-------------------摘自文章章节
01研究背景血管内机械取栓治疗（EVT）目前已成为大血管闭塞性急性缺血性卒中患者的标准治疗方法，二代取栓支架已成为血管开通的首选工具。这些装置在取栓过程中对血管壁产生剪切力和压应力，与装置直接接触的内皮细胞层特别容易受到损伤。对血管内机械取栓治疗（EVT）术后内皮损伤，可通过MR血管壁成像（MR-VW）和动物组织病理学研究发现，这些技术都有局限性，因为MR-VW没有足够的空间分辨率来直接显示内皮损伤；同时组织病理学检查是体外的，无法进行实时的损伤检测。血管内光学相干断层扫描(OCT)成像是目前可用的最高分辨率的血管内成像方式，这项技术首先被用于介入心脏病学，最近开始应用于神经介入手术。OCT使用波长约为1.3μm的近红外光，可实现10-20μm理想的腔内空间分辨率。了解EVT术后内皮损伤的机制至关重要，因为血管内皮细胞在调节炎症、血脑屏障的通透性和血栓方面起着关键作用。
02研究方法年11医院医学伦理委员会对急性卒中患者实施OCT成像的批准，因为后循环血管较少迂曲，OCT导管到位更容易，本研究选择急性基底动脉闭塞(BAO)患者。本研究没有为BAO患者制定具体的EVT纳入/排除标准，因为目前EVT对BAO患者的益处仍不确定，没有有力的临床指南。本研究总结了3例EVT术后进行体内OCT成像的急性缺血性卒中病例。
OCT图像获取
EVT手术完成血流恢复后立即采集OCT图像。使用DragonflyOCT导管(St.JudeMedical)进行图像采集，步骤如下：1）在自动注射泵上注入毫升肝素化生理盐水，用于在图像采集过程中清除腔内的血液；2）5F导管放置在右侧椎动脉远端；3）通过快速交换导丝将OCT导管输送到位，使光学透镜不透射线标记物位于有先前血栓的基底动脉远端；4）通过自动泵注药，每秒4毫升，持续6秒；OCT导管自动检测管腔内的状态，每次自动回撤54mm，对每例患者重复二次检测。
临床经过
OCT上观察到病例1和病例2患者存在残余血栓，研究人员认为存在卒中复发风险，特别是邻近的BA穿支，两名患者均在EVT后立即口服阿司匹林(ASA，mg)，并维持每天服用ASA81mg，同时EVT后立即进行全量低分子肝素注射。病例3在EVT后24小时开始服用ASA81mg。病例1术后住院6天，出院时mRS评分为1分；病例2住院5天，出院时mRS评分为1分。两名患者在出院后4周进行评估，临床症状持续改善，没有卒中复发或TIA，影像学随访显示无颅内出血。病例3需辅助行走，2周后出院到康复机构，mRS评分为4分。
图像结果
每例患者都获得了成功的OCT图像，没有与图像采集相关的并发症(血管夹层，血管穿孔或血管痉挛)。
典型病例
病例1男性，52岁，因主诉“复视、共济失调和眩晕”医院，最后发现有BAO并紧急转院，NIHSS评分为3分。因为已超出4.5小时的时间窗，患者没有应用组织纤溶酶原激活剂，考虑到患者的NIHSS评分较低和病情恶化的可能，实施了EVT，开始穿刺时间为7.3小时；手术采用支架取栓，首次开通术后TICI达3级，动脉闭塞性病变(AOL)评分为3分。
病例2男性，71岁，初始NIHSS评分为7分。尽管症状出现超过24小时，考虑到患者直立时症状恶化，明显脑灌注不足，急诊行EVT，开始穿刺时间为25.2小时。使用抽吸装置进行EVT，首次开通术后TICI分级/AOL评分均为3。
图1.基底动脉的OCT图像。A：病例1的BA远端正常。插图：内膜（绿色箭头）、中膜（*色星号）和外膜（红色箭头）均清晰可见。内（紫色箭头），外（蓝色箭头）弹性层和穿支血管（橙色箭头）也可见。B：病例2BA远端正常，可见穿支血管（橙色箭头）。C：OCT导管位于BA内，使光学透镜标记区超出感兴趣动脉区域。横截面图示残余血栓（浅蓝色箭头）、正常穿支血管（橙色箭头）和血栓化穿支（深蓝色箭头）。白色星号表示导丝和导丝产生的伪影。
图2.病例1血管造影和OCT成像。A：血管造影显示完全BAO（*色箭头）和机械取栓术后TIC3级再灌注；B：厚纤维化斑块（红色箭头），可致同心圆状向外重塑和内外弹力层的缺失；C和D：明显的腔内红色血栓（浅蓝色箭头），导致血栓外信号衰减（绿色箭头）。血管壁上有同心圆状增厚的纤维斑块（红色箭头）。白色星号表示导丝和导丝产生的伪影。
图3.病例2血管造影和OCT成像。A：血管造影显示BA近端完全闭塞（*色箭头）和EVT术后TICI3级再灌注。B-D：残留红色血栓（浅蓝色箭头），伴以外围信号衰减（绿色箭头）和白色血栓（*色箭头），信号不衰减。可见血栓影响穿支（紫色箭头）和正常穿支（橙色箭头）。纤维斑块贯穿血管全层（红色箭头），白色星号表示导丝和它产生的伪影。
病例3男性，87岁，症状出现后5小时入院，NIHSS评分为14分，基底动脉远端部分闭塞合并右大脑后动脉近端完全闭塞。急诊行EVT，穿刺时间为5.5小时，采用支架取栓，首次开通术后TICI分级/AOL评分均为3。
图4.病例3OCT图像。A和B显示基底动脉正常，内膜（绿色箭头）、中膜（*色星号）、外膜（红色箭头）和内弹力层（紫色箭头）都可以辨别。一支穿支血管（橙色箭头），白色星号表示导丝和它产生的伪影。
03研究结果本研究首次描述了继发于大血管闭塞性急性缺血性卒中行EVT后血管内OCT成像。本研究发现包括：1)OCT成像检测在连续3例急性BAO患者中是安全可行的；2)尽管血管造影提示血运完全重建，但管腔内仍有残余血栓，且这种血栓在CTA或MRVW成像上不可见；3)颅内动脉粥样硬化重建可能是向外进行的，管腔狭窄和向心性内膜增厚很小。BA呈明显的同心圆状内膜增厚，失去正常的血管构筑。重塑可能是向外进行的，而管腔狭窄很小。
OCT成像在EVT术后应用前景是广阔的。本研究证明OCT的微米级空间分辨率可以检测到BA穿支的残余腔内血栓。用TICI表评估EVT术后再灌注的现行标准可能不能充分反映EVT后的管腔情况。OCT在理论上可以为临床医生提供更多的信息，并指导EVT后的抗血栓治疗。
本研究将OCT选择应用于后循环，因为与前循环相比，后循环的解剖结构迂曲较少。目前的导管刚度大阻碍其通过颈动脉虹吸段以远血管，这项技术需要继续改进才能在前循环中应用。
04研究结论研究描述了血管内OCT在脑卒中患者EVT术后的新应用，结果表明OCT是安全的，产生的横断面图像显示3例患者的内皮损伤、动脉粥样硬化和残余血栓。此外，研究还观察到EVT术后可能存在明显的残余血栓，这些残余血栓可能会栓塞重要的BA穿支并导致永久性的神经功能障碍。
组稿
张颖影副教授
医院
编译
丰雪医师
医院
审校
卢旺盛教授
医院
终审
洪波教授
医院
晚窗基底动脉闭塞再通的效果与侧枝循环相关EVT治疗急性缺血性卒中麻醉方式的选择——清醒镇静还是全麻？症状轻的大血管闭塞缺血性卒中患者进行取栓术的前瞻性研究