非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南()
作者：中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会
文章来源：中华心血管病杂志,,45(5)
（接上文）
危险分层
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层(Ⅰ，A)。
临床表现除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病时的临床表现能高度预测早期预后。与体力活动诱发的胸痛相比，静息性胸痛患者的预后更差。患者的胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理。
心电图表现发病初的心电图表现与患者预后相关。ST段下移的导联数和幅度与心肌缺血范围相关，缺血范围越大其风险越高。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高。
生化指标在hs-cTn中，虽然hs-cTnT和hs-cTnI的诊断准确性相当，但hs-cTnT的预后价值更大。cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后(Ⅰ，B)，就诊时hs-cTn水平越高，则死亡风险越大。
对心肌梗死患者，可在第3天或第4天再检测1次cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化(Ⅱb，B)。应用经过选择的新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性(Ⅱb，B)。在cTn正常范围的NSTE-ACS患者中，高敏C反应蛋白升高(10mg/L)可预测其6个月至4年死亡风险。
缺血风险评估评分工具
建议使用确定的风险评分模型进行预后评估(Ⅰ，B)。常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分
1.GRACE风险评分：
对入院和出院提供了最准确的风险评估。应用于此风险计算的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。
在GRACE评分基础上，GRACE2.0风险计算器可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险。
2.TIMI风险评分：
包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50%)、过去7d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24h内发作≥2次)、ST段偏移≥0.5mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。TIMI风险评分使用简单，但其识别精度不如GRACE风险评分和GRACE2.0风险计算。
心电监测恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和β受体阻滞剂，可明显降低恶性心律失常的发生率(3%)，而多数心律失常事件发生在症状发作12h之内。
建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI(Ⅰ，C)，并酌情将NSTEMI患者收入监护病房(Ⅰ，C)。对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24h或直至PCI(Ⅱa，C)；对心律失常风险中至高危的NSTEMI患者，心电监测24h(Ⅱa，C)。
心律失常风险中至高危包括以下情况：血液动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数(LVEF)40%、再灌注治疗失败以及合并介入治疗并发症。
出血风险评估可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险(Ⅱb，B)。
CRUSADE评分：考虑患者基线特征(即女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时的临床参数(即心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时实验室检查(即血细胞比容、校正后的肌酐清除率)，评估患者住院期间发生严重出血事件的可能性。
ACUITY评分：包括6项独立的基线预测因素(即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现)和1项与治疗相关的参数[使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)而不是单独比伐芦定]。该风险评分能够评估30d非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的严重出血风险增高和后续1年病死率。
总体上，对接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE和ACUITY评分对严重出血具有合理的预测价值，而CRUSADE评分的鉴别价值较高。但尚不明确药物治疗或口服抗凝药(oralanticoagulant,OAC)治疗时上述评分方法的价值。
治疗
一般治疗对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗(Ⅰ，C)。
对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射硫酸吗啡(Ⅱb，B)。
对NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物(阿司匹林除外)，因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险(Ⅲ，B)。
抗心肌缺血药物治疗1.硝酸酯类：
推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物(Ⅰ，C)。
硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠状动脉的效果。静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图ST-T变化。在密切监测血压的同时，采用滴定法逐渐增加硝酸酯类的剂量直至症状缓解，或者直至高血压患者的血压降至正常水平。症状控制后，则没有必要继续使用硝酸酯类药物，随机对照试验没有证实硝酸酯类可降低主要心血管事件。
2.β受体阻滞剂：
存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期使用(24h内)β受体阻滞剂(Ⅰ，B)，并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上(Ⅰ，B)。
β受体阻滞剂可竞争性抑制循环中的儿茶酚胺对心肌的作用，通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量。COMMIT/CCS-2研究对早期使用β受体阻滞剂的安全性和有效性进行了验证。
研究发现，早期静脉注射美托洛尔并随后使用mg/d美托洛尔，在排除高风险人群[年龄70岁，收缩压mmHg(1mmHg＝0.kPa)，心率次/min]后的数据分析显示，治疗组的再梗死率、猝死率和病死率均低于安慰剂组，肯定了高剂量β受体阻滞剂在非高危患者的获益。
荟萃分析结果显示，β受体阻滞剂可将住院病死率的相对风险降低8%，并且不增加心原性休克的发生]。亦有荟萃分析显示美托洛尔能显著降低心肌梗死后患者5年总死亡率和猝死率。
建议β受体阻滞剂从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量。以下患者应避免早期使用，包括有心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心原性休克风险及其他禁忌证患者。另外，怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者，也应当避免使用。
3.钙通道阻滞剂(CCB)：
持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫)应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR间期0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者(Ⅰ，B)。
在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB(Ⅰ，C)。
可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂(Ⅱa，B)。
在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者(Ⅲ，B)。
二氢吡啶类(硝苯地平和氨氯地平)主要引起外周血管明显扩张，对心肌收缩力、房室传导和心率几乎没有直接影响。非二氢吡啶类(地尔硫和维拉帕米)有显著的负性变时、负性变力和负性传导作用。
所有CCB均能引起冠状动脉扩张，可用于变异性心绞痛。短效硝苯地平可导致剂量相关的冠状动脉疾病死亡率增加，不建议常规使用。长效制剂对有收缩期高血压的老年患者可能有效。目前没有关于氨氯地平和非洛地平在NSTE-ACS患者应用的临床试验数据。
4.尼可地尔：
尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者(Ⅰ，C)。
5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：
所有LVEF40%的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)。
对ACEI不耐受的LVEF40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ，A)。
心肌梗死后正在接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无明显肾功能不全(男性血肌酐.5μmol/L或女性血肌酐μmol/L)或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ，A)。
ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统发挥心血管保护作用。近期心肌梗死患者应用ACEI可降低患者的病死率，尤其是左心室功能不全伴或不伴有肺瘀血的患者。
由于可导致低血压或肾功能不全，因此急性心肌梗死前24h内应谨慎使用ACEI。对有可能出现这些不良事件高风险患者，可使用卡托普利或依那普利这类短效ACEI。伴有肾功能不全的患者，应明确肾功能状况以及是否有ACEI或ARB的禁忌证。ARB可替代ACEI，生存率获益相似。联合使用ACEI和ARB，可能增加不良事件的发生。
抗血小板治疗1.阿司匹林：
阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量～mg(未服用过阿司匹林的患者)并以75～mg/d的剂量长期服用(Ⅰ，A)。
2.P2Y12受体抑制剂：
除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月(Ⅰ，A)。选择包括替格瑞洛(mg负荷剂量，90mg、2次/d维持)或氯吡格雷(负荷剂量～mg，75mg/d维持)(Ⅰ，B)。
目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P(CYP)氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。
替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。PLATO研究中NSTE-ACS亚组主要有效性终点发生率，替格瑞洛显著低于氯吡格雷，出血发生率相似。
在中国ACS患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，2h的血小板聚集抑制为氯吡格雷4.9倍，24h的P2Y12反应单位的患者比例为%，而氯吡格雷组为75.9%。国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国ACS人群安全、有效，2年随访无事件生存率达96.1%。
3.P2Y12受体抑制剂的给药时机：
无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究。对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂。
4.P2Y12受体抑制剂的监测：
有研究表明，根据血小板功能检测进行抗血小板治疗并不能改善PCI的预后，不推荐常规进行血小板功能检测。我国两项针对ACS患者进行氯吡格雷代谢基因多态性的分析显示，ACS人群CYP2C19功能缺失等位基因携带者比例为56.4%，明显高于以西方人群为主的研究(CURE研究26.3%，PLATO研究27.0%)，但筛选患者并根据基因检测进行个体化治疗是否能够提高疗效和减少费用尚不明确，目前不建议进行常规基因检测。
5.双联抗血小板治疗的时间：
接受药物保守治疗、置入裸金属支架(BMS)或药物涂层支架(DES)的患者，P2Y12受体抑制剂治疗(替格瑞洛、氯吡格雷)应至少持续12个月(Ⅰ，B)；能耐受双联抗血小板治疗(DAPT)、未发生出血并发症且无出血高风险(如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血)的患者，DAPT可维持12个月以上(Ⅱb，A)。
DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险(如接受OAC治疗)、严重出血并发症高风险(如重大颅内手术)或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的(Ⅱb，C)。
关于支架置入术后患者缩短DAPT治疗，5项随机对照试验(RCT)比较了DES置入术后使用DAPT3～6个月对比12个月对于血栓终点和出血终点事件的影响，与另外几项荟萃分析的结果相一致，缩短DAPT治疗时间并未增加支架内血栓风险，而且降低了出血风险。
目前缩短DAPT治疗时间的研究人群大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代DES，因此不能类推到ACS人群。关于延长DAPT疗程的研究，6项RCT研究比较了DES置入术后，使用DAPT18～48个月对比6～12个月，延长疗程是否能降低迟发性支架内血栓，预防病情进展引起的缺血事件和预防未置入支架的血管处发生斑块破裂。
其中DAPT研究比较了DAPT12个月和继续使用DAPT或单用阿司匹林18个月后的临床结局，结果表明，延长DAPT治疗降低了支架内血栓和主要不良心血管事件发生率，而出血事件发生率升高。
PEGASUS-TIMI54研究将心肌梗死后1～3年的患者(至少合并1项以下高危因素：二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、糖尿病、肾功能不全或年龄≥65岁)随机分为替格瑞洛组90、60mg和安慰剂组，所有患者均联合使用低剂量阿司匹林，随访中位时间为33个月，结果显示替格瑞洛组较安慰剂组显著降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率，主要出血发生率增加，但3组颅内或致死性出血差异无统计学意义。替格瑞洛60mg组较90mg组出血和呼吸困难发生更少，停药更少，安全性更佳，提供了更好的效益-风险比。
总之，建议NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根据缺血或出血风险的不同，可以选择性的缩短或延长DAPT的时间。
6.提前终止口服抗血小板治疗：
(1)服用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件风险(Ⅱa，C)。
(2)择期非心脏手术应延迟到BMS置入30d后进行，最好在DES置入6个月后进行(Ⅰ，B)，若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗(Ⅰ，C)。
(3)不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用(Ⅱb，C)。
(4)对围术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术(Ⅲ，B)。
终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。置入支架后立即中断DAPT增加支架内血栓的风险，特别是停药后的第1个月内。如果近期必须接受非心脏手术，可考虑在置入BMS或新一代DES后分别接受至少1或3个月的DAPT。
这类患者应医院接受外科手术，如发生围术期心肌梗死可立即进行造影检查。当需要进行紧急的高风险外科手术或者发生未能控制的严重出血时，应终止DAPT治疗。此种情况下可以尝试使用低分子量肝素桥接，但是尚缺乏证据。只要情况允许，应当尽可能保留阿司匹林。
对NSTE-ACS患者，应权衡手术出血风险和停药的再次缺血风险。近期置入支架的患者，非心脏手术前停用P2Y12受体抑制剂后，使用GPI(如替罗非班)作为桥接治疗可能获益。对于出血风险低中危的手术，建议外科医生不要终止DAPT。
7.GPI：
国内目前使用的GPI主要为替罗非班。和阿昔单抗相比，小分子替罗非班具有更好的安全性。多中心注册研究证实替罗非班安全性较好，大出血发生率处于同类研究的低水平，规范化使用替罗非班有助于减少MACE事件发生。
应考虑在PCI过程中使用GPI，尤其是高危(cTn升高、合并糖尿病等)或血栓并发症患者(Ⅱa，C)。不建议早期常规使用GPI(Ⅲ，A)。
抗凝治疗
急性期的抗凝治疗抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和(或)活化，减少血栓相关的事件发生。研究表明，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。
拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-U/kg(如果联合应用GPI，则给予50～70U/kg剂量)(Ⅰ，B)。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在活化凝血时间(ACT)指导下追加普通肝素(ACT≥s)(Ⅱb，B)。术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药(Ⅱa，B)。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用(Ⅲ，B)。PCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征(Ⅱa，C)。
无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠(2.5mg/d皮下注射)的药效和安全性最好(Ⅰ，B)。
正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60U/kg(Ⅰ，B)。
如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素(1mg/kg、2次/d皮下注射)或普通肝素(Ⅰ，B)。
PCI时比伐芦定(静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mg·kg－1·h－1术后维持3～4h)可作为普通肝素联合GPI的替代治疗(Ⅰ，A)。
对NSTE-ACS(无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞)患者不建议静脉溶栓治疗(Ⅲ，A)。
1.普通肝素：
尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加，仍被广泛应用于NSTE-ACS患者冠状动脉造影前的短期抗凝。应根据ACT调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整。
2.低分子量肝素：
低分子量肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTE-ACS患者中常用的为依诺肝素，对已接受依诺肝素治疗的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间8h，则不需要追加依诺肝素。反之，则需追加依诺肝素(0.3mg/kg)静脉注射。不建议PCI时换用其他类型抗凝药物。
3.磺达肝癸钠：
非口服的选择性Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠是一种人工合成的戊多糖，可与抗凝血酶高亲和力并可逆地非共价键结合，进而抑制抗凝血酶的生成。估算的肾小球滤过率(eGFR)20ml·min－1·1.73m－2时，禁用磺达肝癸钠。
研究显示，磺达肝癸钠有效性并不劣于依诺肝素，严重出血发生率低于依诺肝素。对接受PCI的患者进行亚组分析显示，磺达肝癸钠组导管血栓发生率高于依诺肝素组(0.9%比0.4%)，PCI时静脉推注普通肝素可避免这种并发症。后续的研究显示，使用过磺达肝癸钠的患者接受PCI治疗时应给予标准剂量的普通肝素。
4.比伐芦定：
比伐芦定能够与凝血酶直接结合，抑制凝血酶介导的纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。比伐芦定可灭活和纤维蛋白结合的凝血酶以及游离的凝血酶。由于不与血浆蛋白结合，其抗凝效果的可预测性比普通肝素更好。
比伐芦定经肾脏清除，半衰期为25min。ISAR-REACT3研究是一项比较比伐芦定和普通肝素的对比研究，结果显示两组的死亡、心肌梗死或紧急血运重建发生率相似，但比伐芦定降低了出血发生率。
我国的BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式(PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3～4h)，发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。
急性期后的抗凝治疗无卒中/短暂性脑缺血发作、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班(2.5mg、2次/d)治疗，持续约1年(Ⅱb，B)。
根据ATLASACS2-TIMI51研究结果，欧洲药品管理局已批准NSTEMI和STEMI患者急性期后使用口服利伐沙班(2.5mg、2次/d)，但该适应证在中国尚未获批。不建议在已接受替格瑞洛的患者中使用利伐沙班。既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者，禁用利伐沙班，对年龄75岁或体重60kg的患者，应慎用利伐沙班。
需长期OAC治疗患者抗血小板治疗的建议对有OAC指征的患者(例如心房颤动CHA2DS2-VASc评分≥2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜)，建议OAC与抗血小板治疗联合使用(Ⅰ，C)。
对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期(24h内)冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案(Ⅱa，C)。
不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC(Ⅲ，C)。
接受PCI的患者1.抗凝治疗：
服用新型口服抗凝药(neworalanticoagulants,NOAC)的患者PCI术中额外给予肠外抗凝药(Ⅰ，C)，不用考虑最近一次NOAC的服药时间以及服用维生素K拮抗剂(VKA)患者的国际标准化比值(INR)是否2.5。围术期可不中断使用VKA或NOAC(Ⅱa，C)。
2.抗血小板治疗：
PCI后，对NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc评分1分(男性)或2分(女性)的心房颤动患者，可将DAPT作为三联抗栓治疗的替代治疗(Ⅱa，C)。
低出血风险(HAS-BLED评分≤2)患者，可使用OAC、阿司匹林(75～mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)三联治疗6个月，然后OAC联合阿司匹林(75～mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)维持至12个月(Ⅱa，C)。
高出血风险(HAS-BLED≥3)患者，无论支架为何种类型(BMS或新一代DES)，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗维持1个月，然后OAC联合阿司匹林或氯吡格雷维持至12个月(Ⅱa，C)。在特定的患者群中(HAS-BLED评分≥3和支架内血栓风险低危)，可将OAC和氯吡格雷作为三联抗栓治疗的替代治疗(Ⅱb，B)。不建议三联抗栓治疗中使用替格瑞洛(Ⅲ，C)。
3.支架类型：
需服用OAC的患者，首选新一代DES(Ⅱa，B)。
接受PCI的患者中约6%～8%由于心房颤动、机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞症(VTE)等各种情况，需长期服用OAC(包括VKA或NOAC)。如中断OAC治疗，使用静脉抗凝药物桥接可能同时引起血栓和出血事件风险增加，因此冠状动脉造影检查期间应避免中断OAC。
需长期服用OAC的NSTE-ACS患者，PCI后如何进行抗栓管理的证据尚不足。只要有OAC强适应证(如心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分≥2、机械瓣膜、近期或既往反复发生VTE或肺栓塞)，均应重新评估OAC指征并持续治疗。应尽量缩短三联抗栓的时间，接受三联抗栓时，建议使用质子泵抑制剂保护胃黏膜。
WOEST研究比较了支架置入术后OAC＋氯吡格雷双联治疗和OAC＋DAPT三联治疗，双联治疗的出血发生率明显低于三联治疗组，但严重出血发生率差异无统计学意义。主要有效性终点无明显差异，但双联治疗组全因死亡率更低。因此氯吡格雷联合OAC可考虑作为高出血风险患者三联抗栓治疗的替代方案。
对需长期OAC治疗的NSTE-ACS患者选择何种类型的支架，目前尚存在争议。建议低出血风险患者(HAS-BLED评分≤2)优先选用新一代DES。出血风险高的患者(HAS-BLED评分≥3)支架的选择需进行个体化评估。
总之，关于长期服用OAC且需置入支架的患者，何时停用抗血小板药物，尚缺乏证据。不同类型的OAC或支架类型的差异亦不明确。根据1项专家共识的建议，无论置入何种支架，这类患者1年后可停用所有抗血小板药物，如果冠状动脉血栓极高危患者，建议在OAC基础上加用任意1种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)（图3）。
图3合并非瓣膜病心房颤动的NSTE-ACS患者的抗栓策略
接受药物治疗或CABG的患者药物治疗的患者，应考虑1种抗血小板药物联合OAC使用1年(Ⅱa，C)。
对接受药物治疗的NSTE-ACS患者，Danish注册研究表明，三联治疗较OAC联合1种抗血小板药物增加了90和d的出血风险，而缺血风险无差异。同一研究表明双联治疗(华法林联合氯吡格雷)与三联治疗相比，降低了严重出血、心肌梗死或冠状动脉相关死亡的发生率。
接受足量抗凝治疗的患者行CABG会增加出血风险，建议非急诊CABG术前停用VKA，口服维生素K可迅速拮抗OAC的作用，并能够维持术中的正常凝血功能。服用NOAC治疗的患者接受紧急大手术的经验有限，建议术前使用活性凝血酶原复合物，以保证术中恢复正常的止血功能。
择期CABG患者，建议术前48h停用NOAC。有明确使用OAC指征的ACS患者，一旦CABG术后出血得到控制，应尽早恢复抗血小板(通常为阿司匹林)和抗凝药物，避免使用三联抗栓治疗。
他汀类药物治疗如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持(Ⅰ，A)。对目前缺少硬终点高质量随机对照试验证据支持在PCI术前早期使用负荷高剂量他汀，亚洲与我国的研究结果均显示，PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。
血运重建治疗侵入性治疗策略建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略(2h)(Ⅰ，C)。
建议对具有至少1条高危标准患者选择早期侵入治疗策略(24h)(Ⅰ，A)。
建议对具有至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作)的患者选择侵入治疗策略(72h)(Ⅰ，A)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复发作的患者，建议在决定有创评估之前先行无创检查(首选影像学检查)以寻找缺血证据(Ⅰ，A)。
荟萃分析提示，对高危NSTE-ACS患者不宜在3h内介入治疗。对首诊于非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。
保守治疗1.冠心病患者：
非阻塞性冠心病：8项关于NSTE-ACS的RCT的汇总结果表明，9.6%的患者是非阻塞性冠心病。与阻塞性冠心病患者比较，较年轻，多为女性，且较少合并糖尿病、既往心肌梗死史或PCI史。
不适合血运重建治疗的冠心病患者：部分ACS患者常因严重或弥漫性病变不适合血运重建治疗，该类患者死亡率较高。缓解顽固性心绞痛是药物治疗的主要目标。
2.冠状动脉造影正常的患者：
应激性心肌病：是一种与情绪应激有关但病因不明的心肌病。其特点是具有与心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高、短期左心室功能不全，但冠状动脉造影正常。据报道应激性心肌病占就诊ACS患者的2%，也有研究显示疑诊ACS的绝经后妇女中应激性心肌病发病率为5.9%。
冠状动脉血栓栓塞：根据造影表现区分冠状动脉血栓栓塞和冠状动脉粥样硬化血栓形成较为困难。冠状动脉血栓栓塞的机制可能是系统性疾病导致动脉血栓形成或心原性栓塞(特别是心房颤动或心房扑动)以及其他疾病如卵圆孔未闭导致的体循环性栓塞。
冠状动脉痉挛：患者多较年轻，常为重度吸烟者。冠状动脉痉挛的症状多较重，可以是自发的，也可以由乙酰胆碱、寒冷加压试验或过度换气激发。单用CCB或与硝酸酯联用预防冠状动脉痉挛有效。
冠状动脉微血管病变：冠状动脉微血管病变是一种以典型的劳力型心绞痛、负荷试验表现为心电图ST段压低(提示心内膜下缺血)和冠状动脉造影表现为非闭塞性病变为特点的综合征。尚不明确其病理生理机制。越来越多的证据提示，微血管性心绞痛患者对疼痛的反应性增强。最重要的治疗方案是安抚和缓解症状，硝酸酯、β受体阻滞剂和CCB治疗有效。
自发性冠状动脉夹层：自发性冠状动脉夹层形成后若未引起冠状动脉完全闭塞，在临床上可表现为不稳定性心绞痛，而一旦血栓形成堵闭管腔或夹层假腔压迫血管真腔致血流受限，则可致急性心肌梗死。其病因尚不明确，由于临床较罕见，治疗尚存争议。可采用保守治疗，也有采用PCI或CABG治疗的报道。
PCI在桡动脉路径经验丰富的中心，建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径(Ⅰ，A)。行PCI的患者，建议使用新一代DES(Ⅰ，A)。多支病变患者，建议根据当地心脏团队方案，基于临床状况、合并疾病和病变严重程度(包括分布、病变特点和SYNTAX评分)选择血运重建策略(Ⅰ，C)。因出血风险增高而拟行短期(30d)DAPT的患者，新一代DES优于BMS(Ⅱb，B)。
基于安全性和有效性，建议在NSTE-ACS患者应用新一代DES。与股动脉入路比较，桡动脉入路的严重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡发生率显著降低。我国PCI10年回顾调查显示，选择桡动脉路径的比例由1年的3.5%上升至年的79%，使用DES比例由18%上升至97.3%。
鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此不建议应用。尽管认为血流储备分数是稳定性冠心病病变严重程度功能检测有创检查的金标准，但在NSTE-ACS患者中的价值仍然需要评估。
CABG左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50%)的患者(尤其合并糖尿病时)，CABG后生存率优于PCI(Ⅰ，A)。双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低(LVEF50%)或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI(Ⅰ，A)。强化药物治疗下仍有心肌缺血而不能进行PCI时，可考虑CABG(Ⅰ，B)。
急诊CABG：急性心肌梗死患者早期进行心肌血运重建治疗，可减少心肌坏死、心肌水肿和无复流现象。CABG不可避免地会导致血运重建延迟，手术中体外循环和心脏停搏也有不良反应。因此，NSTE-ACS患者需立即进行心肌血运重建时，应选择PCI。只有PCI不成功或不适合时，才应进行急诊CABG。
非急诊CABG：稳定后的NSTE-ACS患者进行非急诊CABG的时机应个体化。
需CABG的NSTE-ACS患者围术期抗血小板治疗：无论采用何种血运重建策略，建议一种P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过12个月，除非有极高出血风险等禁忌证(Ⅰ，A)。建议心脏团队通过评估个体出血和缺血风险来指导CABG时机和双联抗血小板策略(Ⅰ，C)。建议对于血液动力学不稳定、持续性心肌缺血或极高危冠状动脉病变患者，无论抗血小板治疗如何，不应推迟CABG时机(Ⅰ，C)。
在无持续出血事件的情况下，建议CABG后6～24h使用阿司匹林(Ⅰ，A)。建议小剂量阿司匹林持续至CABG前(Ⅰ，B)。对双联抗血小板治疗并且明确需行CABG的患者，术前应停用替格瑞洛和氯吡格雷5d(Ⅱa，B)。
对正在接受DAPT且拟行CABG的患者，应在CABG术后继续接受P2Y12受体抑制剂治疗，确保NSTE-ACS发病后完成12个月的DAPT(Ⅰ，C)。停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待CABG时间窗(Ⅱb，B)。
等待CABG期间如抗血小板治疗不充分，可能会增加缺血事件风险，因此需权衡抗血小板药物导致围术期出血并发症与缺血风险。对缺血事件复发风险高的患者，应尽快进行手术，不必等停止DAPT后血小板功能完全恢复。
除非患者出血风险较高(例如再次CABG手术或手术操作复杂)或患者拒绝输血，手术期间应继续服用阿司匹林。出血风险较高的患者术前可停服阿司匹林3～5d。停用DAPT时缺血事件风险较高但病情稳定的NSTE-ACS患者，可在停用P2Y12受体抑制剂后使用GPI作为桥接治疗。
心原性休克的治疗合并顽固性心绞痛、ST段改变或心原性休克的急性心力衰竭患者，建议进行紧急冠状动脉造影(Ⅰ，B)。
合并心原性休克的患者，如果冠状动脉解剖条件适合，建议采取即刻PCI(Ⅰ，B)；若冠状动脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG(Ⅰ，B)。
因机械性并发症导致血液动力学不稳定和(或)心原性休克时，应行主动脉内球囊反搏术(Ⅱa，C)。合并心原性休克的患者，可短时间机械循环支持(Ⅱb，C)。
主动脉内球囊反搏可应用于强化药物治疗后仍有持续性或反复发作心肌缺血的患者，尤其适用于等待血管造影和血运重建治疗的NSTE-ACS患者。少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。
出血并发症的处理
1.一般支持措施：
活动性出血时的治疗策略已经从以往的快速负荷量补液、努力维持动脉血压至正常水平，转变为维持动脉血压在可接受的低正常水平(即控制性低血压)。这一策略的优点是减少缺血事件，止血更快和更好地维持自身凝血功能。其缺点是延迟缺血组织的再灌注时间、延长处于低血压状态时间。目前还不明确控制性低血压多长时间是安全的。
2.服用抗血小板药物期间的出血事件：
由于口服抗血小板药物目前尚无拮抗剂，抗血小板治疗期间发生活动性出血时的治疗措施有限。输注2～5U血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢复二磷酸腺苷依赖的血小板功能较为困难。
3.服用VKA期间的出血事件：
发生VKA相关的致命性出血事件的患者，应采用浓缩的Ⅸ因子凝血酶原复合物而不是新鲜冷冻血浆或重组活性Ⅶ因子以逆转抗凝治疗。另外，应反复缓慢静注10mg维生素K(Ⅱa，C)。
INR4.5时出血风险显著增加。服用VKA发生严重或危及生命的出血事件时，可联合使用维生素K1和快速逆转剂(例如凝血酶原复合物浓缩剂、新鲜冷冻血浆或重组活化因子Ⅶ)。
4.服用NOAC期间的出血事件：
对发生NOAC相关的致命出血事件的患者，应考虑采用浓缩的凝血酶原复合物或有活性的凝血酶原复合物(Ⅱa，C)。
目前还没有临床应用的NOAC特殊拮抗剂和针对其抗凝特性的快速(常规)定量监测手段。颅内出血或眼睛等重要器官出血时，需立即给予凝血酶原复合物浓缩剂或活性凝血酶原复合物浓缩剂(即合用活化因子Ⅶ)。血浆仅限于稀释性凝血障碍发生严重或致命性出血时使用。维生素K和鱼精蛋白对NOAC相关的出血无效。
5.PCI相关出血事件：
PCI相关出血并发症重在预防。与股动脉路径相比，经桡动脉路径出血发生率更少，因此首选桡动脉路径。根据患者体重和肾功能调整抗凝药剂量可降低出血事件，尤其对女性和老年患者。
DAPT时胃肠道出血风险增加，尤其是有胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者，需应用质子泵抑制剂。
存在2种或以上下列情形的患者也需给予质子泵抑制剂：年龄≥65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒。正在服用口服抗凝药的患者，实施PCI时不停用VKA或NOAC，使用VKA的患者如INR2.5时不追加肝素。
6.CABG相关的出血：
NSTE-ACS患者CABG术前停用DAPT的时机已在前面章节详述。服用DAPT患者发生严重CABG相关出血时需输注浓缩血小板。使用重组Ⅶa可能增加桥血管发生血栓的风险，应仅限于病因治疗(如低体温、凝血因子缺乏症和纤维蛋白原缺乏症)后出血仍不能控制时使用。
7.输血治疗：
对贫血或无证据的活动性出血患者，应在血液动力学不稳定或红细胞比容25%或血红蛋白水平70g/L时输血治疗(Ⅱb，C)。
输血使ACS患者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍(与出血并发症无关)。输血后血小板反应性增加可能与缺血事件增加有关。
（未完待续）
参考文献
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