既往研究发现，在心脏手术后的第一周，20％-40%患者会发生房颤，且多具有自限性特点，多数出院时是窦性心律。相比心脏手术住院期间未发生房颤者，发生了房颤的患者住院时间更长、后续再发房颤的概率更高、远期卒中（缺血性和出血性）风险更高、总体预后更差。心脏手术后的患者是否有必要进行常规房颤筛查？这个问题一直没有明确答案。近期发表在CardiovascularResearch上的一篇评论，对此进行了阐述。
既往研究通常把术后房颤定义为发生在手术过程中和出院之前监测到的房颤心律。随机对照研究SEARCH-AF发现，约20%接受心脏手术且无住院并发症的患者，在出院后早期出现新发房颤。该研究纳入名心脏手术后（主要为冠状动脉旁路移植术CABG）患者，通过贴片心电图监测器筛查房颤。这些患者术前或术后（出院前）均无房颤病史，但临床卒中风险较高（CHA2DS2-VASc≥4或CHA2DS2-VASc≥2但至少满足下列1项：慢性阻塞性肺病或睡眠呼吸暂停、eGFR60mL/min/1.73m2、左房大、体重指数BMI≥30kg/m2）。入组后分为监测组（出院后心电图监测4周）和常规组（同期常规管理）。随访结果显示：监测组有32名（19.6%）患者检测到房颤（几乎所有患者都在前2周检测出），而在常规组有3名（1.7%）患者发现房颤。房颤通常持续时间较短，仅5名患者持续时间超过24小时。结合这些研究发现，大多数手术时窦性心律的患者在术后的前几个月都可能会发生房颤（主要是阵发性房颤）。
那么我们不禁会疑惑，在所有卒中高风险的心脏手术后患者（甚至所有外科手术后患者）中，是否应该常规开展房颤筛查？SEARCH-AF的研究次要发现，对回答这一问题或许有一定的提示意义。SEARCH-AF研究设定了两项次要终点：（1）45天内的抗凝处方率；（2）45天内死亡、心肌梗死、缺血性卒中或非中枢神经系统（CNS）血栓栓塞事件率；在监测组32名发现房颤的患者中，只有13名（43%）启动抗凝治疗，而常规组中，有8名（2.3%）启动了抗凝治疗。两组的死亡、心肌梗死、缺血性卒中或非中枢神经系统（CNS）血栓栓塞事件率没有差异。这提示在临床实践中，术后房颤患者[尤其是仅通过心电图监测检出的（无临床症状）患者]即使临床卒中风险高，也不足以作为启动终身抗凝治疗的依据。很明显，只要对心律的监测越积极和密切，就会发现越多的房颤。值得特别说明的是，SEARCH-AF研究设计并不是专门为了回答房颤筛查能否减少主要心血管事件这一问题，且该研究没有足够的效能回答这一问题。由于缺乏令人信服的随机对照研究证据支持在上述临床场景下启用抗凝治疗，因此SEARCH-AF研究对患者抗凝管理方面没有实际指导意义。
紧接着，所有接受心脏手术的高危患者是否都应该在出院时接受预防性抗心律失常治疗？Gillinov等人的研究一定程度上回答了这个问题。该研究随机纳入了名住院患者，心脏手术后出现一次持续60分钟以上的房颤发作或多次房颤发作，分别采用心室率控制或胺碘酮节律控制治疗60天。发现各组之间的住院时间（主要终点）没有差异，死亡率或严重不良事件也没有差异。患者出院后的前30天内，93.8%的心率控制组患者和97.9%的节律控制组患者维持了窦性心律（无房颤）（P=0.02），从出院到随访60天期间，两组分别有84.2%和86.9%的患者没有发生房颤（P=0.41）。需要指出的是，该研究的两组间交叉率均高达25%，节律控制组主要是由于胺碘酮的*副作用造成的。在60天的随访中，总共只有6名患者（心率控制组4名，节律控制组2名）出现脑血管事件。该研究的样本量较小，需要更大规模的研究来评估积极节律控制策略的潜在预后获益，积极节律控制策略可以包括在外科术中肺静脉隔离和/或左心房切除术后。对于CHA2DS2-VASc评分卒中高风险的术后房颤患者，不论是否有临床症状，都应启动口服抗凝治疗？ART研究发现，住院期间诊断术后房颤的患者，后续发生所有类型卒中（包括出血）的10年风险率约为6.3%，而手术后窦性心律者约为3.7%。但根据SEARCH-AF研究，20%的患者在出院后不久仍会发生房颤，这意味着与心脏手术后房颤相关的卒中相对风险可能大于ART研究中报告的风险。ART研究探索性分析表明，CHA2DS2-VASc≥4的术后房颤患者随访期间脑血管事件的风险增加了4倍，而在相同评分的无术后房颤的（窦律）患者中上述风险仅增加2倍，抗凝治疗可能对CHA2DS2-VASc≥4的术后房颤患者有益。与上述研究及其他非随机研究的结论相一致，年ESC房颤诊断和管理指南指出，考虑到抗凝治疗的预期临床净收益，可考虑对有卒中风险的术后房颤患者进行长期口服抗凝治疗（IIb类推荐，证据等级B）。但是，仍然缺乏足够的随机对照研究证据支持有卒中风险的术后房颤患者接收长期口服抗凝治疗。
真实的临床场景往往更加复杂，比如一些接受CABG的患者可能需要接受6-12个月的双联抗血小板治疗（DAPT），虽然在这种情况下增加口服抗凝药会大大增加出血风险，但需要注意，稳定型冠状动脉疾病患者（与急性冠状动脉综合征患者相比）在CABG后接受DAPT的适应证本身就存在争议，同时也需要更加确切的启用DAPT时间和持续时间。因此，心脏手术患者预防血栓栓塞事件和桥血管闭塞的最佳管理策略仍需要进一步地探索。目前正在进行的PACES研究（NCT）或能部分回答上述问题。PACES研究是一项多中心、开放标签的随机对照试验，在名CABG术后7天内新发房颤（一次发作60分钟或反复发作）患者中，比较了抗凝联合抗血小板治疗与单用抗血小板治疗的疗效差异（抗凝联合抗血小板：Vit-K拮抗剂/NOAC+阿司匹林/P2Y12抑制剂，单用抗血小板：阿司匹林/P2Y12抑制剂）。主要有效性终点是随机分组后90天的死亡、卒中、短暂性脑缺血发作、心肌梗死、全身动脉或静脉血栓栓塞的复合终点，主要安全性终点是BARC3型或5型出血。预计于年12月完成。
小结
房颤是心脏手术后的常见并发症，手术出院前后均常见。术后新发房颤与更长的住院时间和更差的预后相关，CHA2DS2-VASc评分高（≥4）的患者住院期间及远期卒中风险更高，然而术后新发房颤患者的最佳管理策略仍不清楚。在新的大规模随机对照研究证据问世之前，心脏手术后开展常规房颤筛查可能没有太大的临床实用价值。来源Atrialfibrillationaftercardiacsurgery:toscreenornottoscreen?,BarbaraCasadei,RohanWijesurendra.CardiovascularResearch,Volume,Issue2,1February,Pagese21–e23.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇