进行。必要时可经TEE或腔内超声心动图（ICE）指导房间隔穿刺和植入手术。植入过程一般由右股静脉入路，经房间隔穿刺进入左心房，给予静脉肝素抗凝并维持活化凝血时间（ACT）s。穿刺成功后以加硬钢丝通过房间隔穿刺鞘将头端置于左心耳内，之后撤出房间隔穿刺鞘，将左心耳封堵专用输送鞘通过钢丝送入左心房，头端位于左心耳内，通常在右前斜（RAO）20°+头位（CRA）20°对左心耳进行造影，以充分展示左心耳口部最大直径。根据造影结果并结合经TEE测量评估左心耳口部直径。必要时可补充其他体位对左心耳特殊解剖结构包括心耳颈部的形状、心耳的长度、是否存在分叶，以及左心耳与肺静脉之间的位置关系进行评估。根据左心耳口部直径测量结果以及左心耳结构特点，选择尺寸合适的封堵装置，通常封堵器直径比左心耳口部最大直径大20%~40%，以确保封堵器释放后有足够支撑力固定。通过输送鞘将封堵器送至左心耳口部，经左心耳造影和TEE或ICE检查确认封堵器位于最佳释放位置后方释放封堵器。通过重复左心耳造影和经TEE或ICE检测是否存在进出左心耳的血流，以明确封堵效果，并确认封堵器未堵塞毗邻的左上肺静脉开口。而后在X线透视下进行手动牵拉，并在经TEE或ICE监视下确认封堵器植入是否稳定。如效果满意，则释放封堵器，回撤鞘管，结束手术。如封堵效果不佳，则应回收封堵器重新放置或更换不同直径封堵器，直至达到最佳封堵效果。2．外科左心耳干预外科左心耳的干预方法历经了半个世纪的发展，总体可分为两大类：第1类为直接操作方法，即切除后缝合或缝合结扎[25]；第2类为器械辅助[26,27,28,29,30]。（1）直接操作方法：①左心耳切除法，手术切除大部分左心耳，连续缝合切口，包括后续发展为吻合器切除；②左心耳缝合结扎法，用丝线直接缝合结扎左心耳，包括心外膜缝扎和心内膜缝扎[25,31,32]；③荷包缝合法，沿左心耳基底部荷包缝合1周，最后加1层连续缝合[33]；④左心耳分段结扎，用2根丝线从心外膜在左心耳根部结扎，或者每隔5mm依次打结结扎左心耳[34]。左心耳切除法的成功率为43%~73%。但该手术存在手术残根的风险，不能应用于非体外循环手术和微创手术；并且还存在多种并发症如术后出血增多、血流动力学恶化、ANP分泌减少造成水钠潴留等[9,35]。不同类型的缝合结扎方法在36%~60%的患者中未能实现完全的切除或封闭左心耳，因而术后仍存在左心耳内形成血栓继而导致脑卒中风险。失败原因可能包括左心耳质脆，毗邻结构（如回旋支）容易受损，缝合深度较浅；左心耳开口的远侧边缘难以做到良好地连续缝合；左心耳开口呈三维螺旋结构，增加了心内膜缝合的难度；心内膜缝合时恢复窦性心律后，左心耳收缩可增加张力，造成左心耳撕裂。心外膜结扎时心脏复搏后心房的充盈也会增加缝线撕脱的风险[31,32]。（2）辅助器械及其植入方法：辅助器械及植入方法闭合左心耳的特点是可以应用于开胸心内直视手术和微创非体外循环心外科手术。国际上研发的辅助器械及植入器械种类很多，但应用比较多的仅限于心耳夹、组织切割缝合器、Endoloop等。而在国内应用的仅有前两种心耳闭合器械。心耳夹最早是由美国Atricure公司推出的AtriClip，国内的同类产品是由麦迪顶峰公司生产的"左心耳闭合系统"。AtriClip至今未在中国注册上市，但产品10年来的应用经验值得借鉴。AtriClip于年得到美国食品药品监督管理局（FDA）的批准应用。该装置由2根包含镍钛诺铰链的钛棒组成，外面覆盖有编织聚酯衬里，包含35~55mm4种型号。将镍钛诺铰链放置在左心耳基底部最佳位置后，可以提供恒定的咬合力促使左心耳关闭。在美国开展的一项多中心临床研究中，选取71例CHADS2评分2分的患者，应用此装置评价夹闭左心耳的安全性和有效性。结果显示，除1例由于心耳太小未行手术外，使用该器械完整切除左心耳的即刻成功率达到96%，术后3个月经TEE或CT随访显示98%的患者实现完全夹闭[26]。最近美国的一项临床研究表明，从年到年，在65例接受全胸腔镜下AtriClip植入的患者中，61例实现了完全闭合，成功率达93.9%，且未出现与AtriClip植入相关的严重并发症[36]。尚有研究表明，该种装置夹闭左心耳同时可使左心耳实现完全电隔离，从而在一定程度上有助于房颤患者恢复窦性心律[37]。组织切割缝合器的应用最初并非专为切除左心耳，最多的是用于肺叶切除。医院在国内率先开展微创房颤射频消融治疗时首次将该器械用于左心耳切除。组织切割缝合器是心耳夹出现之前较多使用的左心耳闭合器械，其闭合效果不如心耳夹，而且存在术中出血风险，将会逐渐被心耳夹所取代。用于左心耳处理的其他器械有Endoloop（美国JohnsonJohnson公司）、Ligasure（LVSS，美国TycoHealthcare，Valleylab公司）、Stapler（美国SurgicalCorporation公司）、TigerPaw（TigerPawSystem，美国LAAx公司）等。这些器械应用较少，且从未在国内正式应用。（3）经胸腔镜行左心耳干预：经胸腔镜封闭左心耳预防房颤栓塞技术目前已应用于临床，并取得较好的预后。年日本的1项研究表明，对30例存在不同原因抗凝禁忌的房颤患者实施胸腔镜下单独左心耳直线切割缝合器切除，平均随访16个月，除3例特殊患者[1例冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，1例大脑中动脉重建术后，1例下肢动脉硬化闭塞]，所有患者均未再次抗凝，无再发栓塞[38]。年该团队扩大研究样本至例，结果显示所有患者均实现完全地左心耳封闭，并对例患者随访，在平均2年的随访后只有2例出现新发心源性栓塞事件[39]。五经皮左心耳封堵的装置1．WATCHMAN封堵装置
WATCHMAN（美国波士顿科学公司）是第2个经皮左心耳封堵装置，2年首次在欧洲进入临床应用[40]。它由输送系统（含预装的封堵器）、14F导引系统两部分组成。封堵器主体为自膨胀的镍钛合金骨架，骨架带有固定钩和PET膜，封堵器直径21~33mm（图1）。PROTECTAF、PREVAIL两项随机、对照、多中心临床研究，在非瓣膜性房颤患者中（CHADS2评分1分）比较WATCHMAN封堵装置和华法林预防脑卒中安全性和有效性，目前两项研究均已完成5年随访且发表了患者层面荟萃分析结果[41]。两项研究入选例需要长期口服华法林的房颤患者，以2∶1的比例随机分入植入WATCHMAN组和华法林组，完成人年的随访。在PREVAIL试验中，脑卒中、全身栓塞或心血管/不明原因死亡没有达到一级终点，围术期后缺血性脑卒中/全身栓塞的联合终点达到了非劣效性，华法林组显示出非常低的缺血性脑卒中概率（0.73%）。荟萃分析显示各组间复合终点差异无统计学意义。缺血性脑卒中/全身栓塞方面，器械组高于对照组但差异无统计学意义。然而在出血性脑卒中、致残/致死性脑卒中、心血管/不明原因死亡、全因死亡和术后出血方面，WATCHMAN封堵器显示出明显优势。PREVAIL及PROTECTAF研究的5年随访结果证明了WATCHMAN左心耳封堵器在非瓣膜性房颤患者中预防脑卒中效果与华法林效果相当，在减少大出血，特别是出血性脑卒中和病死率尤为显著。对于脑卒中高危但有全身口服抗凝禁忌证的患者，ASAP研究进行了有益的探索。研究显示对于有华法林禁忌证的患者，植入WATCHMAN左心耳封堵装置后，给予短期（6个月）双联抗血小板治疗，可降低77%的缺血性脑卒中发生率，而相对于阿司匹林联合氯吡格雷治疗则降低其64%的风险[42]。ASAP研究5年长期随访显示，相比CHADS2评分相同但是仅接受阿司匹林的人群，实际缺血性脑卒中比预期发生率降低了75%[43]。EWOLUTION研究是一项WATCHMAN封堵器的真实世界观察性研究，在欧洲47个中心共纳入例患者，入选人群有较高的CHA2DS2-VASc评分[平均（4.5±1.6）分]和HAS-BLED评分[平均（2.3±1.2）分]，其中72%的患者被认为不适合长期使用口服抗凝药。尽管绝大多数的病例（75%）是由2年经验的术者完成，但手术成功率依然达到98.5%，5mm的残余漏发生率仅为0.2%。术后抗栓方案灵活，其中双联抗血小板药物占60%，华法林占16%，新型口服抗凝药物占11%，单抗血小板药物占7%，未用药占6%。随访2年后，85%的患者单用抗血小板药物或未使用任何抗栓治疗。器械相关血栓的发生率为4.1%，且与抗凝方式及脑卒中事件无关联；缺血性事件发生率仅为1.3%/年，比预期降低83%；术后出血性事件发生率仅为2.7%/年，比预期降低46%。该研究显示对于高风险的缺血性/出血性脑卒中史患者，WATCHMAN左心耳封堵器在脑卒中预防和降低出血事件方面均有获益[44]。
图1WATCHMAN左心耳封堵装置[40]（表面被覆聚四氟乙烯薄膜的镍钛合金网，边缘有固定钩）
2．AMPLATZER封堵装置
AMPLATZERCardiacPlug（ACP，美国AGA公司）是第3个应用于临床的左心耳封堵装置。ACP由房间隔穿刺鞘、输送导管和植入型自膨胀装置3部分组成（图2）[45]。它是由AMLATZER双碟房间隔封堵器发展而来。ACP由1个镍钛合金网和聚酯膜片组成，合金网包括1个叶片和1个碟片，两者之间通过一个中央带连接。叶片上有固定钩可以提高植入装置放置的稳定性，碟片从左心耳口的心房侧封堵。ACP的直径16~30mm，有8种尺寸可供选择。ACP一般需要比左心耳入口远端1~2cm最窄处大10%~20%，只有这样才能将植入装置与周围的左心耳心肌固定充分。植入装置上有双头螺丝分别与输送导管和碟片连接，可以将植入装置回收或重新放置。第2代ACP——AMPLATZERAmulet封堵器采用更大的固定圆柱、更长的腰杆，并采用嵌入式近段螺旋结构，同时固定圆柱结构上的倒钩增多，硬度较前变大，可以更好地固定于左心耳体部。年，Urena等[45]对52例口服抗凝药物禁忌、血栓栓塞高危（平均CHADS2评分为3分）的非瓣膜性房颤患者植入ACP封堵器，随访20个月期间脑卒中发生率仅为1.9%。一项22个中心参与、共入选例非瓣膜性房颤患者、平均随访13个月的多中心临床试验结果证实，ACP封堵器降低了59%栓塞风险和61%大出血风险[46]。AMPLATZERAmulet前瞻性、多中心注册研究入选例脑卒中和出血高危的非瓣膜性房颤患者，手术植入成功率高达99%，术后1~3个月行TEE检查显示98.4%患者左心耳成功封堵，封堵器表面血栓发生率仅为1.7%，随访1年期间缺血性脑卒中发生率为2.9%[47]。图2AMPLATZER左心耳封堵装置[45]（白箭头为远端叶片，长黑箭头为近端叶片，短黑箭头为固定钩）
3．LAmbre封堵器
LAmbre封堵器（中国先健科技有限公司）是我国自主研发并拥有完全自主知识产权的左心耳封堵器。LAmbre左心耳封堵器系统由封堵器和输送器两部分组成。封堵器为双盘状结构，包括以镍钛合金为骨架的自膨式固定盘和通过中心杆相连的封堵盘（图3）[48]。固定盘由8个带倒钩的爪型支撑杆固定到左心耳壁。封堵盘是由镍钛合金构成的弹性支撑网盘，近端装有连接螺母。固定盘和封堵盘上均覆盖一层聚酯合成的纤维阻流膜。输送器由输送鞘管、扩张器、输送钢缆、装载器和止血阀组成。输送钢缆和连接螺母连接，通过输送鞘管把左心耳封堵器输送至预定部位。目前，LAmbre封堵器有11种常规型号规格和6种"小伞大盘"特殊型号规格。常规型号规格封堵器的封堵盘直径较固定盘大4~6mm，适用于大部分左心耳。特殊型号规格封堵器的封堵盘直径较固定盘大12~14mm，适用于分叶较多等特殊解剖结构的左心耳。7年，*鹤团队报道了LAmbre左心耳封堵器预防房颤患者脑卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心临床研究结果[49]。该研究共入选国内12家中心、例CHADS2评分≥1分的非瓣膜性房颤患者，结果显示围术期严重并发症发生率为3.3%，随访1年期间缺血性脑卒中的实际发生率为1.3%，较基于患者CHADS2评分预测的脑卒中发生率6.4%降低了80%。年，Park等[50]报道了欧洲地区LAmbre封堵器临床应用的结果。德国两家中心60例房颤患者全部成功植入LAmbre封堵器。装置相关并发症为2例（3.3%）心包积液。随访12个月，1例患者（1.6%）发生TIA，3例患者（5%）发生小出血事件。图3LAmbre左心耳封堵器（封堵器为双盘状结构，由远端固定盘和近端封堵盘组成，均覆盖有纤维阻流膜。固定盘上有8个带倒钩的爪型支撑杆。封堵盘通过连接螺母与输送钢缆连接）
4．LARIAT封堵装置
LARIAT系统（美国SentreHEART公司）包括3个部分：封堵球囊导管（EndoCATH），顶端磁化的导引钢丝两根（FindrWIRZ，两根钢丝的磁铁极性相反，可以相互吸引吻合），12F的缝合装置（LARIAT）[51]。使用LARIAT系统缝合左心耳的步骤包括4个步骤：①心包穿刺，将0.英寸（1英寸=2.54cm）导引钢丝放置在心包腔；②房间隔穿刺，在0.英寸导引钢丝导引下将封堵球囊导管放置在左心耳口部（通过TEE确认）；③心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体相互吸引连接，建立"滑轨"；④LARIAT缝合装置从心包腔通过"滑轨"到达左心耳口部，结扎缝合（图4）。
图4使用LARIAT系统缝合结扎左心耳的过程（右前斜）[52]（4A：左心房造影确定左心耳的口部和体部，导引钢丝放置在心包腔中；4B：心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体吸引到一起，建立"滑轨"；4C：LARIAT装置在"滑轨"导引下到达左心耳；4D：经过封堵球囊确认LARIAT在左心耳口部，扎紧打结；4E：左心房造影，无心耳显影，释放LARIAT；4F：再次行左心房造影，无左心耳显影，确认左心耳缝合结扎完全）
2年公布的一项研究结果显示，89例房颤患者中LARIAT装置植入成功率为96%（85/89），其中81例为完全结扎缝合，3例左心耳可见残余分流，3例心脏压塞，2例心包炎，2例不能解释的猝死，2例脑卒中（非栓塞性的），无LARIAT系统直接导致的手术并发症。随访1年，98%的患者左心耳完全缝合结扎[52]。Sievert等[53]研究显示，例房颤患者中LARIAT装置植入成功率高达99%，术后TEE随访检查发现90%患者左心耳完全封堵，无一例患者存在≥5mm的残余漏，围术期不良事件发生率为11.5%，平均随访2.9年期间，年脑卒中和体循环栓塞发生率仅为1.0%。此外，一项前瞻性、大中心临床研究对例使用LARIAT装置结扎左心耳的房颤患者随访5年发现，血栓栓塞发生率降低81%，严重出血发生率降低78%[54]。六经皮左心耳封堵的麻醉选择1．全身麻醉
气管插管全身麻醉后，全程使用TEE。可在应用数字减影血管造影（DSA）外，还可在TEE下引导房间隔穿刺，鞘管操作，以及封堵器的展开、回收调整、评估与释放。TEE全程监测术中操作，多角度观察左心耳、封堵器情况，结合DSA影像更准确地评估封堵情况[55]。优点：①全程麻醉管理，患者无痛，体验度好；②便于左心耳封堵术中操作，TEE监测有无心包积液和评估封堵器展开情况，利于术者集中精力