王萍赵磊王天龙李燕虹安奕李丽霞李中嘉
医院麻醉科，北京
国际麻醉学与复苏杂志,,41(09):-.
DOI：10./cma.j.cn-0108?
基金项目
国家重点研发计划（SQYFC）；
首都卫生发展科研专项项目（首发?2?）；
医院管理局临床医学发展专项经费（ZYLX18）
CASEDISCUSSION
1病例资料
1.1 一般资料
患者女性，53岁，身高cm，体重64kg，因“耳鸣3年，间断头痛伴癫痫发作1年余”就诊。既往高血压病史15年，规律服用培哚普利治疗，平素血压~mmHg/70~80mmHg（1mmHg=0.kPa）；冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史10年，冠状动脉支架术后3年，术后服用阿司匹林和氯吡格雷。入院前3d停止服用阿司匹林和氯吡格雷，入院后予速碧林（生产批号：，葛兰素史克，法国）1支/d。体格检查：神志较清，精神可，左侧肢体肌力4级。语言逻辑思维混乱，主诉“偶有胸闷”症状，具体发作诱因、发作时间及发作频度无法提供。询问家属表示，患者自心脏支架治疗后未有心脏病发作症状，可上3层楼，偶有爬山等活动。近半年因下肢肌力差少有活动。辅助检查：血常规、生化、凝血检查均正常。ECG示窦性心律，ST?T改变，心率65次/min。心脏超声检查结果示：左心轻度增大，左室舒张功能减低，左室射血分数68%。冠状动脉CT血管造影（外院）结果示：左冠状动脉主干、前降支动脉主干、前降支中段支架植入术后，支架通畅，前降支远端对比剂充盈不良，前降支中段壁冠状动脉。MRI示：左额叶占位。术前诊断为左额叶胶质瘤。
1.2 麻醉前评估
该患者有冠心病病史，入院前3d停止双抗，入院后给予速碧林治疗。因胶质瘤为恶性肿瘤，故积极完善相应检查后，充分讨论心血管风险，于入院后第7天于气管插管全身麻醉下行开颅肿瘤切除术。
1.3 麻醉管理
患者入室后连接心电监测和SpO2，入室无创血压mmHg/76mmHg，心率71次/min，SpO%。左上肢、左下肢分别建立外周静脉通路。行动脉穿刺置管监测有创动脉压及脉压变异度（pulsepressurevariation,PPV），有创血压mmHg/87mmHg。麻醉诱导前给予咪达唑仑（生产批号：1115，江苏恩华药业股份有限公司）2mg以缓解焦虑，有创血压mmHg/83mmHg，诱导给予丙泊酚（生产批号：，北京费森尤斯卡比医药有限公司）1.4mg/kg、舒芬太尼（生产批号：81A71，宜昌人福药业有限责任公司）0.3μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵（生产批号：AK，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.3mg/kg。诱导后行颈内静脉穿刺置管开放中心静脉输液通路，监测CVP。麻醉维持采用瑞芬太尼（生产批号：80A，宜昌人福药业有限责任公司）0.1~0.4μg·kg?1·min?1、丙泊酚2~3mg·kg?1·h?1、右美托咪定（生产批号：，扬子江药业集团有限公司）0.3μg·kg?1·h?1、0.3%七氟醚（生产批号：SC，百特国际有限公司，美国）、去甲肾上腺素（生产批号：，天津金耀药业有限公司）0.01~0.10μg·kg?1·min?1。
该患者术中（心搏骤停前）心率维持在45~50次/min，有创动脉血压维持在~mmHg/70~88mmHg，确保有效的冠状动脉灌注；SpO2维持99%~%，手术开始行动脉血气分析（表1）。患者体重64kg，初始潮气量设置为ml，后根据PaCO2调整为ml。剪硬膜后患者突然出现心室纤颤（室颤），血压降至50mmHg、心率次/min，立即对患者行心外按压并准备电除颤，同时静脉给予肾上腺素（生产批号：，天津金耀药业有限公司）1mg，双向J电除颤1次患者恢复自主心律，给予间断肾上腺素，持续去甲肾上腺素、胺碘酮（生产批号：8A，赛诺菲公司，法国）泵入以维持患者生命体征。
准备行12导联ECG检查时发生第2次室颤（图1），继续心外按压加电除颤，给予血管活性药物支持，行动脉血气分析（表1）
注：Glu：葡萄糖；Lac：乳酸；BE：碱剩余；HCO3?：碳酸氢根]，纠酸补钾补镁，患者瞳孔大小正常，恢复自主心律后查12导联ECG（图2）
行经胸心脏超声（transthoracicechocardiography,TTE）检查（图3）
提示左心室室壁运动异常。随即发生第3次室颤，持续心外按压加电除颤，恢复自主心律，查心肌酶（表2），复查ECG（图4）
行经食管心脏超声（transesophagealechocardiography,TEE）检查（图5）
排除肺栓塞、急性心包填塞、严重瓣膜异常、流出道梗阻、心腔内肿物、升主动脉夹层、严重容量不足等。患者瞳孔大小正常，对光反射存在，血压维持于mmHg/80mmHg，心率60~70次/min，请心脏科会诊高度怀疑急性心肌梗死诊断，未再切除肿瘤，硬膜覆盖，去骨瓣减压，药物维持带气管插管回ICU，出室前行血气分析
术后2h患者苏醒，可遵嘱。血压mmHg/83mmHg，心率77次/min，SpO2%。气管插管呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，小剂量血管活性药物维持血压，加强脱水减轻脑水肿，管理体温、内环境（生化结果见表3），心肌酶结果可疑急性心肌梗死（表2），给予抗凝治疗。术后第2天，出现左侧瞳孔散大，形状不规则，行头颅CT检查，提示脑出血，脑疝形成，给予甘露醇（生产批号：Y，华润双鹤药业股份有限公司）脱水，抬高床头，过度通气，镇静镇痛加强，