ESTS系列报道第5篇
作者：YaronShargall1,VirginiaR.Litle2
译者：金东旭
1DivisionofThoracicSurgery,McMasterUniversity,St.Joseph’sHealthcare,Hamilton,Canada;2DivisionofThoracicSurgery,DepartmentofSurgery,BostonUniversity,Boston,MA,USA
Contributions:(I)Conceptionanddesign:YShargall;(II)Administrativesupport:YShargall;(III)Provisionofstudymaterialsorpatients:Allauthors;(IV)Collectionandassemblyofdata:YShargall;(V)Dataanalysisandinterpretation:YShargall;(VI)Manuscriptwriting:Allauthors;(VII)Finalapprovalofmanuscript:Allauthors.
Correspondenceto:Dr.YaronShargall,MD,FRCSC.DivisionofThoracicSurgery,McMasterUniversity,St.Joseph’sHealthcare,50CharltonAve.East,RoomT-J,HamiltonL8N4A6,Canada.
摘要：静脉血栓栓塞，包括深静脉血栓栓塞及肺动脉栓塞，是引起围手术期严重发病、死亡的公认原因。基于高水平研究的细致开展，在整形外科及普通肿瘤外科已经具有良好的VTE预防指南，而在胸外科专业其循证及理论体系仍旧欠缺。年为制定目前最佳的实践方案、协调研究工作、制定最佳的实践指南，欧洲胸外科学会成立了国际工作组。随着美国胸外科协会、中国及日本胸外科学会、国际血栓止血学会的参与，这项合作日趋成为多组织工作。截止目前，两个主要项目（国际实践调查、Delphi专家组最佳实践与VTE风险因素研究）已完成。年，工作组的目标是制定出胸外科专业VTE预防指南。
关键词：静脉血栓栓塞；胸外科；深静脉血栓；肺栓塞；指南。
VTE，一种术后并发症
VTE，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），是导致高发病死亡、医疗资源消耗的一种术后并发症。经客观证据证实，在没进行血栓栓塞预防治疗的情况下，一般的内外科患者的深静脉血栓栓塞发生率为10—40%，而在大型整形手术后为40—60%[1]。PE是心血管死亡的第三大病因（排在心肌梗死、卒中之后）、最常见的可预防院内死亡因素，采取血栓预防措施后可显著减少[1，2]。接近20%的VTE在肿瘤患者中发生，并且20%以上的癌症患者生前受着VTE影响[3]。一项肿瘤手术患者VTE预防的临床试验指出：未接受预防性治疗的患者DVT发生率为29%[4]。美国胸科医师学院（ACCP）对围手术期患者的VTE预防建议是在住院期间就使用低剂量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）[5]。对于高危患者，则需增加循序加压设备进行物理预防性治疗，这一点在英国国家卫生与保健优化研究所（NICE）的指南中也有类似建议[6]。
VTE与胸外科
实际上，胸外科的VTE药物预防性（或物理）治疗仅到出院就结束了，这是缺乏证据支持的。此外关于接受胸外科手术尤其是肺切除、食管切除的患者VTE的发生率与治疗管理的数据基础是不足的。仅有一些相关数据还包含着接受腹盆腔肿瘤手术患者在内，这构成了特殊的患者群体，由于外科、解剖因素，这些数据并不适用于胸外科患者。最新ACCPVTE围手术期预防指南用于普遍的外科患者，而对胸外科患者缺乏参考。就髋关节及膝关节置换手术而言，血栓预防短程治疗（10-14天）1B级证据、对于长程（30-35天）2B级证据[7]，据大规模随机对照试验研究显示长程预防优于仅在住院期间对有症状和无症状（静脉造影提示）VTE进行的预防[1，8-12]。美国临床肿瘤学会（ASCO）指南推荐所有大型肿瘤外科手术患者接受预防治疗从术前开始并持续至少7-10天，对于高危腹盆腔部位手术推荐长程血栓预防性治疗[13]。ACCP[5]及ASCO[13]没有针对胸外科患者在何种状况下需采用长程预防治疗的相应指南，目前仅有ACCP指南就胸部肿瘤手术住院期间推荐VTE预防治疗使用低剂量普通肝素或低分子肝素的间接证据（1B级证据）[5]。
VTE与肺切除
肺切除术后临床发生VTE的相关文章报道匮乏。早期研究报道PE作为术后致命性并发症其占肺切除术后总死亡高达15.2%[14]。遗憾的是，这些研究都是在还未常规采用血栓栓塞预防治疗情况下就已经完成了[15]。其他研究显示这些群体中PE发生率5%，DVT发生率4-14%[14，16，17]。近期一项包含19个研究在内的关于名肺癌手术患者VTE系统回顾：除一小部分前瞻性研究，大部分为回顾性、观察性研究，并且没有系统性收集VTE发生的数据信息；其中5项研究中采用了预防治疗，2项根本没有采用，其余12项没有报道。随着VTE的相继报道，VTE发生在术后的第一个月存在极高风险[18，19]，低水平证据整体风险因素为2%但值域较宽（0.2-19%）[20]。此外，在胸外科手术患者中PE的临床发生情况很可能被低估，随着开胸、胸腔镜手术的变换所带来的症状，临床上一些PE患者可能未被发现[21]。胸外科患者在增高血栓栓塞风险上存在特有的因素，其中包括肿瘤本身的促凝作用，手术中操作范围大、相关体位要求。外科技术、直接的肺血管损伤包括肺动脉操作、动脉分支的结扎缝合，即使在没有DVT的前体情况下，也很可能作为重要的局部因素参与着原位血栓的形成。尚未弄清是否是原位血栓在切除部位的动脉残端给患者带来风险，栓子播散、栓塞到其他血管床，最终形成大量PE[22-26]。在胸外科患者中VTE是个未被重视的问题，而是格外地重视患者采取外科治疗所达到的目的，由于预防治疗不足导致这类患者的死亡。事实上，虽然死因尚不清楚，但与术后未发生VTE的肺切除患者相比，发生VTE的生存率较差（66%）[19，27]，研究发现50%以上发生在出院以后。
VTE与食管切除
对于食管癌手术，所有（ACCP、ASCO、NICE）的指南都认为这些患者是VTE发生的高危群体[5，6，13]，但缺乏食管切除术后的血栓栓塞预防的专科指南。不仅如此，这些食管切除患者中，还有做过其它胸部手术或腹盆腔手术的。食管癌是目前5年生存率15%的高死亡恶性肿瘤之一。大部分患者在接受外科治疗前还需接受术前化疗、放化疗，这些因素增加了VTE发生风险[28，29]，这类食管癌手术患者无疑是术前VTE的高危人群，有症状的事件发生率为5-14%[30，31]。VTE的发生，使住院期间食管术后死亡率从6.9%增加到13.6%[14，32]。仅考虑有症状的患者，食管切除围手术期VTE发生的可靠数据是有限的。一项美国胸外科预防治疗实践模式的最新调查中反映出食管切除术后VTE临床发生的不确定性，由于很大一部分患者接受预防项治疗的不足，食管切除术后VTE预防存在很大的差异性[33]。
VTE目前在胸外领域的研究
来自全球的多个团队正积极开展这一领域研究，开展对风险因素、实践模式、疾病发生、扩展方案的相关性研究。McMaster团队进行一项前瞻性队列研究校验VTE在肺及食管切除术后的发生率[34]。Delphi研究分析加拿大外科、麻醉、血栓专家的实践模式[35]，目前完成了出院后30天内采用低分子肝素治疗及安慰剂组的随机对照试验（临床试验NCT）。波士顿大学团队大规模开展对采用Caprini评分系统对中、高危风险的胸外科患者术后延长低分子肝素治疗的风险分级研究从而降低VTE发生风险[36-39]。首都医院团队正在进行未接受药物干预的胸外科患者围手术期VTE发生的研究（李辉教授未发布数据，更多请看ESTS摘要）。克利夫兰团队开展肺切除术后VTE的发生及临床表现的研究[19]。上诉团队已加入ESTS的VTE协作组。
ESTS胸外科VTE工作组
意识到胸外科领域VTE预防治疗实践高级别证据存在上诉诸多不足，很明确地领域内在多方面实践模式上未能达成共识[35]，年ESTS成立胸外科、血液病学、血栓学、呼吸病学专家的工作组来制定胸外科VTE预防方案。工作组与美国胸外科协会、国际血栓止血学会结成了特有合作，其组织中的资深专家加入ESTS工作组。工作组任务：1.制定ESTS及AATS的VTE预防方案的现行实践方案，探索扩展到ESTS/AATS以外的国家间、组织间的预防方案；2.确立胸外科VTE预防专家共识；3.从始至终地督促VTE的研究开展及中心、组织间的合作；4.框架体系欠缺、高级别证据及专家共识待得出的情形下，制定出现行胸外科VTE预防指南。年专家组会议在奥地利因斯布鲁克召开，同年第二次由部分成员参加的会议在波士顿召开，第三次计划在ESTS年会期间召开。
ESTSVTE工作组的目前及未来项目
目前，两个项目已完成，进入审核及发表前的工作尾声。一项对当今全球胸外科VTE预防实践模式评估的国际性调查显示：-年间ESTS同AATS、中国胸外科医师学会、日本胸外科医师学会（JATS）开展的目前最为综合性调查的结果显示：年参会人员中：共名胸外科医师（ESTS人、AATS人、中国人、日本人）对手术量、VTE预防现行方案及制度的详细问题进行作答。他们大部分就职于医学院，是制定预防方案的个体，所使用的的药物种类繁多，但大部分外科医师选用低分子肝素。预防性治疗的开始时间存在很大的差异：亚洲的外科医师表示术后第一天开始而ESTS、AATS会员更多在手术的2-6小时内（手术开始前或后）。大部分ESTS会员及日本外科医师在食管切除术后延长VTE预防治疗时间，而AATS及中国外科医师并没有。结果大部分（＞90%）参与调查的人员表示如果有新的胸外科专科VTE预防指南可行，他们愿意采纳[40]。
20名来自8个国家（在VTE研究方面具有大量经验的15名外科医师、4名国际血栓专家、1名肿瘤-呼吸病学家）制定改良Delphi实践从而尝试达成胸外科VTE预防方案共识[41]。草案中由20个结构性问题构成，参与调查人员要列出他们所同意采用药物、物理预防方法（从第一到第十的衡量并顺序排出）、VTE的风险因素、采用预防的时机和时长、延长治疗的疗效。该过程包括3轮：第一轮和第三轮在线进行，第二轮在ESTS会议上进行。在每轮调查之后完成统计分析以确定达成共识的方面，若某方面达成共识，个别明确的问题将在下一轮中撤除。参与调查人员要叙述意见及反馈他所认为VTE预防的关键要点。在最后一轮之后，仅对单个问题进行共识讨论（变异系数≤0.3）。这些罗列出来的意见用来确定专家观点指南依据的若干方面，目前处于完善中。
工作组将在年ESTS会面，将讨论一些项目:（1）就目前状况，虽基于有限的证据但更多的还是上述项目的专家团队观点结论，制定最佳胸外科专业实践指南；（2）NOACs/DOACs（非维K口服抗凝药/直接口服抗凝药）未来在延长VTE预防治疗中的地位，用不断得出的证据来证实其对外科及癌症患者的安全性及非劣效性[42]；（3）开发胸外科专业风险评估模式来预测围手术期VTE发生以用于指导高危群体进行预防治疗。
总结
VTE是引发胸外科术后发病、死亡的重要原因。目前仍没有胸外科专业指南、高级别循证指导，但全球多支研究团队已取得了前景性进展。ESTS工作组在集结胸部肿瘤外科、血栓专家及建立多组织如AATS、ISTH、JATS、中国胸外科协会的协作上起到了重要作用。希望在未来几年制定出首部胸外科VTE预防指南。
致谢
无
注释
声明：作者宣称没有利益冲突
参考文献
略
译者简介
金东旭，主治医师，毕业于昆明医科大学，从事胸部心血管外科研究及临床工作。发表及参与编译著作：TheresearchoninflammatoryreactionanddifferentialexpressionofmicroRNAsinlungcaner；DedicatedtotheMunichsymposiumoncardiacdevelopment；Successinacademicsugery；ThejourneyofuniportalVATS。
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