[引文]韩秀鑫初同伟等.中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识.中华骨与关节外科杂志..13(5)：-.
共识
中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治
专家共识
静脉血栓栓塞症可使血管完全或不完全阻塞而引起静脉回流障碍，导致相应的机体变化。骨肿瘤患者行手术治疗的血栓栓塞症风险较高，目前国内尚无防治共识可供借鉴。中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组组织全国三十多位专家，参考国内外相关领域的最新研究成果、指南或共识，总结骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症的流行病学特点、风险因素、诊断流程及防治措施，形成本共识。该共识的实施有望提高国内相关医师对骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症的认识及诊疗水平。
骨肿瘤；大手术；静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）是指血液在静脉内异常凝结，使血管完全或不完全阻塞而引起静脉回流障碍，从而导致相应的机体变化。常见的类型包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）及肺动脉血栓栓塞症（pulmonaryembolism，PE）。国内90家医院~年统计数据显示，因VTE住院的患者从3.2/10万人增加至17.5/10万人，VTE相关的死亡率约为2.1%[1]。肿瘤确诊后2年内相关的VTE发生率为1%~10%[2]。此外，23%~60%非致命的VTE患者会出现血栓后综合征，需要长期护理[3]。
既往研究认为恶性肿瘤及骨科手术是VTE的高风险因素，二者同时出现会增加患者VTE的风险[4,5]。研究显示原发性骨肿瘤的VTE发生率达5.2%，转移性骨肿瘤的VTE可增加至7.0%[6]。然而，目前国内尚无相应的骨肿瘤静脉血栓栓塞症防治共识可供借鉴。为此，中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组组织全国30多位专家，参考国内外相关领域的最新指南、共识，经反复讨论形成《中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识（版）》。本专家共识将骨肿瘤大手术定义为脊柱、骨盆、髋、膝、肩关节周围恶性肿瘤进行的切除、重建手术。本专家共识仅为成人骨肿瘤深静脉血栓栓塞症防治提供指导意见，具体实施方案需根据临床具体情况而定。
1骨肿瘤相关VTE的流行病学
一项回顾性研究发现例原发性骨与软组织肉瘤术后DVT及PE的发生率分别为4%和1.2%[7]。另有研究显示骨与软组织肿瘤VTE的整体发生率为2.7%，但恶性肿瘤患者可增高至6.7%[8]。也有研究报道了相对较高的骨肿瘤术后VTE发生率。不同部位骨肿瘤术后静脉血栓发生率不尽相同，股骨近端骨肿瘤术后血栓发生率高于股骨远端，胫骨近端VTE发生率略低[9]。综合既往骨与软组织肿瘤术后VTE的研究报道，骨肿瘤VTE的发生率为5.7%±1.5%，软组织肿瘤术后VTE的发生率为7.0%±2.0%。
2骨肿瘤相关VTE的风险因素及评估
静脉血栓形成包括三方面主要因素：高凝状态、静脉内膜损伤及静脉血流淤滞。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主相互作用产生高凝状态，化疗引起血管内皮细胞的*性反应及损伤[10]，患者活动能力下降、下肢静脉血液回流差，这些情况均会增加血栓形成的概率[11]。
骨肿瘤大手术患者术后发生VTE的风险因素可分为患者相关因素、肿瘤相关因素以及治疗相关因素。患者相关因素包括老年患者（60岁[12]）、糖尿病、既往VTE病史[13]及脑血管疾病[12]等。肿瘤相关因素涉及肿瘤的性质、是否为转移性肿瘤、是否合并内脏转移等。研究发现恶性肿瘤（4.8%）较良性肿瘤（0.95%）出现VTE的风险更高[12]，转移性肿瘤是术后出现VTE的独立因素[14]，合并肺部转移也会增加VTE的风险[15]。治疗相关因素包括手术、化疗及放疗等。手术通常会增加VTE的发生率，骨与软组织肿瘤术后VTE常发生在下肢及骨盆的手术[12]。肿瘤体积较大或需要切除后重建，亦增加VTE的风险[8]。患者行化疗后VTE发生率可从1%（1/例）增加至8.5%（6/71例）[16]。术前较低的血红蛋白水平[17]、术中氧饱和度下降[15]、失血量较多及输血[13]、术后伤口并发症[18]以及较长的住院时间[17]等也都是VTE发生的相关风险因素。
鉴于骨肿瘤术后较高的VTE发生率，临床上应积极行VTE的风险评估并予相应的预防措施。目前，针对VTE的风险有多种的评估工具，包括Khora?na评分[19]、Padua风险评分[20]、Rogers评分[21]及Caprini风险评估模型[22]等。其中，Caprini风险评估模型广泛应用于外科系统及静脉血栓预防指南[23-25]。因此本专家共识亦采用该模型评估骨肿瘤患者术后发生VTE的风险，详见表1。
3骨肿瘤相关VTE的诊断
临床需要加强对患者的巡视及检查，及时发现VTE的早期症状及体征，如DVT患者通常会出现下肢肿胀、疼痛及压痛等临床症状；PE患者通常会出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心动过速、情绪不安、晕厥、氧饱和度下降等临床症状。当怀疑患者出现VTE时，应该尽快完善相应的检查。
3.1验前概率及评估
根据Bayes理论，疾病发病率越低阴性预测价值越高；反之，发病率越高阳性预测价值越高。医师可以据此判断患者的验前概率（pretestprobability，PTP），从而提高检查的针对性。对于PTP较低的患者，简单的检查方案即可达到满意的结果。例如，低PTP的患者可疑出现VTE时，阴性的D-二聚体结果可以较放心地排除VTE，这样可使约30%可疑VTE的患者无需影像检查即可安全地排除VTE[26]。但是，对于高PTP的患者，阴性的D-二聚体结果并不能安全地排除VTE。此外，使用PTP还可以指导抗血栓治疗的时机。ACCP抗血栓治疗指南建议：对于高PTP的患者，如果检查结果要4小时后报告，可即刻开始抗血栓治疗；对于低PTP的患者，可以等到24小时结果报告后开始相应治疗[25]。
文献报告了多种PTP的评估工具[27]，其中WellsPE评分[28]或改良Geneva评分[29]适用于可疑PE的患者；WellsDVT评分[30]适用于可疑DVT的患者。具体工具见表2。
3.2DVT、PE的辅助检查及流程
3.2.1DVT辅助检查及流程
超声：简单便捷，是四肢DVT诊断的首选方法，彩色多普勒超声检查还可以提高盆腔内血管血栓的检测能力。
CT静脉造影：适用于病情危重或肢体采用夹板固定等不便超声检查的患者，可同时检查腹部、盆腔、下肢深静脉的情况。
静脉造影：该技术是DVT诊断的金标准，但部分患者可能出现造影剂过敏等情况。在其他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，可行该项检查。
血浆D-二聚体：其变化反映了凝血激活及继发性纤溶的过程，对诊断急性DVT具有较高的灵敏度。临界值目前多用μg/L，但是癌症患者的D-二聚体水平普遍较高，手术干预也会对结果造成明显干扰，判定值有待进一步研究确定[31]。
依据一项采用Wells评分评估DVT发病率的荟萃分析结果[32]，年美国ASH指南[33]估计低、中、高PTP的DVT发病率为≤10%（低）、≤25%（中）及≤50%（高）三级。当患者可疑DVT时，首先评估PTP，根据PTP分级采取不同的检查策略。低PTP患者先行D-二聚体检查，阴性结果可排除DVT；如果无法检测D-二聚体，可直接行下肢超声检查，阴性超声结果亦可排除DVT；阳性D-二聚体联合阳性超声方可确诊DVT。中PTP患者直接行下肢超声检查，阳性结果可诊断下肢DVT；下肢超声阴性结果可排除DVT；近端超声阴性结果需后期复查超声。对于高PTP患者直接行下肢超声检查，阴性结果必须后期复查超声。
具体流程见图1。
3.2.2PE辅助检查及流程
CT肺动脉造影：是一项有创检查，是诊断肺栓塞的金标准；在其他检查难以确定诊断并且无静脉造影禁忌证时，可行该项检查。
肺通气灌注扫描：敏感度较高，与其他检查结合可提高诊断的特异度和敏感度。CT或增强CT可判断肺动脉栓塞大小及位置，但对亚段及以远肺动脉血栓的敏感性较差。
经胸超声心动检查：对于临床怀疑PE并伴有休克或低血压患者，通常无条件行肺动脉增强CT，此时可行床旁经胸多普勒超声心动检查，观察右心高负荷表现，并明确诊断。
血浆D-二聚体：可辅助诊断PE。依据一项采用Wells评分评估PE的荟萃分析结果[27]，年美国ASH预防指南估计低、中、高PTP的PE发病率分别为≤5%（低）、≤20%（中）及≤50%（高）三级。当患者可疑PE时，首先评估PTP，低PTP患者先行D-二聚体检查，阴性结果可排除PE；如果无法检测D-二聚体或其结果阴性，可行肺通气灌注检查，正常结果可排除PE，高度阳性结果诊断PE，模棱两可的结果需进一步完善下肢近端超声检查，阳性结果确诊PE，阴性结果排除PE。当肺通气灌注扫描或近端超声无法施行时，还可直接行CT肺动脉造影，阴性结果排除PE，阳性结果确诊PE。对于中PTP患者，模棱两可的肺通气灌注检查结果进一步行CT肺动脉造影检查，阴性结果排除PE，阳性结果确诊PE。对于高PTP患者，应直接行CT肺动脉造影检查，阳性结果确诊PE。当结果为阴性或无法施行该检查时，需辅助肺通气灌注扫描、D-二聚体及超声检查，从而明确有无PE。具体流程见图2。
当患者出现高危DVT或PE时，应及时与专科医师沟通，寻求诊疗指导。
4骨肿瘤VTE的预防
根据Caparini评分，骨肿瘤大手术患者VTE的风险级别高，建议高危风险的恶性骨肿瘤患者围手术期在无禁忌证情况下，常规预防VTE[34]。临床医师应根据具体情况制定基本预防、机械预防和药物预防综合方案[35]。
4.1基本预防
应对住院骨肿瘤大手术患者进行血栓预防知识的宣教，使其充分认识VTE防治的重要性和必要性[36,37]。
宣教内容包括：
①讲解静脉血栓知识，鼓励并指导患者勤翻身，早期功能锻炼，下床活动等；
②术后抬高患肢，加强肌肉锻炼，促进深静脉回流；
③术后适度补液，多饮水，避免脱水；
④建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。
4.2机械预防
机械预防包括间歇性气动压缩装置（intermittentpneumatic