撰 稿：医院
病例介绍
?患者信息：
女性，72岁。
?主诉：
左膝关节疼痛不适12年，加重伴活动受限1个月。
?现病史：
12年前无明显诱因出现左膝疼痛，行走时加重，休息后稍缓解，不伴明显活动受限，可长时间远距离行走，上下楼梯可。医院就诊查X线片发现“左膝骨性关节炎”，予按摩、理疗、小针刀等保守治疗。之后症状反复发生，逐渐频繁，活动后疼痛程度亦逐渐加重，但口服非甾体类消炎药物尚可缓解。1个月前无诱因疼痛明显加重，并伴活动受限，上下楼困难，需一步一阶，平地拄拐行走米即感明显疼痛需要休息。
?既往史：
患高血压病40年，最高曾达/mmHg，口服倍博特（缬沙坦氨氯地平片）及卡托普利治疗，血压控制良好，平素稳定在-/70-80mmHg之间。53年前患阑尾炎行阑尾切除术。余否认心脏病、糖尿病、脑血管病等病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认外伤、输血史，否认食物药物过敏史。
?专科查体：
行走需扶拐，双下肢呈内翻畸形。双侧膝关节无明显肿胀，皮肤正常无皮疹、破溃，无明显肌萎缩。
左侧膝关节皮温正常，内侧关节间隙和髌缘有压痛，关节屈伸活动范围：主动活动20-90度，被动活动15-95度。左侧髌骨活动受限，浮髌试验阴性，磨髌试验阳性，前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，内侧和外侧麦氏征阳性，内外侧方应力试验阴性。
右侧膝关节皮温正常，与左侧无差异，内侧关节间隙有压痛，关节屈伸活动范围：主动活动15-度，被动活动10-度。浮髌试验阴性，磨髌试验阴性，前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，内侧和外侧麦氏征阳性，内外侧方应力试验阴性。
双下肢直腿抬高试验阴性，双侧髋关节无明显压痛，各向活动正常，“4”字试验阴性。双下肢足背动脉搏动正常，感觉正常，各关键肌肌力V级，两侧对称，肌张力正常，双侧膝、踝反射正常，Babinski征阴性。
?术前检查：
双下肢X线片：双膝关节间隙狭窄，关节面及边缘骨质增生硬化、骨赘形成，髁间嵴变尖。左膝关节面下可见小囊变，左侧髌骨关节面骨质密度不均匀。双膝Kellgren-LawrenceIV级。
HKA角测量：左膝10.2°，右膝7.1°。HSS评分49，WOMAC评分35。
术前双膝正位X线片
术前左膝侧位X线片
术前右膝侧位X线片
术前双下肢全长正位X线片
诊断
?双膝关节骨性关节炎
?高血压病（2级，高危）
?阑尾切除术后
治疗过程
?1、术前完善相关检查未见明显手术禁忌。
?2、术前的准备：
指导患者如何进行踝泵练习和股四头肌收缩练习；
护士指导患者如何使用VAS评分对疼痛进行评估；
嘱患者术前1天睡觉前，和术日晨各洗澡一次，清洁局部皮肤；
患者有高血压病，故嘱其规律服用高血压药物直至术日晨。
?3、术后的处理：
术后即少量饮水，在无呕吐的情况下，逐步恢复正常饮食；
关节引流球夹闭2个小时，之后开放成非负压引流方式；
术后予帕瑞昔布钠静脉输液配合曲马多口服联合镇痛；
第二代头孢类抗生素预防感染；
口服利伐沙班（术后12小时开始，10mg每日一次）配合主动及被动的踝泵训练（术后即刻开始）进行抗凝；
术后患者采取平卧休息位，保持膝关节完全伸直，在术后约24小时后，在医护人员的指导下，开始进行主动和被动的功能康复训练，每次康复训练后局部使用冰袋冰敷15分钟。
?4、术后第一天——意想不到的状况
术后第一天上午：患者诉感左膝关节肿胀，切口处疼痛但可以忍受，静息VAS评分3，活动VAS评分7。查体除膝关节外患肢无肿胀，足趾活动好，足背动脉搏动正常，引流管固定好，已可主动进行膝关节屈伸锻炼。术日引流量ml，为陈旧性血性液。但可见切口下缘有血性液渗出，予切口敷料换药，同时拔除引流管。晨6点查血常规发现HGB89g/L（↓），HCT0.27（↓），血色素下降，但考虑在可接受范围。
术后第一天下午：患者伤口下缘持续性渗出，更换敷料多次，并予加压包扎，效果不明显，渗出液为鲜血，呈搏动性，局部张力水泡逐渐形成，此时患者神清语利，但自诉乏力且面色苍白，无心慌、憋闷等不适。下午4点急查血常规发现血色素进一步下降，HGB51g/L（↓↓），HCT0.16（↓↓）。考虑存在活动性出血。立即联系血管外科急会诊，并决定急诊行下肢动脉造影。同时联系血库，配输ml悬浮红细胞。
术后第一天晚间：在导管室行急诊下肢动脉造影，发现胫前动脉的一个变异分支处产生了一个假性动脉瘤，予高选择性血管栓塞（4×2mmEmbolizationMicrocoil?,COOK,Bloomington,IN,USA)。再次行造影发现假性动脉瘤消失，责任血管被完全栓塞。伤口渗出随即减少。患者返回病房后予伤口加压包扎配合局部冰敷。
?5、术后第二天至出院：
术后第二天晨：左膝关节肿胀，仍有渗出但量非常少，左足趾活动好，末梢感觉及血运正常。查血常规发现HGB上升至78g/L，再次予输悬浮红细胞ml。停用抗凝药物，但加强踝泵训练，继续镇痛抗炎治疗。之后每天早晨复查血常规，HGB稳定在80g/L以上。
一周后患者出院：出院时HBG89g/L，复查下肢超声未见深静脉血栓，出院时已可扶拐下地行走，膝关节屈伸角度0-95°，二便、饮食均恢复正常。
术后第一天膝关节渗血
打开敷料可见
伤口下缘搏动性渗血
动脉栓塞完成后膝关节
正位X线片
动脉栓塞完成后膝关节
侧位X线片
术后双下肢全长正位X线片
康复计划
?1、术后1-2周：继续进行屈伸功能练习，增加到3-4组/日，膝关节屈曲保证在90°以上，伸直保持在0°（腘窝贴紧床面），为了避免血栓发生，继续踝泵联系，同时加强独立拄拐进行自理生活的能力，但要注意避免摔倒。
?2、术后3-5周：继续加强股四头肌的练习，如直腿抬高训练，靠墙半蹲训练等。继续加强膝关节屈伸练习，根据情况可增加爬楼梯的次数和时间，锻炼膝关节的灵活性，同时可增加固定自行车练习。
?3、术后6周-3个月：巩固伸屈膝角度的练习成果，6周开始弃拐行走，逐渐恢复日常生活活动。
?4、术后3个月之后：可进行大部分体育运动，完全恢复正常生活。
随访记录
在术后1年随访时，患者诉出院后未再发生伤口渗液，或局部症状的反复，血管栓塞处的局部皮肤没有出现坏死，患者膝关节活动范围0-°，已完全恢复正常生活。HSS评分84分，WOMAC评分12分。
病例讨论
?1.TKA中的血管损伤：TKA所致血管损伤是非常罕见的，有报道称发生率大约为0.06-0.20%，其可继发假性动脉瘤，形成一个由纤维组织包绕的搏动性团块，如果没有得到及时的诊断和治疗，假性动脉瘤会反复破裂和出血，导致失血、膝关节僵硬、截肢甚至死亡等严重的并发症。在这其中，胫前动脉损伤的几率很低，几乎没有文献报道过类似的情况，可能是因为胫前动脉是腘动脉的分支，它一般低于胫骨截骨平面。本例所发生血管损伤的部位位于胫前动脉一个变异的高位分支上。
?2.出现血管损伤的原因：TKA中的血管损伤多见于股骨后髁和胫骨平台截骨、软组织平衡或是残余骨水泥的直接划伤，而本例发生血管损伤的原因，考虑是髌骨拉钩所致的直接损伤，当髌骨拉钩不够贴近骨面，且插入过深时，就有可能使胫骨平台外下方软组织内的血管出现撕裂。而在术中止血带的使用下，血管的撕裂不易察觉，在术后，因为血管损伤的部位在关节囊外，所以血管的出血就不会流向关节腔，而是聚集在软组织内，并从切口下缘不断渗出。
?3.血管损伤的诊断：TKA术中的直接血管损伤往往可以在术中立刻发现，而隐匿的小的血管撕裂，导致术后形成假性动脉瘤，却不易察觉且表现各异。可以出现包括疼痛、肿胀、血肿形成、活动受限和急性贫血等多种临床表现。下肢的苍白、麻木甚至无脉更是强烈提示着出现了血管并发症。当怀疑存在血管损伤时，血管造影应是首选的诊断方法，它可以准确的显示血管损伤的部位，一旦发现责任血管，还可以同时进行栓塞治疗。该病例在术后第一天即表现出了活动性出血的表现，伤口持续渗液，HBG在一天内下降超过50%，并出现了贫血症状，及时做出判断后，立刻进行了动脉造影，也证实了这一诊断。
?4.血管损伤的治疗：当术后发现血管损伤时，可以选择加压包扎、血管造影栓塞、开放手术等治疗方案。其中，血管造影下的高选择性动脉栓塞可以在局麻下进行，保证疗效的同时，对关节置换恢复的影响最小，并降低并发症的发生，应作为治疗的首选。本例患者在接受加压包扎治疗失败后，果断选择了血管造影栓塞，取得了非常好的疗效，及时控制了出血，没有影响术后的康复锻炼。但如果该病例选择了盲目的开放手术，因为责任血管的损伤并不在关节腔内，所以很可能很难寻找到确切的出血部位，既进行了无用的手术操作，又导致了患者切口愈合的延迟，还加重了患者的心理和生理上的负担。
?5.对本病例的总结：此病例为一例典型的膝关节骨性关节炎进行全膝关节置换的病例，术前诊断明确，准备充分，术后处理和康复计划规范细致，恢复良好。特殊的地方在于术后出现了非常罕见的血管损伤并发症，但由于诊断及时，处理得当，并未对患者的恢复和预后产生影响，值得同道们参考和借鉴。从本病例中可以看出，在TKA术中应注意髌骨拉钩的方向和深度，避免损伤到胫前动脉分支的可能，另外，术后一旦发现可疑的血管损伤，应将血管造影作为诊断的首选方法，在造影下同时进行责任血管的高选择性栓塞，尽快尽早的缓解症状，避免血管损伤所可能带来的灾难性后果。
视频讲解
《记一例TKA直接血管损伤》
▌作者：医院
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