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病例介绍
患者，女，29岁。因突发头疼、呕吐，医院，CT检查提示蛛网膜下腔出血，后转入我院。查体：神清、颈抵抗阳性、HUNT-HESS分级2级。急诊DSA检查提示：左侧前动脉A1段夹层动脉瘤（图1）。
图1.急诊DSA显示左侧A1段夹层动脉瘤可能
诊疗经过
急诊采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗。栓塞过程顺利，效果较满意。栓塞后DSA显示动脉瘤栓塞完全，A1保留通常（图2）。
图2.介入栓塞后DSA显示动脉瘤栓塞完全，A1段通畅
术后患者恢复良好，无偏瘫失语等神经功能障碍，10天后出院。术后一月门诊随访，恢复良好，无明显不适主诉。术后三月门诊复查，主诉近一月余头疼较前明显，而且呈加重趋势，考虑当时为夹层动脉瘤可能，故收入院复查DSA，排除复发可能。入院后DSA复查确认动脉瘤明显复发，且A1段狭窄（图3）。
图3.DSA复查显示动脉瘤复发
进一步治疗方案讨论
A1段这么大的夹层动脉瘤栓塞后迅速复发，同时伴原有支架部位的A1段狭窄。无论再次栓塞还是夹闭，都可能无法实现。唯一可能的是完全闭塞载瘤动脉。但该患者前交通不显影，直接闭塞估计无法耐受。最后选择的方案为：分阶段行双侧前动脉搭桥+介入闭塞A1及动脉瘤。
手术采用右侧发髻内弧形切口，右侧冠状缝前骨瓣，牵开纵裂暴露双侧A3，行A3段侧侧吻合，ICG显示通畅良好（图4为术中截图）。
图4.双侧A3侧侧吻合，ICG显示通畅良好
搭桥手术后第二天，按计划行左侧A1段闭塞。DSA显示吻合口通畅，左侧前动脉由对侧供血。同时术中发现夹层动脉瘤有明显缩小（见图5），考虑为血流动力学改变，导致动脉瘤缩小，可能会自愈。因此和家属沟通后决定随访观察。但因缺少这方面的经验，也怕时间太长，吻合口血流压差的问题导致闭塞，而动脉瘤又未自愈，故十天后再次造影，发现动脉瘤又有增大，即术中予以闭塞。右侧颈内动脉造影，显示右侧前动脉血流通过吻合口供应左侧前动脉区域良好。（见图6）。
图5.搭桥后第二天DSA显示吻合口通畅，动脉瘤缩小
图6.十天后再复查DSA，显示动脉瘤又有增大，予完全闭塞A1。右侧颈动脉造影显示吻合口通畅，右侧前动脉血流经吻合口供应左侧。
讨论
颅内夹层动脉瘤好发于椎基底动脉，其次为颈内动脉（前壁动脉瘤），大脑中动脉和前动脉远端，而发生在大脑前动脉A1段的夹层动脉瘤相对较少[1]。典型的夹层动脉瘤DSA表现为：双管征，串珠样改变，单纯动脉狭窄或闭塞[2]。颅内动脉夹层在组织学上分为两类：第一类为血管内膜下动脉夹层（夹层发生在内弹力膜和中膜之间），常导致动脉狭窄或闭塞引起脑梗塞；第二类为血管外膜下动脉夹层（夹层发生在中膜和血管外膜之间），常常导致动脉夹层壁破裂而出血[3]。
其很低的发生率导致缺乏循证医学证据，因此目前A1段夹层动脉瘤尚缺乏标准的治疗方法，因此保守治疗、血管内介入治疗或手术治疗都在考虑范围之内。如果夹层动脉瘤进行性增大，巨大动脉瘤或者出血等情况，直接处理动脉瘤需要考虑。目前复杂动脉瘤治疗策略主要有两种：血管内治疗（如栓塞，支架辅助下栓塞，转流支架）[4]和直接手术（直接夹闭或者夹闭联合颅内外搭桥）[2,5]。但其他部位的夹层动脉瘤治疗经验告诉我们无论是单纯栓塞还是夹闭，都很容易复发。所以，如果采用了单纯手段治疗，一定要密切随访，就像本例患者，一有头疼加重，就要想到复发了，应尽快处理，不然后果无法想象。Uozumi报道了3例A1段夹层动脉瘤患者接受血管重建手术治疗并取得良好结果[6]。所以，闭塞载瘤动脉+血管重建（根据前交通开放情况）可能是A1夹层动脉瘤合理的或者最终的治疗方案。
参考文献：
Debette,S.,etal.,Epidemiology,pathophysiology,diagnosis,andmanagementofintracranialarterydissection.LancetNeurol,.14(6):p.-54.
deDivitiis,O.,etal.,Surgicalclippingofadissectinganeurysmofthepre