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本期主持：李丙洋医院
病史回顾
?张XX男44岁。
?入院时间：-01-:38。
?主诉：发作性胸骨后疼痛半月。
?现病史：患者半月前无诱因反复出现胸骨后疼痛，呈刀割样痛，休息10-20分钟可自行缓解，无肩背部放射样痛，无咽部紧缩感，无咳嗽、咳痰、咯血，无反酸、烧心、腹痛等症状。在家未诊治，为求治疗来诊，以“冠心病”收入我科治疗。
?既往史：既往“高血压”病史5年，高达/mmHg,间断口服“倍他乐克”控制血压，平时血压不详。无肝炎、结核等传染病史。无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。
?个人史：吸烟史20余年，约40支/日；生于原籍，无外地久居史，无酗酒史。
?家族史：否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
?入院查体：T36.6℃P59次/分R21次/分Bp/mmHg。神志清，精神差。口唇无紫绀,双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音。心率59次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无凹陷性水肿。
入院前心电图-01-:59
入院后急查心梗3项、NT-proBNP
入院诊断
1.冠心病
不稳定性心绞痛
2.高血压病（3级极高危）
入院后用药
阿司匹林mgpost
氯吡格雷mgpost
阿托伐他汀20mgqnpo
依那普利10mgqdpo
氨氯地平5mgqdpo
铝碳酸镁片1.0gtid嚼服
辅助检查
入院后心脏超声-01-:34
入院后动态心电图-01-06
入院后血化验-01-06
血常规正常范围；
血凝正常范围；
血生化：CHO6.07mmol/L、TG4.80mmol/L、LDL-C3.83mmol/L。
冠脉造影
LM无狭窄；LAD近段85%局限狭窄；LCX近段70%偏心性狭窄
RCA无明显狭窄
治疗经过
LAD近段植入ST：Firebird3.5*13mm，14atm*12秒释放
NCTEEK3.5*12mm，14atm*6秒塑形后支架远端血管出现夹层，远端串联ST2：Firebird3.0*18mm，12atm*12秒释放
NCTEEK3.5*12mm，8-10atm*6秒塑形2次
术后心电图-01-:35
术后用药
阿司匹林mgqdpo
氯吡格雷75mgqdpo
阿托伐他汀20mgqnpo
依那普利10mgqdpo
氨氯地平5mgqdpo
铝碳酸镁片1.0gtid嚼服
低分子肝素钙uq12hiH
替罗非班6ml/h泵入
术后6小时突发胸痛、大汗！急性下壁心梗？
心电图-01-:11
吗啡3mgiv5分钟后胸痛减轻急症心肌酶谱：正常范围
心电图-01-:36
急症冠脉造影
LAD近段支架贴壁良好
RCA中段血栓影，近段血管痉挛
治疗经过
RCA内应用硝酸甘油ug、尿激酶20万u后，近段血管痉挛解除、远段无复流
送BWM至RCA远端，MINITREK2.0*12mm12atm*6秒，RCA中段扩张2次
球囊扩张后血流恢复，RCA中段痉挛
RCA内应用硝酸甘油ug后，RCA中段痉挛解除，血栓移向RCA远段
RCA远段植入ST3：Firebird3.0*18mm，12atm*12秒释放覆盖血栓后，RCA中段出现痉挛
RCA内应用硝酸甘油ug后，RCA中段痉挛减轻，结束手术
术后心电图-01-:20
术后用药
阿司匹林mgqdpo
氯吡格雷75mgqdpo
阿托伐他汀40mgqnpo
依那普利10mgqdpo
氨氯地平5mgqdpo
地尔硫卓30mgtidpo
铝碳酸镁片1.0tid嚼服
低分子肝素钙uq12hiH
华法林2.5mgqdpo
替罗非班6ml/h泵入
术后第一天心电图-01-:55
术后第二天心电图-01-:25
术后第四天心电图-01-:28
术后第一天血常规
术后第三天血常规
术后第一天肝肾功、心肌酶、电解质
术后第二天心肌酶
术后第四天肝功、心肌酶
术后心脏及双下肢动、静脉超声（发泡实验阴性、经食道心脏超声条件不具备）-01-14
术后动态心电图-01-13
术后血栓弹力图-01-13
出院服药
阿司匹林mgqdpo
氯吡格雷75mgqdpo
阿托伐他汀40mgqnpo
依那普利10mgqdpo
氨氯地平5mgqdpo
地尔硫卓30mgtidpo
华法林3.75mgqdpo（出院随访至今PT-INR2.6）
讨论与思考
?冠脉栓塞的病因包括感染性心内膜炎、心脏瓣膜病以及肿瘤等，栓子的性质可为细菌、左心腔附壁血栓、钙化主动脉瓣上的碎片、空气等。冠脉栓塞的后果取决于栓子和栓塞动脉的大小。临床诊断的栓塞性MI中，2/3为透壁性，1/3为非透壁性，其中3/4为前壁梗死，阻塞血管多见于前降支。
?本例患者特点：患者入院后心脏超声未发现左心房及左心瓣膜血栓，术后心脏超声考虑“房缺”。诊治过程中欠缺经食道超声心动图检查，故栓子来源不明。该患者无发热及心脏异常杂音，基本可以除外感染性细菌性心内膜炎所导致的的细菌栓塞。
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本期编辑：耿红静
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