新春伊始，医院麻醉科就开始了各项学术活动。本周二，就一例剖宫产患者术中突发意识丧失的病例，麻醉科、妇产科与重症医学科一起进行了热烈的病例讨论，内容汇报如下，与各位同仁互相学习交流：
王琰主治医师进行了详细的病例汇报
病情摘要：
患者，女，33岁，因“停经38+4周,要求手术”入院。孕早期因“糖尿病”住院治疗，给予“诺和锐、诺和平”控制血糖，血糖控制满意后出院，7年前行“剖宫产术”，无药物、食物等过敏史。查体：BP/70mmHg，一般情况可，心肺听诊无异常，双下肢无水肿。入院后完善检查示无明显异常，患者及家属要求手术终止妊娠。产科检查宫高36cm，腹围cm，估计胎儿体重:±g，臀位，胎心次/分。辅助检查:彩超（.01.31本院）：双顶径:94mm，臀位，头围：mm，腹围：mm，股骨：71mm，羊水指数：mm，胎心次/分，脐动脉S/D比值2.3胎盘右前壁及右侧壁II-III期，胎儿估重：±g,血常规凝血功能生化电解质心电图无异常。
初步诊断:1.糖尿病合并妊娠；
2.孕2产1孕38+4周臀位；
3.瘢痕子宫（剖宫产史）；
4.子宫肌瘤
拟施手术名称和方式：二次剖宫产术
拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉
术中经过
8:00入室，心电监护，BP：/70mmHg,HR:bpm,sp02:%,转化糖mlivgtt;
8:%利多卡因3ml局麻，0.5%布比卡因7.5mg蛛网膜下腔注射
8:15测平面T8，BP：/70mmHg,HR:bpm,sp02:%,1%利多卡因+0.%布比卡因共2ml硬膜外注射
8:20手术开始，患者无不适
8:29胎儿娩出Apgar评分8分，10s后患者出现倦意，诉头晕想睡觉，随即呼之不应，出现抽搐，肌肉强直，牙关紧闭，心电图显示心律不齐并心率逐渐下降，最低45bpm，受抽搐干扰血压/mmHg,,sp02无显示，可疑羊水栓塞！暂停手术！紧扣面罩控制气道！呼叫帮助！
8:30地塞米松20mg,阿托品0.5mgiv，肾上腺素备用，HRbpm
8:31SPO2：%，观察麻醉机有自主呼吸波形ml/次
8:33抽动脉血气，开放另外一条静脉通路
8:35患者意识恢复，诉头晕，闷气，BP：83/43mmHg,HR:bpm,sp02:%，去甲肾上腺素4ugiv，快速补液，乳酸钠林格氏液ml，羟乙基淀粉（万衡）ml,血气结果正常，PH7.PmmHgPC.9mmHgHb11.4g/l,GLU13mmol/lBE-4.3mmol/l
8:40桡动脉穿刺测压IBP：95/55mmHg,发现术野广泛渗血，维持循环稳定。
8:50子宫收缩乏力，给予缩宫素10U宫体注射，10U静脉滴注。复查血气基本正常，PH7.PmmHgPC.7mmHgHb10.4g/l,GLU9.5mmol/lBE-3.7mmol/l，血栓弹力图检查R5.1，K3.0,Angle54.2,MA53.9ly.1,均在正常范围边缘状态，提示凝血因子活性增强，纤维蛋白功能不足，血小板功能不足。
9:00氨甲环酸1givgtt
10：00纤维蛋白原2g,红细胞悬液2U。
10:40手术结束，麻醉维持用硬腰联合复合静脉全麻，术毕带硬膜外镇痛泵回ICU
术中入量晶体ml,胶体ml，红细胞2U出血量0ml，尿量ml
ICU治疗经过
入ICU查血气电解质基本正常，肌红蛋白.6，肌钙蛋白I0.11，肌酸激酶同工酶0.4凝血功能：PT14.4,PT-R1.27INR1.26HDD59.7APTT40.2FIB1.22TT22.8DDi7.03FDP
复查血栓弹力图，提示凝血因子活性不足，纤维蛋白功能不足，血小板功能不足，血常规示：Hbg/l,wbc17.95plt
入ICU后输注冰冻血浆0ml，凝血酶原复合物1IU,纤维蛋白原5g，24h尿量ml尿量ml，盆腔引流液ml
术后第二天：Hb7.4g/l，血小板x/l，凝血功能基本正常。心脏超声检查正常，心电图正常
术后第三天：血栓弹力图检查正常，转回产科病房，第8天出院。
入ICU后TEG低凝
入ICU第三天TEG正常
问题
1.该病例是否可诊断为羊水栓塞？
2如何与局麻药中*、全脊麻/广泛硬膜下阻滞、子痫、脑血管意外、癫痫、癔病等相鉴别？
3发生羊水栓塞如何处理？
讨论
参会医师积极发言表述了自己的观点和看法。王琰医师查阅了大量的国内外最新参考文献，引经据典，献上了年的第一份学术大餐。现将知识点总结如下：
羊水栓塞（AmnioticfluidembolismAFE）是指分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。是罕见的、难以预测、灾难性的产科特有的临床综合征。即使合理治疗，死亡率仍高达61-86%［1］
年3月，美国母胎医学学会（SocietyforMaternalFetalMedicine）发布了新的AFE诊断和处理的临床指南。目前尚未完全清楚其机制。发生率有争议，没有敏感而特异的方法来确认羊水栓塞。AFE的发生机制1、传统的“机械性梗阻学说”(1)大部分正常分娩的未发生羊AFE的产妇血液中都能检测到胎儿组织和羊水成份;(2)病例尸检显示，约1/4的AFE患者的血液循环中未能检测到羊水有形成分;(3)AFE病例的影像学检查并不支持羊水有形成分阻塞肺血管;2妊娠类过敏样综合征：分娩过程中,母胎屏障被破坏，羊水进入母体循环。敏感的母体由于胎儿的异体抗原激活致炎介质产生炎症、免疫等瀑布样级联反应［2］。羊水中大量促凝物质激活外源性凝血系统，血管内产生大量微血栓，消耗凝血因子和纤维蛋白原，AFE的特征性临床表现为“三低”——低氧血症、低血压、低凝血功能，具体AFE病例的临床表现取决于主要被累及的脏器和系统，因此AFE的临床表现具有多样性、非特异性：寒战、恶心、呕吐、躁动、突发低血压、心跳停止。突发低氧血症、呼吸困难、紫绀、呼吸停止。凝血功能障碍、DIC、严重出血。抽搐、昏迷，可能留有后遗症。也可以直接进入抽搐、昏迷。
AFE的临床进程被人为分为三个阶段。第一阶段：肺动脉痉挛，肺动脉高压，通气血流比例失调和低氧血症。主要表现为神志改变、呼吸困难、血氧饱和度下降、循环衰竭等。第二阶段：凝血功能受损，主要表现大出血、DIC、心衰等。第三阶段：随着大出血、缺氧的进一步加剧，多器官功能衰竭（MODS）.
AFE的诊断大部分没有完整的经典三联征（三低）表现。英国产科监控系统（UKOSS）/国际AFE注册中心诊断标准：围产期妇女（特别是分娩期间和分娩后即刻）出现急性循环衰竭、呼吸困难/低氧、DIC和/或神志改变等任何两个表现，在充分排除其他医疗解释后，应考虑AFE[3]。
美国、英国、日本羊水栓塞诊断标准
羊水栓塞仍然是一个排除性诊断。可能导致妊娠期急性心脏、呼吸、血液循环衰竭的状况较多，包括心肌梗死、肺栓塞、空气栓塞、麻醉相关并发症、过敏反应、子痫和在某些情况下的脓*症。疑似羊水栓塞患者不需明确诊断应立即开始干预治疗。
羊水栓塞需要和子痫抽搐、局麻药中*、脑血管意外、癫痫、全脊麻鉴别：
羊水中含有纤溶激活酶，纤维蛋白原下降同时激活纤溶系统。改良ISTH妊娠DIC诊断评分标准血小板计数：10万/ml=0;10万/ml=1；5万/ml=2PT或INR延长：25%=0;25-50%=1;50%=2纤维蛋白原浓度：mg/L=0;mg/L=1总分》3分，应考虑发生DIC。结合本病例的特点，患者糖尿病合并妊娠，血糖控制正常，胎儿娩出即刻患者出现倦意，随即意识消失，抽搐，肌肉强直，牙关紧闭，心率减慢，意识恢复后诉头晕，闷气。术野广泛渗血，凝血功能异常，可以诊断为羊水栓塞。
治疗
羊水栓塞的治疗强调多学科间紧密合作，包括产科、麻醉科、重症医学、血液科和新生儿科。一旦怀疑AFE，立即启动抢救流程。成立抢救团队：决策小组（评估、决策、指挥）监测小组（建立监测、记录、汇报）执行小组（实施、抢救）。
国内羊水栓塞处理原则
美国母婴协会羊水栓塞处理流程
储勤*博士（麻醉科）指出：国内主要妇产科教材及羊水栓塞抢救流程及相关指南，知识过于陈旧，且缺乏最新的循证医学证据，如关于肺栓塞导致的肺动脉高压，沿用近20年的国内抢救流程中主张采用罂粟碱、氨茶碱、酚妥拉明等，缺乏治疗科学依据；关于DIC使用肝素，存在明显缺陷，肝素的使用国际上也饱受争议。建议大家参考年《美国妇产科》杂志刊登的母婴医学会关于羊水栓塞、肺动脉高压及右心衰的治疗建议，一些新近的文献最近提出A-OK、脂肪乳等治疗方案，对AFE重症患者值得尝试。
关于羊水栓塞治疗新方案--------A-OK，A(Atropine阿托品）---O（Ondansteron昂旦司琼）K(Ketoralac酮洛酸）。机制：羊水成分进入母体循环激活血小板，释放血栓素、5-HT，二者可致强烈肺血管收缩，刺激迷走反射，支气管痉挛收缩，呼吸循环衰竭。A-OK可降低肺血管阻力，舒张支气管，降低迷走张力，有效防治呼吸循环衰竭。酮洛酸抑制血栓素，防治凝血病。ESC/ERS指南关于肺动脉高压的诊断与治疗：一般治疗：限制活动，吸氧。女性患者需严格避孕。出现右心衰竭时可加用利尿剂和（或）强心药，如地高辛、多巴酚丁胺。肺血管扩张剂：①前列环素类药物（依前列醇、长效贝前列素），②内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦）③5型磷酸二酷酶抑制剂（西地那非、他达拉非）。
美国母婴学会对心肺功能障碍患者的处理建议
术中发生DIC应积极纠正凝血功能障碍，尽早使用比例1:1:1的少桨红细胞、冰冻血浆、和血小板积极复苏；纤维蛋白原1g/L：纤维蛋白原、冷沉淀，抗纤溶溶解剂如氨甲环酸；顽固性DIC：重组Ⅶ因子。在出血不能停止需要大量的血液成分替换和外科手术干预病例中的一种最后的手段；宫缩无力：双侧子宫动脉栓塞或髂内动脉栓塞、子宫切除。
国际血栓形成与止血学会妊娠DIC诊断评分标准
床旁TEG监测凝血功能
羊水栓塞的复发率是很难定义的，因为病情罕见和高死亡率。多例患者随后的妊娠风平浪静，没有复发病例的报道，但应当注意这样的患者。
从医疗事故鉴定的角度看羊水栓塞，对于损害提起诉讼必须具备三个条件：医疗人员意外过失、已证实的损害、二者具有因果关系[3]发生羊水栓塞时，妇产科医生不能等待麻醉医生而未对患者进行急救（胸外按压、通气和给氧）；医院对产房应该配备标准设施：供氧、除颤仪、手术器械包设备。剖宫产是羊水栓塞的高危因素！因此，如果产妇无剖宫产医学指征，在实施剖宫产前后都应该考虑CS增加了AFE的风险，除非患者拒绝顺产，在任何实施CS时都应该考虑有无指征！总之，AFE是产科一大难题，特点“急、快、险、死亡率高”，临床中需要边治疗边诊断，诊断仍然是临床性的，排除性的，需要多学科协作，团队作战。
刘文枝主任（产科）：非常感谢麻醉科医师为产科和危重症产科所做的工作。我院是郑州市急危重症产科中心，急危重症产妇的抢救离不开兄弟科室组成的强大团队，羊水栓塞是产科最为凶险的并发症，本例患者的抢救的成功得益于产科、麻醉科、ICU的通力合作。
储勤*博士（麻醉科）：做为一名麻醉医生，应熟练掌握羊水栓塞相关理论知识（临床表现、诊断及处理）以及急性右心衰、肺动脉高压、DIC、大出血等危重症相关病理生理知识及处理，年轻医生应该积极学习国内外最新文献，不能迷信“权威”，使相关知识得到及时更新。同时，由于麻醉医生长期的职业素养（日常职业训练），具备丰富心肺复苏等危重症抢救经验，可以为危重症产科等兄弟科室围术期提供强大急救保障，麻醉科已先后对先心病（重症肺动脉高压、右室双出口）患者剖宫产、妊高症合并左心衰、重度HEELP综合症、胶质瘤术后癫痫发作、凶险性前置胎盘大出血等危重症产妇成功实施麻醉，积累了一定的经验。我们将继续为危重症产妇围术期“保驾护航”。此外，针对羊水栓塞病例讨论，推荐大家阅读年《新英格兰医学杂志》医院的妇产科GrandRounds实录，讨论非常精彩，值得住院医生阅读（已经翻译成中文供大家参考）。最后，关于羊水栓塞的诊断和处理，大家要有清晰的认识，不能把任何产妇死亡归结于羊水栓塞作为“挡箭牌”，即使是羊水栓塞，所有医生一定要按照标准的临床规范处理，否则出现医疗纠纷，不能以“麻醉意外”来推辞，“麻醉意外”已经从麻醉事故认定中消失，任何事故一定有原因，而不能以“麻醉意外”为借口为自己辩护！
吕东东主任（麻醉科）：本次病例讨论非常成功！大家对羊水栓塞也有了更深的认识，感谢妇产科、重症医学科的积极参与和指导，新的一年科室要积极推进周二的病例讨论制度，不断提高科室人员诊治水平，更好的为围术期患者提供安全保障。——————————————————————————————————
参考文献
［1］AbenhaimHA，AzoulayL，KramerMS，etal．Incidenceandriskfactorsofamnioticfluidembolisms:apopulation-basedstudyon3millionbirthsintheUnitedStates［J］．AmJObstetGynecol，8，(1):49．e1－49．e8．
［2］ClarkSL．Amnioticfluidembolism［J］．ObstetGynecol，，(2Pt1):－．
[3].ClinTer;(3):e-
4..PachecoLD,SaadeG,HankinsGD,ClarkSL.Amnioticfluidembolism:diagnosisandmanagement.SocietyforMaternal-FetalMedicine(SMFM).AmJObstetGynecol.Aug;(2):B16-24.
获取更多资讯！扫描下方