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王俊杰，祁鹏，陈鲲鹏，等．血管内再通治疗症状性颅内动脉非急性期闭塞的临床效果[J]．中华外科杂志，，58（12)：-．
血管内再通治疗症状性颅内动脉非急性期闭塞的临床效果王俊杰 祁鹏 陈鲲鹏 陆* 胡深 杨希孟 王大明
｛医院神经外科 国家老年医学中心｝
颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞性病变是缺血性脑卒中的常见病因[1]。有研究结果显示，对于症状性颅内动脉闭塞患者，即使在最佳药物治疗下，仍有较高比例复发脑卒中[2,3,4,5]，特别是基底动脉闭塞者[6]；而脑组织长期低灌注，还会继发认知功能障碍，影响患者生活质量[7]。对于颅内大动脉急性闭塞，多项随机对照研究已证实血管内再通治疗的有效性[8,9,10]，但对于非急性期闭塞血管内再通治疗的安全性和有效性，尚缺乏足够的经验和临床证据。我们回顾性研究我科接受血管内再通治疗的25例27例次颅内动脉非急性期闭塞患者的临床资料，现将初步随访结果报告如下。
资料与方法一、一般资料
从我院神经外科前瞻性建立的脑血管病患者数据库中选取在年1月至年10月间因症状性颅内动脉非急性期闭塞行血管内再通治疗的连续病例资料。其中颅内动脉指颈内动脉床突上段以远、大脑中动脉、椎动脉硬膜内段及基底动脉；非急性期闭塞指治疗时距最近一次明确脑缺血症状或诊断该动脉闭塞的时间超过2周。共25例患者纳入研究，男性20例，女性5例，年龄（60.5±11.0）岁（范围：41~73岁）。颅内动脉闭塞时间为40（54）d（范围：17~d）。术前中位改良Rankin量表评分为2（2.5）分（范围：1~5分）。对患者血管内治疗情况、临床和影像随访结果及并发症情况进行分析。
二、治疗方法
治疗决策基于以下指征：（1）症状性颅内动脉闭塞，即使在最佳药物治疗下，近1年内仍有脑卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）或进展[（美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthstrokescale，NIHSS）增加≥4分或改良Rankin量表评分增加≥1级]，或原有慢性缺血症状持续不缓解；（2）对于前循环血管闭塞，CT灌注显示闭塞动脉供血区域呈低灌注表现，即脑血流量降低，达峰时间和平均通过时间增加；后循环血管闭塞患者，由神经专科医师综合评估临床症状及影像学检查结果，考虑诊断为血流动力学性卒中或TIA；（3）使用CT血管成像（CTangiogrpahy，CTA）、高分辨MRI或数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）明确闭塞远端存在未闭塞的血管床，且预计闭塞段动脉直径≥2mm。
所有患者术前均口服双联抗血小板药物（一般为阿司匹林0.1g/d、氯吡格雷75mg/d）至少3d，通过血小板聚集试验或血栓弹力图检测抗血小板强度，部分患者同时接受氯吡格雷代谢相关基因检测，必要时根据检测结果调整抗血小板药物剂量或方案。
血管内治疗在局部麻醉或全身麻醉下完成。术中静脉肝素化以维持活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）在~s。通过股动脉入路置血管鞘，将6F导引导管置于病变近端的颈内动脉或椎动脉内，必要时应用Navien颅内支撑中间导管尽量接近闭塞病变处，经导引导管、中间导管持续滴注肝素生理盐水以降低血栓事件风险。选取闭塞段近、远段均显示良好的动脉晚期路图，尝试将微导丝和微导管组成的同轴系统通过闭塞段到达远端，经微导管造影证实确位于远端血管真腔后，沿微导丝应用球囊进行预扩张，扩张后行造影评估血管解剖特点和前向血流情况，由术者决定最终的血管成形方案，包括支架成形和球囊扩张成形，为降低再狭窄风险，部分患者采用药物球囊进行血管成形。术后即刻复查造影以确认闭塞动脉通畅情况、评估残余狭窄程度和远端灌注恢复情况，术后脑血流灌注分级系统（thrombolysisincerebralinfarctionscore，TICI）分级≥2b即认为再通成功。
对于再通成功的患者，术后6h行头颅CT平扫以排除颅内出血并发症。如无出血，继续应用双联抗血小板治疗6个月。出院前复查头部CTA或磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）确认再通情况。
三、随访方法
术后3~6个月进行首次随访，并进行CTA或MRA检查以评估再狭窄或再闭塞情况，必要时进一步行DSA检查明确。之后每年进行临床随访，记录患者改良Rankin量表评分及神经系统症状，随访期间如有新发神经功能障碍或原有神经功能障碍复发，医院就诊，并进行头颅影像学检查。所有影像随访结果均由两名神经介入医师独立进行评估，如意见不一致，由第3名高年资神经介入专家进行最终审核。
四、统计学方法
使用Excel16.0和R语言3.6.2软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以x±s表示；非正态分布的计量资料以M（QR）表示；计数资料采用频数（百分比）表示。
结果一、围手术期结果
25例颅内动脉非急性期闭塞患者共接受了27例次的血管内再通治疗。其中1例患者有双侧椎动脉硬膜内段闭塞，1例患者有双侧大脑中动脉M1段闭塞，分期接受了双侧闭塞病变的再通治疗。27处闭塞病变中，位于前循环17例（63%）（颈内动脉3例；大脑中动脉13例；大脑前动脉1例）；后循环10例（37%）（椎动脉6例，基底动脉4例）。从影像学证实闭塞至接受再通的中位时间为40（57）d（范围：17~d）。
27例次血管内再通治疗中，20例次获成功再通，技术成功率74.1%（图1）。术后即刻的中位残余狭窄率为45%（表1）。再通失败的7例次中，5例次因导丝不能通过闭塞段，1例次因球囊不能通过闭塞段，1例因动脉夹层出血而中止治疗。手术相关不良事件3例次（11.1%，3/27），其中1例次为导丝穿破动脉导致出血（图2），1例次为动脉夹层出血，1例为穿支闭塞；前2例次均未导致新发神经功能障碍，后1例术后出现脑干梗死，出现严重神经功能障碍，永久并发症发生率3.7%（1/27）。
图1 非急性期大脑中动脉闭塞患者（男性，70岁）行血管内再通术前、术中、术后影像学检查图像：术前MRI扩散加权成像可见左侧放射冠和侧脑室旁多发弥散受限（1A），CT血管造影（1B）和高分辨MRI（1C）可见左侧大脑中动脉M1段闭塞，CT灌注扫描可见左侧大脑半球低灌注（1D）；术中左颈内动脉造影证实左大脑中动脉M1段完全闭塞（1E），应用Tazuna1.5mm×10mm球囊扩张成形，术后即刻造影提示左大脑中动脉原闭塞段血流通畅（TICI3级）（1F）；术后3个月随访行CT灌注扫描，可见左侧大脑半球低灌注较前明显改善（1G），DSA示左大脑中动脉M1段血流通畅（1H）；术后8个月随访行磁共振血管造影示左大脑中动脉M1段仍通畅（1I）
图2 非急性期大脑中动脉闭塞患者（男性，64岁）行血管内再通术前、术中、术后影像学检查图像：2A示术前动脉造影，可见左侧大脑中动脉M1段闭塞；2B示术中应用Echelon-10微导管在Synchro微导丝引导下尝试通过闭塞节段；2C示术中动脉造影，可见M2段显影，但造影剂外渗瘀滞（黑色箭头），考虑夹层合并出血，M1段血管向上成角明显（白色箭头）；2D示术中应用弹簧圈闭塞异常段血管
表1 25例（27例次）动脉非急性期闭塞患者行血管内再通治疗情况
二、随访结果
本组患者全部获得随访，中位临床随访时间8个月（范围：1~33个月）。25例患者中，1例（4%）术后早期再闭塞患者出院后2个月出现新发缺血症状（表现为发作性左侧肢体感觉减退），1例（4%）基底动脉闭塞患者因卧床相关并发症死亡；末次随访时，改良Rankin量表评分改善者12例（48%），稳定者11例（44%），恶化者2例（8%）；前循环闭塞患者改良Rankin量表评分为1（0.3）分总体优于后循环闭塞患者的3.5（2）分。20例患者进行了影像随访，中位影像随访时间为4个月（范围：2d~9个月），5例（25%）患者出现再闭塞，其中早期（1周）再闭塞2例，迟发（3个月）再闭塞3例。
讨论一、颅内动脉非急性期闭塞行血管内再通的适应证
颅内动脉非急性期闭塞是一组异质性较大的疾病，其临床表现和预后可因血流代偿、缺血部位和闭塞时间的差异而有极大不同。Kang等[11]报道了48例由MRA确诊大脑中动脉闭塞患者的前瞻性随访结果，其中11例无症状患者在长达50个月的中位随访期内均无缺血性卒中发生，而37例有缺血症状者在29个月的中位随访期内有6例发生了缺血性卒中复发。Hawkes等[6]回顾性分析86例基底动脉闭塞患者的临床数据，在随访期内有29例患者出现脑卒中复发。同时，由于闭塞段血管的解剖状况和行程在造影上并不可见，该操作对术者的经验和技术要求更高，手术难度和风险也高于动脉狭窄的治疗。因此，对于颅内动脉非急性期闭塞患者的治疗选择应在充分评估权衡其脑卒中复发和手术风险的前提下制定。我中心进行干预的指征通常是在强化药物治疗过程中仍有脑缺血症状反复发作，对于前循环，最好还应有相对客观的CT灌注指标提示相应动脉供血区域的低灌注，使患者的临床获益最大化。
二、影响再通成功率的因素
血管内再通操作的最主要难点在于能否将微导丝顺利通过闭塞段到达远端血管真腔，除术者经验外，闭塞动脉的解剖学特征会对再通治疗有明显影响。有研究提示较短的闭塞段与更高的再通成功率相关[12]；冠状动脉闭塞再通的数据也显示，闭塞段长度20mm、闭塞动脉成角45°、锥形残端形态均是获得成功再通的有利因素[13,14]。本组病例中导丝未能通过闭塞段的5例病例中，3例均累及大脑中动脉M1段分叉部，虽术前高分辨磁共振提示闭塞段不长，但导丝在经分叉部进入远端分支真腔时遇到困难；另1例为颈内动脉自眼动脉发出后的截断形闭塞，术前未行高分辨磁共振检查。我们认为，在术前进行高分辨磁共振检查以了解闭塞段长度、走行等解剖信息是有意义的，其对血管壁的显示还可以提示闭塞段的原始管径，有利于术中选择适宜尺寸的球囊或支架；但哪些解剖因素对于颅内动脉闭塞再通的影响更大还需后续研究进行探索验证。动脉闭塞的时间也是影响再通的重要因素。从病理学上看，随着闭塞时间的延长，闭塞血管的内容物通常由机化血栓转变为纤维钙化性成分，对于慢性闭塞血管（特别是闭塞超过1年者），其腔内成分常因质地较硬而难以通过[15,16]；本组病例中1例大脑中动脉M1段闭塞患者，明确的闭塞时间已近2年，虽然高分辨磁共振评估闭塞段平直，但导丝前行5mm后即阻力明显，不能通过。冠状动脉血管成形术的经验提示，闭塞时间在3个月内的非急性期闭塞冠状动脉，常能获得成功再通[17]。本病例系列中成功再通组的中位闭塞时间为32d，明显短于再通失败组的60d，但明显影响颅内动脉闭塞再通成功率的截断值，可能与冠状动脉数据存在差异，有待进一步探究。
三、并发症
颅内动脉闭塞非急性期的再通治疗存在诸如远端栓塞、动脉夹层形成、血管破裂出血、穿支闭塞、过度灌注综合征、急性或亚急性血栓形成等并发症。本组病例中，3例患者出现手术相关并发症，包括导丝穿破动脉导致出血1例，动脉夹层破裂出血1例，穿支闭塞导致脑梗死1例；总的并发症率为11%，与已文献[12,18,19,20,21,22,23,24]报道的并发症发生率（8%~44%）相比较低。
血管破裂是血管内再通常见的并发症[18,19]，可因导丝穿破或动脉夹层破裂导致蛛网膜下腔出血，严重者可致残甚至致死。通常由于造影无法显示闭塞段血管的行程，导致导丝在行进过程中偏离动脉路径以致穿破血管壁，所以在闭塞段较长、血管成角较大时更容易发生。本组1例患者出现血管夹层，可见出血闭塞段大脑中动脉M1段有一明显向上成角，导丝通过时偏离血管行程导致穿破动脉壁。术前行高分辨MRI可作为造影检查的补充，提供闭塞段血管的解剖信息。动脉夹层破裂导致的损伤通常较导丝穿透为大，故可能需要进行破裂血管的闭塞以止血。
穿支血管闭塞是闭塞再通术后较严重的并发症[12,18,20]。在大脑中动脉M1段、基底动脉主干有密集的穿支动脉向基底节区、脑干部位供血，这些动脉多为终末动脉，一旦闭塞，常导致严重的神经功能障碍。闭塞再通过程中，在球囊和支架的切割、挤压等作用下，动脉粥样硬化斑块或闭塞血管段成分可能移位，引发"雪犁效应"，闭塞穿支动脉开口。根据闭塞段血管的原始直径，选用小球囊进行亚最大化扩张，减少扩张次数，以降低穿支动脉闭塞的风险。
远端栓塞是闭塞再通术文献报道中又一常见并发症。有研究结果提示，颅内动脉非急性期闭塞由在动脉硬化性狭窄基础上的局部血栓形成所致[25,26]。在闭塞再通过程中，特别是由于微导丝、微导管通过闭塞段或球囊扩张时的机械作用，可能使闭塞段内的斑块、血栓碎片移位至远端导致栓塞。据文献报道，该并发症发生率达23.1%[19]。颅内动脉远端管腔直径小，无法像处理颈动脉近段病变一样使用远端保护装置。已有多项研究结果显示，球囊导引导管的使用可以降低急性颅内大动脉闭塞患者经机械血栓清除术治疗后的远端栓塞风险[27,28,29]。因此，在非急性期闭塞再通治疗中，近端保护装置可能对预防远端栓塞有所帮助，但具体效果尚待大宗病例研究结果予以证实。
四、本研究的局限性
本研究是一项单中心病例系列报道，缺乏相匹配的未接受再通治疗的病例队列进行比较，对血管内再通疗效和获益评价的证据强度不高。病例样本量偏小，且病变部位、治疗方式存在相当程度的异质性，不足以分析对影响血管内再通可行性和安全性的因素。虽然本组病例在术前均进行包括灌注在内的影像学检查，但适应证的选择尚带有经验性和主观性，客观科学的患者筛选应基于对个体风险获益的权衡，这仍有待于大样本的随机对照研究数据提供支持。
综上所述，症状性颅内动脉闭塞的非急性期血管内再通是一种技术可行、相对安全的治疗方式。充分的临床、影像学评估和严格的病例筛选是非常必要的。尚需更大样本的对照研究证实其有效性和安全性。
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
[1]ChimowitzMI,DerdeynCP.Endovasculartherapyforatheroscleroticintracranialarterialstenosis:backtothedrawingboard[J].JAMA,,(12):-.DOI:10./jama...
[2]YamauchiH,HigashiT,KagawaS,etal.Chronichemodynamic