本文原载于《中华骨科杂志》年第11期
静脉血栓栓塞（venousthrombusembolism，VTE）是骨科大手术最常见并发症之一，临床医生普遍认为VTE包含两个最常见且内在关联的不同类型，即深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。VTE不仅明显增加患者的死亡率，而且由于临床症状隐匿，患者往往不能获得及时诊断与治疗，因此可能会导致严重的致残性后果，如慢性静脉疾病、慢性血栓栓塞后综合征或肺动脉高压综合征，严重影响患者生活质量。
既往认为东方人群VTE发生率远低于西方人群，目前这个陈旧概念已被摒弃。由国内多个医疗单位参与的全球多中心抗凝药物Ⅲ期临床试验报告提示国内人群接受全髋关节置换（totalhiparthroplasty，THR）或全膝关节置换（totalkneearthroplasty，TKR）术后VTE、PE发生率和（或）死亡率与西方人群并无差异。随着社会人口老龄化趋势加剧，接受关节置换或严重多发骨折创伤、或脊柱骨折、脊髓损伤人群将不断增加，发生VTE的病例还将不断上升[1]。我国尚缺乏大规模的VTE临床统计数据，但就近年来国内有影响力期刊上发表的一些文献来看，骨科大手术VTE发生率仍居高不下。医院一项随机对照研究显示，THA术后采用下肢静脉造影诊断DVT，发生率为32.62%（46/）[2]。医院的一项研究显示，脊柱常规手术患者的DVT发生率为7.7%（23/）[3]。医院的一项研究，调查了按照中国骨科大手术VTE预防指南对THA患者进行规范预防性抗凝后下肢DVT的发生情况，结果显示规范预防干预下DVT发生率为2.3％（16/）[4]。骨科大手术VTE预防与治疗已成为骨科临床工作中面临的重大挑战，与以往相比，VTE预防意识有很大增强，但仍存在由于担心抗凝增加出血风险而不规范用药，这也反映出抗凝药物确实存在一定风险。因而，如何使抗凝药物更强效的同时确保临床最大安全系数一直是临床医生所关心的热点。本文旨在对目前临床VTE预防措施，包括常用抗凝药物发展趋势、临床存在问题进行概要回顾。此外，以粗浅诠释2篇最新的权威性VTE指南以有助于骨科临床医生如何降低出血风险、增强抗凝有效性。
一、骨科大手术后VTE预防措施（一）我国骨科大手术VTE预防指南执行力度的回顾分析
年10月和年6月中华医学会骨科学分会先后正式颁布《中国骨科大手术VTE预防治疗专家建议》和《指南》，至今已整整十年。国内抗凝预防治疗的起步虽然较国外相对较迟，但是在全国骨科领域内各种学术会议上采取了广泛、多层面、多形式的VTE预防知识培训，VTE预防教育宣传效果是正面的。以医院髋、膝关节置换病例为例执行VTE预防指南较规范；药物选择、抗凝强度开始或终止时间，以及监控用药副作用等方面基本符合指南要求。然而在实际医疗行为中还是遇到一些不该发生VTE、DVT、PE甚至致死案例。作者曾接受1例司法鉴定咨询案例，患者系股骨颈囊内骨折、全髋关节置换术后未采取任何抗凝措施，术后第11天出现手术侧肢体弥漫肿胀、疼痛，足足持续4d后才引起主管医生