响应山东省委、省*府关于鲁渝扶贫协作的要求，医院指派，我于年6月25日到达奉节，至今已过四个多月的时间。这段时间的工作和生活让我感受很多，也学习了很多。初到奉节，感觉城市建设不错，不像我们来之前想象的那样是一个破旧、落后的小县城。但是之前已经在这里支援1年多的的王成副县长和栾强主任两位同志告诉我们，这是因为三峡移民，国家帮助新建的县城，所以感觉上去还不错，等我们待长了就体会到了这里还是很贫困的。接下来的时间里我确实感受到了这句话的正确性。医院医院，我被安排在外一科工作。外一科主要的医疗服务范围是腹部普通外科及烧伤科。我于6月28日进入科室后，先向科室主任报到，了解了人员配备情况。通过进一步与科室主任及医生的交流，了解了大家当前工作的开展情况以及以后开展工作的方向。外一科在主任的带领下已经开展了大量的工作，总体水平较高，已经开展了腹腔镜胃癌根治、结直肠癌根治术等大型手术。我的专业是肝胆外科，在肝胆外科方面，外一科也已经开展了腹腔镜脾切除、腹腔镜胆总管切开取石及胆囊切除等手术，但肝胆外科还是相对薄弱，还有大量的工作有待于开展。同时，科室也对我提出了落实新理念，开展新技术、新项目的要求，大家这种积极向上的学习精神也感染了我，我根据自身的能力及当地的实际情况制定了相应的工作计划。主要围绕新技术的开展、新理念的落实、年轻医师及进修、实习医师培训以及义诊等几方面展开。首先是新技术的开展。随着社会的发展，新的诊疗技术不断涌现，新医院发展的动力来源。在这段时间里，我与科室同事一共开展了5项新技术。其中包括腹腔镜左半肝切除术、腹腔镜肝左外叶切除术、胆总管切开取石一期缝合技术、经皮肝穿刺肝内胆管穿刺置管引流技术（PTCD）以及阑尾周围脓肿穿刺技术。同时，我还帮助科室改进了经皮经肝胆囊穿刺置管引流技术（PTGD）和T管造影的流程，并积极参与了多例急危重症及疑难患者的救治。到科室报到的第二周我完成了来奉节后的第一台手术，这是一个胆总管结石伴急性胆管炎的病人，这个病人以前做过开腹的胆囊切除术，做过腹部手术的病人腹腔会出现粘连，手术难度就明显增加。重庆地区是胆石病的高发地区，这类病人数量很大。之前对于这种有腹部手术史的病人，医院基本都是开腹做。在仔细评估了病人的一般情况、详细了解了患者的相关资料后，我认为可行微创手术——腹腔镜下胆总管切开取石术。术中见到腹腔粘连严重，仔细分离粘连，显露胆总管，然后打开胆总管，经胆道镜顺利取出结石。患者术后恢复良好出院。这次手术后，科室医疗人员对有腹部手术史的病人行微创手术的信心提高了，随后开展了多个类似病例的微创手术，减少了开腹手术带来的创伤和痛苦。对于胆总管结石的病人，在行胆总管切开取石后，往往会在胆管内放置T管支撑引流。而T管放置的时间至少要两周，很多病人甚至带管到一个多月。这给患者带来了很大的不便。针对这个情况，对于合适的病人，我开展了腹腔镜下胆总管切开取石、胆管一期缝合技术。减少了患者长期带管的不便，也大大缩短了住院时间。肝内胆管结石多发于肝左叶，肝部分切除是治疗区域型肝内胆管结石的主要手段。对于左半肝及肝左外叶切除的手术，当地还是主要采用传统开腹的手术方式。由于对手术室器械不熟悉，部分器械尚未配备，再加上因为初来乍到，与医护人员的配合也不熟练，所以开始我也做了几例开腹的手术。但我深知微创手术的好处与重要性，所以我决定要把这项技术开展起来。其实，外一科医生的腔镜技术是比较熟练的，之所以大家没有开展腔镜下规则的左半肝与左外叶的切除，主要还是因为没有亲身经历过，觉得心里没底。所以我于年8月30日完成了第一例腹腔镜下左半肝切除+胆总管切开取石+肝内胆管取石+胆囊切除术。该患者是一个老年患者，发现肝内胆管结石已有五年的病史，由于胆管炎反复发作，进食差，一般情况极差。患者医院就诊，其中包括当地一家作为区医院，考虑手术风险太高，都不建议手术治疗。但患者反复发作胆管炎，每个月发作胆管炎的次数在两次以上，生活质量极差，如进展为急性重症胆管炎时，随时都有生命危险。与患者家属沟通后，家属还是积极要求行手术治疗。术前我们给予抗感染、改善营养状况等治疗，一般情况好转后，给患者做了手术。由于肝脏长期的病变，患者肝脏形态异常，且肝血管存在解剖变异，胆囊位置异常，都增加了手术难度。但经过努力，我们还是腔镜下完成了手术。成为奉节县的首例腹腔镜左半肝切除术，术后患者顺利康复出院。之后，我又协医院的首例腹腔镜肝左外叶切除术。自此，腹腔镜下规则左的半肝及左外叶切除术已可以在医院顺利开展。在开展手术治疗的同时，我还与大家一起开展了经皮肝穿刺肝内胆管置管引流术和阑尾周围脓肿穿刺置管引流术。10月20日一急诊病人入院，医院诊断，考虑肝内外胆管结石伴胆管炎，给予抗感染治疗后效果差，急诊转入医院外一科。当时病人寒战、高热、最高体温达42℃，同时伴有血压下降、凝血功能差，考虑为急性重症胆管炎，伴有感染性休克。但患者情况差，考虑手术风险极高。我与值班医师及科室主任讨论后决定行彩超引导下经皮肝穿刺肝内胆管置管引流术（PTCD）治疗。当时是周末的晚上，彩超室值班医师穿刺经验较少，且该技术为医院第一次开展，为保证穿刺的顺利进行，我们抓紧联系超声科高年资医师，该医师接医院，我们给患者做了PTCD治疗。整个穿刺过程顺利。当天晚上患者发热症状即改善，心率下降至正常，血压逐渐升至正常，各项生命体征平稳。随后经过抗感染、营养支持等治疗，患者逐渐康复。目前患者已带管出院，出院后随访，患者目前一般情况明显好转，家属决定近期返院行手术治疗。该项技术为一般情况较差的急性重症胆管患者提供了很好的治疗方案。同时我与大家还一同开展了医院首例阑尾周围脓肿穿刺置管引流术。医院对于阑尾周围脓肿的治疗仅仅是应用抗生素，等脓肿慢慢消退。但该治疗方式过程较长，病人症状缓解慢，行阑尾周围脓肿穿刺置管引流术后，很大程度上缩短了患者病情缓解的时间及患者住院时间。在开展新技术的同时，我医院已经开展的技术在流程上进行了优化。改进了T管造影的流程和经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）的流程。在这四个月的时间里，我一共完成三、四级等大中型手术及各类穿刺50余人次。其中不乏急危重症及疑难患者。8月29日，一例腹胀病人入院，该患者4个月前因车祸致肝外伤，医院住院治疗，完善检查后医院治疗，医院给予行肝右后叶动脉栓塞术，术后恢复出院。1个月前患者出现腹胀，再次于医院复查，考虑肝脏巨大假性囊肿，建议到重庆或北京等更医院就诊。该患者是一个建卡贫困户，且外出经验少，但患者腹胀症状逐渐加重，以致不能进食，又不能耽误治疗，遂再次来到医院。入院后查体时，于患者肝区可触及明显肿物，直径约13cm，边界清晰。上腹部CT检查提示肝脏囊性肿物，直径达15cm，压迫胃。我与管床医师、科室主任及影像科医师讨论后，结合患者肝脏外伤病史，考虑为巨大胆汁瘤。给予行经皮经肝胆汁瘤穿刺置管引流术，证实肿物确实为胆汁瘤，因流出囊液约ml后，患者症状迅速缓解。随后我们又行ERCP及胆道支架植入术。患者现已出院一个多月的时间，随访时，患者肝脏穿刺引流管已经夹闭，患者无腹胀表现，复查CT肝脏胆汁瘤无复发征象。9月21日一例车祸致腹部外伤病人住院。诊断考虑肝破裂、右肾破裂，患者入院即成休克状态，情况十分危急。急诊性剖腹探查术。术中见右肾破裂，肝右后叶碎裂伤，腹腔内出血ml。接到台上医师电话后，我火速赶到手术室，当时右肾已切除，但患者腹腔仍有活动性出血。上台后我先阻断第一肝门，进一步探查见肝右后叶碎裂伤，下腔静脉多处破裂，第三肝门撕裂，肝右静脉破裂。我立即将下腔静脉及肝右静脉给予修补，将肝右后叶给予切除，第三肝门破裂处肝脏断面给予缝合修补，术后转入ICU病房，术后患者腹部病情逐渐平稳。由于患者存在多发伤，术后第5天转入医院治疗。本次手术为患者的进一步治疗其他损伤赢得了时间。另外，还通过急症手术救治了多例急性重症胆管炎及急性重症胰腺炎的病例。为急危重症病例及疑难病例的就近治疗提供了方便。
手术中
穿刺进行时
胆汁瘤治疗前
胆汁瘤治疗后
随着外科学的不断发展、新技术的不断出现，对外科病人的管理理念也不断更新。这其中，加速康复外科理念(ERAS)就是一个革命性的变革。初到奉节，与科室人员沟通后，发现大家都知道加速康复外科理念，但尚未具体实施。了解到这些情况后，我决定先从风险相对较小的手术开始实施，使大家对ERAS有一个更为直观的认识。于是我从外科病人围手术期营养管理、围手术期镇痛管理、心肺功能锻炼及术中注意措施展开了工作。入科后我连续开展了两期加速康复外科及围手术期营养管理的讲座。在随后的具体工作中，我先是开展了营养评估，根据患者具体情况制定相应的治疗方案；在围手术期落实了多模式、超前阵痛的治疗原则；对患者心肺功能的锻炼的指导更为规范；在手术中尽量做到保暖、微创，尽量少放置引流管。使患者围手术期的舒适程度大大提高，恢复时间加快。缩短了住院时间，也节省了医疗资源。
新理念知识讲座
除了开展新技术、落实新理念外，医院组织的义诊及科室的带教活动。奉节县是山区，各个乡镇离县城较远，且道路难行。因此很多病医院就诊。针对这个情况，奉节县卫健委及医院多次组织下乡义诊活动。期间我跟随义诊团队下乡义诊2次。通过这种活动，我向当地群众讲述了相关疾病的知识，解答他们的疑问，并给出疾病的治疗方案，受到了当地群众的欢迎，同时也体会到了医疗下基层的重要性。规培医师及实习医师是我们医学发展的后备力量。他们的理念及知识的水平直接决定了医学后续发展的方向和水平。医院的医生，我自然知道他们的重要性。因此，我也特别重视规培医生及实习医生的带教。通过讲座让他们了解一些实用和前沿的知识；通过教学查房锻炼他们汇报病例的能力，规范他们查体的步骤及手法；在手术中，教授他们外科基本操作的技能、技巧以及相互之间的配合。在这个过程中也跟他们结下了深厚的友谊。希望他们能够在医学这条道路上走得更远。
带教知识讲座
教学查房
义诊活动
在医院工作四个多月的时间里，王成副县长、栾强主任时常关心我们的工作和生活，并给予了指导和帮助。尽管条件有限，医院及科室还是尽最大可能给我们提供相对好一点的生活和工作环境。期医院领导还专程看望了我们。每每想起这些都让我感到阵阵暖意，也体会到了各方对扶贫工作的重视。医院及科室同行的肯定，在医院及当地主流媒体做了相关报道。更重要的是在这里更深刻的体会到了病人的需求与希望，感受到了病人久病初愈时的快乐。我的内心是欣慰的，感觉自己没有虚度时光。在接下来的日子里，我将一如既往，与医院外一科的同道一起，不断的总结、改进，不断的开创、进取。不负各方所托，不虚奉节此行。积跬步而至千里，汇点滴而成江河。个人的力量是渺小的，但在脱贫攻坚这个大的战场上，有千千万万的人在努力着。相信我们这些人的努力结果将会汇成洪流，助力中国，全面脱贫。
患者康复出院
医院宣传
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