作者：李学香1，解强2
单位：1.医院心血管内科；2.广东医院心血管内科
摘要目的
研究经股动脉或股静脉入路行心导管介入诊疗术后周围血管损伤并发症的发生率、发生危险因素和处理方法。
方法
对年9月至年8月期间在医院心内科导管室例次经股动脉或股静脉入路行心导管介入诊疗术患者的周围血管损伤并发症及临床资料进行回顾性分析。
结果
共有例患者发生周围血管损伤并发症，总发生率7.58%；其中出血性损伤并发症发生率远高于缺血闭塞性损伤并发症，差异有统计学意义[7.27%（/）vs.0.31%（7/），P＜0.01]；就并发症发生率而言，股动脉路径的明显高于股静脉路径，差异有统计学意义（10.64%vs.1.25%，P＜0.01）；动脉介入治疗类手术要显著高于动脉造影类手术和静脉介入诊疗类手术，差异有统计学意义（12.51%vs.5.6%，P＜0.05；12.51%vs.1.25%，P＜0.01）；具体单纯血肿例（5.1%），假性动脉瘤11例（0.5%），动静脉瘘4例（0.18%），穿刺部位外出血27例（1.22%），腹膜后血肿4例（0.18%），髂股动脉撕裂或夹层2例（0.09%），下肢动脉血栓形成2例（0.09%），下肢静脉血栓形成3例（0.14%），肺动脉栓塞2例（0.09%），周围血管损伤并发症病死率0.14%，需要外科处理的占0.05%。
结论
心导管介入诊疗术后的周围血管损伤并发症在股动脉路径更常见，以出血性损伤并发症居多，但绝大多数患者经及时内科处理预后良好。
自有心导管介入技术以来，股动脉或股静脉就因其解剖特征明显、穿刺简单、操作快捷、血管腔大可容纳多种型号的导管和介入器材，成为各类心导管介入诊疗术的最常见血管入路。然而，术后发生的穿刺血管局部包括出血、血肿、血栓形成等周围血管损伤并发症并不少见，这些并发症若不及时有效处理，轻者导致一侧肢体功能障碍，重者可引起患者休克、死亡。本文分析了医院心内科导管室例次患者经股动脉或股静脉路径行心导管介入诊疗术过程及术后临床资料，就周围血管损伤并发症情况报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年9月至年8月期间在医院心内科导管室完成的各类经股动脉或股静脉路径心导管介入诊疗术例次，男例次，女例次，年龄（57±38）岁。其中单纯性冠状动脉造影术例次，经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗（包括冠状动脉内球囊扩张术和冠状动脉内支架植入术）例次,主动脉内球囊反搏术32例次，主动脉腔内修复术24例次，其他颈、椎、锁骨下、肾、髂股动脉造影术和球囊扩张支架植入术例次，右心导管术（包括房间隔缺损封堵术、经皮二尖瓣狭窄球囊成形术、肺动脉造影术等）56例次，经股静脉临时起搏术例次（其中14例次与PCI治疗同时进行），电生理射频消融术例次（其中53例次采取股动脉或股静脉联合路径），下肢深静脉介入治疗（包括腔静脉滤器植入术、髂股静脉造影溶栓术、球囊扩张支架植入术等）例次。单纯穿刺股动脉例次，单纯穿刺股静脉例次，同时穿刺股动脉和股静脉67例次。
1.2心导管术后穿刺血管的处理
股静脉穿刺术后处理：拔鞘后用手局部压迫10～15min至局部无出血，然后稍加压包扎，患者平卧6h。股动脉穿刺术后处理：单纯动脉造影术和射频消融术穿刺的股动脉拔鞘后局部压迫15～20min，不出血后局部加压包扎，沙袋压迫4～6h，在12h左右拆除加压包扎换药，患者总平卧时间24h；PCI治疗和其他动脉介入治疗患者在术毕后拔除鞘管，用机械压迫器压迫，4～6h后每隔1h放松1圈，直到患者平卧24h后拆除压迫器，方下床活动。
1.3周围血管损伤并发症的诊断
本文定义的周围血管损伤并发症是指在心导管介入诊疗实施全过程中因穿刺置鞘、导管进出以及拔鞘压迫等操作环节造成的穿刺局部股髂动脉或静脉损害，并由此产生的一系列症状和体征，可分为出血性和缺血闭塞性两类。由于出血量无法计算，把穿刺局部出现的≥2cm的皮下出血性硬块定义为皮下血肿；单纯血肿是指不合并其他并发症的皮下血肿；已经压迫止血的穿刺口再次发生外出血，在30min内需更换2次敷料或出血量更大定为外出血。对于术后出现穿刺局部血肿、疼痛或下肢疼痛、肿胀者，均及时进行局部组织和血管的B超及彩色多普勒超声检查；对术后有明显贫血貌、低血压休克倾向者，常规检测血红蛋白浓度变化，并急诊行腹部计算机断层扫描检查；下肢动脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成、假性动脉瘤和动静脉瘘均通过血管彩色多普勒超声诊断；髂股动脉撕裂或夹层、腹膜后血肿和肺栓塞均依靠血管造影和计算机断层扫描检查确定。
1.4统计学分析
全部数据应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以（均数±标准差）表示，两组比较采用t检验。计数资料[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1周围血管损伤并发症的发生率
在例次中，例患者发生周围血管损伤并发症，总发生率7.58%；其中出血性损伤并发症发生率为，远高于缺血闭塞性损伤并发症[7.27%（/）vs.0.31%（7/），P＜0.01]；具体而言，单纯血肿例（5.1%），假性动脉瘤11例（0.5%），动静脉瘘4例（0.18%），穿刺部位外出血27例（1.22%），腹膜后血肿4例（0.18%），髂股动脉撕裂或夹层2例（0.09%），下肢股动脉血栓形成2例（0.09%），下肢深静脉血栓形成3例（0.14%），肺动脉栓塞2例（0.09%）；因周围血管损伤并发症死亡3例（0.14%），未见神经损伤、局部感染及皮肤破溃。
2.2不同血管路径及心导管术式患者周围血管损伤并发症发生率比较
在经股动脉路径包括单纯股动脉穿刺和同时股动脉或股静脉穿刺的心导管介入诊疗患者中，周围血管损伤并发症的发生率为10.64%（/），其中在单纯股动脉穿刺的例各类动脉介入治疗患者中，有例出现周围血管损伤并发症（12.51%）；在单纯股动脉穿刺的例各类动脉造影患者中，有20例出现周围血管损伤并发症（5.6%）；在同时穿刺股动脉或股静脉行射频消融术和临时起搏保障下PCI治疗的67例患者中，有5例出现周围血管损伤并发症（7.46%）；而单纯股静脉路径的心导管介入诊疗术患者中，只有9例发生周围血管损伤并发症[1.25%（9/）]。可见，就并发症发生率而言，股动脉路径的明显高于股静脉路径，差异有统计学意义（10.64%vs.1.25%，P＜0.01）；动脉介入治疗类手术要显著高于动脉造影类手术和静脉介入诊疗类手术，差异有统计学意义（12.51%vs.5.6%，P＜0.05；12.51%vs.1.25%，P＜0.01）。例周围血管损伤并发症患者的一般临床资料和影响因素，见表1。
2.3周围血管损伤并发症的危险因素
由表1可以看出，周围血管损伤并发症的常见危险因素有老龄（65岁及以上）、肥胖、高血压病史、使用较粗的血管鞘（7F及以上鞘管）、穿刺股动脉路径、动脉介入治疗和治疗后使用抗凝治疗。除了表1列出的危险因素外，医源性因素（包括术者穿刺置鞘、导管操作及穿刺局部压迫方式）也是促使周围血管损伤并发症发生的重要因素。2例髂股动脉撕裂夹层均是老年患者，血管迂曲扭转，术者在手术操作时发生导管打结成折，没有规范耐心处理，而是急躁暴力出导管造成；4例腹膜后血肿可能与年轻医生股动脉穿刺技术不熟、进针位置过高、置鞘引导钢丝前送受阻后盲目反复操作有关；一部分血肿和外出血的发生与术后在导管床上立刻拔鞘，使用机械压迫器压迫，而搬动、转送途中造成机械压迫器偏离压迫位置相关。
2.4周围血管损伤并发症的处理及预后
在出现周围血管损伤并发症的例患者中，1例因肺动脉栓塞死亡，1例因髂股动脉撕裂大出血休克死亡，1例因腹膜后血肿休克死亡，1例假性动脉瘤行外科修补术。其他患者（97.62%）均采用内科处理治愈。单纯血肿给予局部外敷和理疗，一般在1~3个月内逐渐消散；外出血患者予以再次重新加压包扎止血、适当减少抗栓药物使用，均未输血治疗；3例存活的腹膜后血肿患者经停用抗栓药物、扩容升压、输血治疗2周左右恢复；10例假性动脉瘤患者均在超声检查指导下局部压迫30～45min，血肿缩小、搏动减弱后加压包扎24h，1个月后超声复查，破裂口完全闭合，瘤体部分吸收；4例动静脉瘘患者重新加压包扎24h后瘘口闭合；1例髂股动脉夹层患者予以止痛、降压、卧床休息等处理，半个月后痊愈；1例存活的肺动脉栓塞患者经过吸氧、抗凝及对症处理病情好转，症状消失出院；2例股动脉血栓形成采用抗凝、经导管股动脉内尿激酶溶栓、球囊扩张成形等治疗，股动脉血流恢复正常，症状消失；3例下肢深静脉血栓形成的患者，经过从患足输注尿激酶溶栓和低分子肝素抗凝治疗7~10d后，患肢症状和体征消失，肢体活动基本正常，血管超声复查股总静脉部分再通并有侧支形成，其中1例患者植入了下腔静脉滤网。
3讨论
穿刺血管局部损伤或痉挛及由此引起的继发性病理改变是经股动脉或股静脉路径心导管介入诊疗后的最常见并发症[1-4]。据国外文献报道，心导管术引起的周围血管并发症发生率在0.5%～17%不等，PCI治疗的发生率要比单纯冠状动脉造影术高[5-7]。本组资料显示，穿刺股动脉或股静脉局部血管损伤并发症的总发生率为7.58%，其中单纯局部血肿为5.1%，穿刺部位外出血为1.22%，假性动脉瘤0.5%，动静脉瘘0.18%，腹膜后血肿0.18%，髂股动脉撕裂夹层0.09%，下肢动脉血栓形成0.09%，下肢静脉血栓形成0.14%，肺动脉栓塞0.09%，局部血管损伤并发症的病死率0.14%，进行外科处理的只占0.05%。显然，如此种类繁多的周围血管损伤并发症值得临床高度重视，做到术前准备、术中防范、早期识别、及时有效处理。
本研究结果显示，穿刺股动脉或股静脉的周围血管损伤并发症，尤其是局部血肿、外出血、腹膜后血肿和假性动脉瘤等这类出血并发症，与老龄、肥胖体型、自身高血压病史、穿刺动脉、术后抗栓（使用抗凝药）及心导管术式明显相关，与性别关系不大。单纯穿刺股静脉引起的周围血管损伤并发症的发生率很低（1.25%），而在经股动脉路径的心导管术中，周围血管损伤并发症的发生率要明显高于单纯股静脉路径，差异有统计学意义（P＜0.01）。进一步术式比较发现，动脉介入治疗类手术的周围血管损伤并发症发生率要明显高于单纯动脉造影类手术，差异有统计学意义（P＜0.05），与早期国外文献报道类似[8]，说明这些并发症的发生主要取决于心导管术的性质和穿刺动脉路径。股动脉粗大，压力高，不容易压迫闭合；合并肥胖抗压，穿刺点不易固定受压；老龄人自身生理止血功能减退；高血压和使用抗凝药物治疗则加重了股动脉压迫止血的困难。近年来的研究和相关指南推荐都表明普通肝素与低分子肝素交叉使用、PCI治疗后常规抗凝治疗是一种能增加出血风险的不适当抗凝做法[9-10]，医院的通行做法都是在围术期混用肝素（病房使用低分子肝素，导管室使用普通肝素，且PCI治疗后给予1～3d低分子抗凝治疗。
在本研究中发现，医源性因素（包括穿刺置鞘、导管操作、拔鞘局部压迫、搬动转运和伤口护理观察等）是周围血管损伤并发症发生的一个不可忽视的重要因素。这类因素有：（1）年轻医生没有熟练掌握股动静脉穿刺置鞘操作技术；股动脉穿刺进针位置太高难以压迫止血，甚至会造成腹膜后大量出血直至死亡[11]，穿刺位置太低又容易穿刺到股动脉的分支或股静脉，造成动静脉瘘；反复的多次穿刺很容易造成皮下血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘；（2）不会使用抗折长鞘、金属鞘来对付髂股动脉严重迂曲成角的情况，而是一味暴力操作导管，容易造成导管打结、折断，损伤髂股动脉；（3）只看到机械压迫装置的有利一面，省事，节省人力和时间，而忽略了在搬运过程中机械压迫装置一旦偏移压迫点，极易造成外出血、皮下血肿或假性动脉瘤情况；同时消瘦患者持续局部机械压迫，没有及时调节压迫力度，会直接影响股动脉或股静脉血流，促进股动脉或股静脉血栓形成[12]。
有研究表明，与传统触诊方法指导下穿刺（无论是否透视）相比，超声引导下股动脉导管置入术的总并发症发生率可降低49%，原因可能与实时超声引导较标准的股动脉穿刺置管技术更不依赖解剖标志及动脉触诊有关[13]。一般患者标准的选择性股动脉导管置入术的技术的失败率为1.5%~5%；但对于休克患者失败率可增加到50%。肥胖、水肿和休克状态可能降低股动脉成功触诊和置管的概率[14]。另一方面，股动脉解剖异常也可能降低穿刺成功概率，腹股沟皱褶是股动脉置管经典的穿刺部位，现已被证明是股动脉系统的一个不准确的预测因子；20%的患者的股总动脉分岔位于股骨头下缘以上，难以将股骨头作为标志；65%的患者部分股总动脉与股静脉重叠，而超声引导可以使操作者在这些复杂情况下将股总动脉的分岔可视化[15]。因此，虽然尚未有正式的试验研究结果，但在这些患者中，直接使用超声观察针尖可能可以防止动静脉瘘的形成。因此，加强基本功训练、规范手术操作、尽可能回病床再拔鞘固定压迫、严密伤口观察及尽量应用实时超声引导股动脉穿刺技术等措施，都是预防经股动静脉路径心导管术的周围血管损伤并发症的重要方法。
参考文献（略）
敬请