翻译：曾小康编辑：未亚平
目的：静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成和肺栓塞，在ICU收治的创伤患者和外科危重病人中很常见。重症监护外科患者发生静脉血栓栓塞的风险极高，其相关的发病率和死亡率也与此相关。本文综述了在ICU对外伤和外科重症静脉血栓栓塞患者识别危险因素、制定有效预防措施、准确诊断和及时恰当治疗的重要性。最近发现：静脉血栓栓塞(VTE)是危重外科患者的一项医疗负担，通过预防协议的执行，多数是可以预防的。这些预防协议旨在识别静脉血栓栓塞的危险因素，同时对正确的时机和给药预防方案进行指导。关于静脉血栓栓塞的预防和治疗较新的药理学疗法、诊断模式和治疗指征持续研究中。总结：重症监护手术和创伤患者是静脉血栓栓塞和相关并发症风险较高的人群。为了降低发病率和死亡率，必须采用适当的筛查、预防策略、准确诊断和及时给予适当的治疗。关键词：危重，深静脉血栓形成，ICU，药物预防，肺栓塞，静脉血栓栓塞
要点
1、静脉血栓栓塞在外科和创伤危重症患者中很常见，是发病率和死亡率的一个主要来源。2、尽管有适当的处方和所有剂量的VTE预防措施，但仍可能发生。3、风险评估模型是不可或缺的，医院相关的VTE风险进行预测和分层。4、除非有禁忌症，所有入ICU的病人都应及早进行药物预防。5、机械预防对于有药物预防禁忌症或被认为有出血高风险的患者是一种可行的选择。
引言
静脉血栓栓塞(VTE)疾病，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞，是一系列临床相关的疾病。从临床潜伏到突然的危及生命，其潜在的致死率令人担忧。在美国，静脉血栓栓塞每年对90万人有不良影响，可导致10万人死亡，其中三分之一的患者在诊断后30天内死亡。由于VTE医院内发病和死亡的主要原因之一，卫生保健研究和质量局将静脉医院病人安全实践的首要措施。即使对患者进行了适当的静脉血栓栓塞预防并给予了所有剂量的预防，静脉血栓栓塞仍然可能发生。由于严重创伤或大手术的危重病人本身就是静脉血栓栓塞的高危人群，因此，包括风险评估、预防、诊断和管理在内的多反面是降低发病率和死亡率的主要方法。
健康和经济负担
医院中最常见的可预防的死亡原因之一。一些研究估计，10%-30%的静脉血栓栓塞患者在30天内死亡。大多数死亡可归因于肺栓塞，在高达25%的病例中，以猝死作为首发表现。那些在静脉血栓栓塞事件和住院后存活下来的患者面临着相关的并发症，如复发、血栓后综合征(PTS)、慢性血栓性肺动脉高压(CTPH)和生活质量下降。肺栓塞患者CTPH的终生风险为4%。对于DVT患者，以慢性疼痛、溃疡和肿胀为特征的PTS的终生风险接近50%。VTE的总成本为每年70亿美元。
风险及风险评估
由于长时间的制动、中心静脉导管、延长的镇静和神经肌肉阻滞、机械通气和血管活性药物，危重病人发生静脉血栓栓塞的风险较高。在患者队列中，尸检发现肺栓塞的发生率高达27%。重病患者的DVT发生率从10%到%不等。与其他住院患者相比，危重患者VTE易感性在创伤和外科ICU患者中进一步增加。
创伤性患者发生静脉血栓栓塞的风险特别高。在缺乏药物预防的情况下，严重损伤患者发生深静脉血栓栓塞和肺栓塞的风险分别超过50%和11%。近一个世纪以来，人们已经认识到这种风险与创伤患者，特别是下肢骨折患者的致命肺栓塞显著相关。对创伤患者的回顾性研究表明，骨盆骨折、脊髓损伤(SCI)、外伤性脑损伤(TBI)、大手术和多次输血等几个确定的预测DVT和肺栓塞发生的高危因素。创伤引起的凝血剖面改变可能是观察到的发病机制之一。损伤后立即通过功能蛋白C减少、抗凝血酶和急性纤溶停止等过程，扰乱了系统凝血微妙的稳态平衡，使之进入高凝状态。内皮和组织损伤、血管淤滞和高凝状态的复合情况，为该人群的早期风险评估和适当的血栓预防提供了依据。
风险评估模型(RAMs)医院相关性静脉血栓栓塞患者风险的重要组成部分。许多模型已经被开发和应用于临床实践，但目前还没有关于最佳的模型的共识。RAMs分为定性模型和定量模型。定性模型，基于一系列相关的风险因素将患者分配到一个组别，使每组与适当的血栓预防配对。bucket模型的两个例子是加州大学圣地亚哥分校的“3bucket”和约翰霍普金斯大学的风险评估工具。
定量模型需要一种更加全面和个性化的方法，需要对多重加权的风险因素进行点数计算。这类RAM包括卡普里尼RAM、库切尔RAM、波达RAM以及经验推导的改进RAM和罗杰斯VTERAM。卡普里尼RAM是最广泛验证的，最近在手术危重病人中得到了验证。两种创伤特异性RAM是Greenfield风险评估概要和创伤栓塞评分系统。
预防
静脉血栓栓塞在外伤和手术病人中的高发生率和潜在的并发症，我们应该强调预防血栓的重要性。在考虑选择适当的预防方案以平衡血栓栓塞和出血风险时，静脉血栓栓塞的预防可能是复杂的。美国血液学学会(ASH)已经建立了更新的外科住院患者静脉血栓栓塞预防指南。东部创伤外科协会(EasternAssociationforTheSurgeryofTrauma,EAST)和美国骨科学会(AmericanAcademyofOrthopedicKEYPOINTS)指出VTE在外科和创伤重症患者中很常见，是发病率和死亡率的主要来源。尽管有适当的处方和所有剂量的静脉血栓栓塞预防，静脉血栓栓塞仍然可能发生。风险评估模医院相关性静脉血栓栓塞患者风险是不可或缺的。除有禁忌症外，所有住进ICU的病人都应进行早期药理学预防。机械预防对于药物预防禁忌症或出血高危患者是一种可行的选择。外科医生还针对特定的高危人群分别针对创伤和骨科手术患者制定了指南。
尽管有大量证据证明静脉血栓栓塞预防的有效性，但许多研究表明，患者并没有完全地接受这些预防措施。一项大型跨国研究发现，只有58.5%的外科患者和39.5%的内科患者接受了适当的静脉血栓栓塞预防。缺乏一个标准化的VTERAM和协议是导致VTE预防失败的最常见的障碍。实施一种有效的计算机化临床决策支持工具来改善静脉血栓栓塞风险状态的文档记录和循证指南的遵从性，已经证明在针对内科和外科患者的风险适宜的静脉血栓栓塞预防方面有了显著改善。
药物预防
常用的药物预防包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、直接口服抗凝剂(DOAC)和阿司匹林。对于所有静脉血栓栓塞风险中等的非骨科手术患者或接受大外科手术的患者，建议进行药物预防。创伤相关文献建议皮下注射低分子肝素(如依诺肝素)而不是皮下注射UFH预防静脉血栓栓塞。多项研究表明，它在降低重大创伤的DVT风险方面具有优势。该建议符合EAST和ASH指南。依诺肝素30mg皮下注射q12h已被广泛接受为创伤血栓预防的标准治疗方案。虽然没有随机试验比较，但一些文献主张创伤患者每天皮下注射40mg。一项大型回顾性研究表明，在预防高危创伤患者的VTE方面，每天两次30mg依诺肝素可能比每天一次40mg依诺肝素更有效。考虑到标准的依诺肝素剂量可能不能使一些患者获得最佳的静脉血栓栓塞的预防，一些作者建议使用抗xa水平来指导预防，尽管对这一做法还没有共识。
在ICU患者中，低分子肝素被认为是首选的药物预防。具有里程碑意义的保护研究是一项多国随机对照试验(RCT)，评估低分子肝素和UFH在ICU(不包括重大创伤、神经外科和骨科患者)中预防静脉血栓栓塞的效果。两组间近端DVT的发生率无统计学差异。低分子肝素组发生肺栓塞的风险明显降低。尽管低分子肝素比UFH具有更好的生物利用度和更长的半衰期，但其消除主要依赖于肾脏。为了避免低分子肝素的生物积累，肾功能受损(肌酐清除率＜30ml/min)的患者应考虑接受UFH而不是低分子肝素。
药物预防应尽早开始，并在有明显出血风险的情况下延迟给药。创伤性脑损伤（TBI）患者何时开始进行药物预防仍是一个有争议的话题。TBI患者是静脉血栓栓塞的高危人群，发生率为25%。美国外科医生协会创伤质量改善项目最佳实践指南对早期静脉血栓栓塞预防与颅内出血风险的平衡进行了综述。一项包含例严重创伤性脑损伤患者的大型回顾性研究发现，损伤后72小时内尽早开始VTE药物预防与两种肺栓塞的较低发生率相关，不增加死亡风险，新发或扩大颅内出血，或神经外科干预。SCI患者与此相似，有静脉血栓栓塞的高风险，并担心在静脉血栓栓塞预防开始时出现椎管内血肿。多数人推荐在SCI发生后72小时内使用LMWH早期预防静脉血栓栓塞，一些回顾性研究支持这一观点，这些研究表明，DVT会相应减少，而不会增加任何并发症的风险。
几项研究表明，与传统的下肢整形外科抗凝药物相比，DOACs(如利伐沙班、阿哌沙班等)可使得静脉血栓栓塞率较低，且出血风险不增加。ASH指南建议在接受全髋关节或膝关节置换术的骨科患者中，使用DOACs作为重叠选择的预防措施。一些研究已经表明阿司匹林在术后预防静脉血栓栓塞的有效性，特别是在骨科关节文献中。然而，DOACs和阿司匹林的使用并没有在其他住院患者群体或重症监护室得到广泛应用。
虽然大多数指南建议在住院期间进行静脉血栓栓塞预防，但也有一些文献报道指出在出院后将预防措施扩展到门诊。延长疗程对于围手术期静脉血栓栓塞高危患者尤其有用，其中包括骨科手术患者，或那些进行了大型腹部肿瘤切除的患者。
机械预防
对于有药物预防禁忌症或出血高危患者机械预防是一种可行的选择。机械预防的选择包括序贯压缩装置(SCDs)或弹力袜(TEDS)。相比单独使用TEDS,SCD更受青睐，而TEDS与压力损伤有关，特别是在周围血管疾病或慢性下肢创伤患者和ICU患者中。伴有下肢伤口、石膏、外固定装置、固定装置或明显的周围血管疾病的患者慎用机械预防。
下腔静脉滤器预防
预防性插入下腔静脉滤器已被建议用于某些没有静脉血栓栓塞且无法接受药物预防的高危患者。但这一建议仍有争议。EAST提出III级建议，对于出血风险增加的非常高危创伤患者，可考虑使用预防性IVC过滤器。最近的一项研究对预防性IVC滤器的功效提出了质疑。一项针对创伤严重程度评分超过15的创伤患者的多中心随机对照试验显示，早期预防性过滤器放置没有任何益处。美国胸科医师学会(ACCP)建议，预防静脉血栓栓塞(VTE)的一级预防不应使用IVC过滤器。如果使用的话，大多数IVC过滤器都是临时性的，可以在便携式透视或血管内超声的帮助下安全地放置在ICU的床边。随着患者静脉血栓栓塞风险的降低，应制定随访方案并及时移除静脉血栓栓塞过滤器。
诊断
VTE的诊断具有挑战性，其体征和症状往往不明确，特别是在ICU，其患病率被低估，VTE临床上常常不明显，病史或体格检查无法发现。在创伤中保持较高的怀疑指数是必要的，因为临床发现可能被VTE存在的其他损伤(如骨折、伤口、石膏)分散或掩盖，会进一步复杂化。
彩超
压缩双超音波检查(DUS)是诊断DVT的首选方法。DUS是一种相对便宜的无创检测，可以由重症监护重症医师在床边快速进行，准确诊断下肢近端DVT，灵敏度和特异性分别为85%和96%。
计算机断层扫描血管造影术
对比增强计算机断层血管造影术(CTA)已取代侵入性肺血管造影术，成为诊断肺栓塞的金标准检查。新一代多检测器螺旋CTA可以显示肺动脉节段和亚节段，具有很高的诊断准确性。CTA也可能显示右心室功能障碍，从而预测严重程度和肺栓塞相关的死亡率。
心脏超声
由于病情不稳定而无法转移到CTA的危重病人可以在床边通过经胸或经食管超声心动图进行评估。经训练的重症监护医师可以对疑似肺栓塞的患者进行床边TTE或现场超声检查，即使在存在血流动力学不稳定的情况下也可以进行及时和准确的评估。一项观察性研究表明，在评估急性肺栓塞患者的右心室功能障碍方面，训练有素的重症监护医师和重症监护医师可以与认证的心脏病专家媲美。提示肺栓塞的超声心动图表现包括右心室扩张、室间弯曲和运动障碍、胸腔狭窄、三尖瓣反流、麦氏征和三尖瓣环平面收缩偏移减少。虽然TTE的诊断准确性存在局限性，因为它不能识别肺血管造影证实的超过50%的肺栓塞，但TTE可以评估肺栓塞的生理影响和预测短期死亡率。
其他诊断方法
D-二聚体测定法因其诊断敏感性高，常用于门诊和急诊科排除静脉血栓栓塞。然而，D-二聚体水平的升高在其他疾病中也很常见，包括术后炎症、急性胃肠出血、创伤、严重肾功能不全、急性冠状动脉综合征和恶性肿瘤。因此D-二聚体特异性较差，对ICU患者的预测价值较低。正常的D-二聚体排除了静脉血栓栓塞，但正常的D-二聚体在ICU并不常见。通气灌注扫描是一种替代的影像学检查，可用于诊断因造影剂过敏和血流动力学不稳定等禁忌症而无法进行CTA的患者的肺栓塞。便携式通气灌注扫描现在已经可以使用，使其成为ICU患者的一种有吸引力的方式。一项单中心回顾性研究显示，在ICU使用便携式通气灌注扫描，尽管胸片异常严重，但仍可诊断出肺栓塞(高概率扫描)。D-二聚体测定和通气灌注扫描都必须结合预试概率模型来解释，才能在临床上有用。
对无症状患者进行常规筛查
ICU内外伤和手术病人是静脉血栓栓塞的高危患者。筛查这些高危患者可以潜在地发现无症状的和临床上未被怀疑的DVT/肺栓塞。然而，这仍然是一个争论的焦点，医生之间的做法存在显著差异。在外科患者中，大部分DVT起源于小腿并在手术中形成，约有一半在72小时内自行消退。通过筛查发现的无症状DVT的临床意义尚不清楚，导致各社会提出截然相反的建议。ACCP建议危重患者不要常规筛查深静脉血栓形成，而EAST认识到一些高危创伤患者可以从常规筛查中获益。支持者认为，在无症状的DVT发展为有症状的或致命的肺栓塞之前，采用一种相对便宜的、无创的测试来诊断和治疗是有好处的。相反，反对者反对不必要的医学检测、增加的费用以及与未被怀疑或无症状静脉血栓栓塞相关的治疗性抗凝并发症。一项研究发现，危重病人的常规筛查与每0名病人少3例肺栓塞有关，但增加了2例出血事件，并且每增加一年质量调整寿命的费用为万美元。
静脉血栓栓塞治疗
深静脉血栓形成的治疗
抗凝治疗是DVT的主要治疗方法。全身抗凝可以防止血栓的形成，从而减少急性症状的恶化和后遗症，包括间断性复发的DVT、肺栓塞和PTS。在DOAC和维生素K拮抗剂(VKA)治疗之前或与之重叠时，首先进行基于体重的静脉输注UFH或皮下低分子肝素的全身抗凝。ACCP建议对与癌症无关的DVT进行初始治疗，DOAC优于VKA治疗。研究表明，DOAC和VKA在降低静脉血栓栓塞风险方面具有相似的效果，出血次数更少。对于癌症相关静脉血栓栓塞的患者，ACCP推荐低分子肝素长期全身抗凝。根据病人的个体化特征和危险因素，治疗时间从3个月到无限期不等。引起DVT的病例中，有明显的短暂危险因素，如创伤或大手术，可能只需要抗凝3个月。无明显危险因素的无诱因DVT通常治疗3个月，并对延长治疗的风险效益比进行重新评估。静脉血栓栓塞复发或持续高凝状态如血栓性纤维化或恶性肿瘤的患者可能应该无限期地继续抗凝。
与单纯抗凝治疗相比，置管溶栓(CDT)加速了血栓的溶解，通畅率更高。CaVent研究是一个开放的、多机构的RCT，评估了急性髂股深静脉血栓患者附加CDT抗凝与单独抗凝的差异。该研究报告CDT降低了24个月的PTS，并增加了6个月的髂股开放。最近的研究(ATTRACTstudy)是一项多中心RCT随机选取近端下肢深静脉血栓(DVT)患者进行药物机械干预(CDT、机械取栓和必要时静脉支架植入术)或单独抗凝治疗。研究发现，在24个月时，静脉血栓栓塞症的PTS预防、诊断和管理的发生率没有显著差异。组间比较(47%干预vs48%对照组，P=0.56)。药物机械导管定向溶栓(PCDT)组在24个月时尤其是静脉疾病，生活质量有了更大的改善，在10天和30天时肢体疼痛和肿胀有了更大的减轻。近一半的PCDT组患者在股髂节段有DVT，这可能解释了与CaVent试验中看到的髂股队列的不同结果。其他的二级分析正在进行中，这些分析可能会为今后这些患者的治疗提供进一步的见解。患有股青肿或股白肿威胁肢体的患者应紧急溶栓或取栓以保肢。对于有DVT且绝对抗凝禁忌症的患者，或者对于经充分抗凝后仍有DVT复发的患者，建议放置IVC过滤器。
肺栓塞的治疗
肺栓塞的治疗和治疗时间与深静脉血栓的治疗管理是并行的，在血流动力学稳定的病人开始以体重为基础静脉输注UFH(理想的是负荷量)或皮下低分子肝素。随后，非癌症相关肺栓塞患者采用DOAC+VKA治疗，癌症相关血栓患者采用低分子肝素治疗。有肺动脉栓塞的患者有右心室功能障碍，但没有低血压或肌钙蛋白升高(亚大块性肺栓塞)，或有持续低血压、持续心动过缓或无脉搏(大块性肺栓塞)，需要比单纯抗凝更积极的治疗方法。一项大型双盲研究，RCT评估了全身溶栓与安慰剂在单独抗凝治疗亚大块性肺栓塞患者中的作用。在第7天，全身溶栓与全因死亡或血流动力学失代偿的主要综合结果显著降低相关。全身溶栓也与大出血(包括颅内出血)增加有关。目前，还没有令人信服的证据表明，在亚大块肺栓塞患者中进行全身溶栓有净效益。值得注意的是，该研究表明，对于最初仅用抗凝治疗后出现血流动力学崩溃的患者，抢救溶栓治疗是有益的。全身性溶栓已被证明可以降低出现大量肺栓塞患者的死亡率和复发性肺栓塞。这与ACCP指南一致，对于无禁忌且血流动力学受损的高危肺栓塞患者，建议进行全身溶栓。如果有抗凝或溶栓的绝对禁忌症，如颅内出血或活动性出血，应考虑手术栓塞切除术、经皮CDT和/或IVC过滤器。
结论
尽管人们对静脉血栓栓塞的认识有所提高，预防措施也有所改善，但静脉血栓栓塞仍然是外伤和外科危重症患者发病和死亡的一个原因。因此，除非有强烈的禁忌症，否则谨慎的早期、积极的预防是必要的。静脉血栓栓塞的早期识别、准确诊断和及时适当治疗对于防止外科危重病人的即刻死亡率和长期发病率至关重要。
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