一个好的肝病专科医生，遇到病情复杂的肝病患者，能够发现蛛丝马迹，追踪溯源，最后明确诊断，对患者采取针对性治疗措施，最终取得满意的诊治效果；而且，一个好的肝病专科医生，在首次接触肝病初发阶段的患者，又能高瞻远瞩，着眼未来，对患者病情及早采取监测、检查和防护措施，能够防患于未然，将肝硬化、肝癌、肝衰竭等重大、难治性肝病消灭于萌芽之中。
好的肝病医生能追踪溯源
我在今年6月中旬收治一位女性患者，45岁，甘肃人。患者20余年医院诊治，除了使用中、西药治疗，还输血纠正贫血，大约诊治一年余贫血逐渐好转。此后患者一直无明显不舒服，医院检查、体检。四年前患者再次出现乏力，头晕，心悸等不适，医院检查，又是贫血，医院、中医院使用中药、西药治疗，效果总不显著，病情时好时坏，前前后后诊治一年余，贫血病情总是波动，或者经药物、输血治疗后贫血当时纠正了，过些日子贫血又再次出现，一直未能查明贫血的病因，于是患者丈夫携患者去医院诊治，在该院血液科经相关检查后排除了血液系统常见的贫血类型，但腹部超声检查及腹部体检发现脾脏增大显著，考虑患者贫血系脾脏增大脾功能亢进继发的贫血，建议患者外科手术切除脾脏，于是在该院外科进行了脾切除手术，术前医生对患者也进行了肝炎病*的检测，肝炎十项检查提示血清丙肝抗体阳性，化验肝功能正常。当时患者和家属就询问过外科主治医生丙肝的诊治问题，但医生看到患者肝功能正常就告诉患者没什么事，患者术后就放心地出院回家。手术切除脾脏后患者贫血逐渐好转，未再出现乏力，头晕等不适，体力增加，这样又过了近两年的时间。大约19个月之前患者再次出现全身乏力，食欲下降，但未出现头晕，医院检查，化验提示肝功能转氨酶轻度升高，经使用护肝药物治疗后肝功能转氨酶恢复正常，但隔一、两个月后复查肝功能转氨酶又升高，但都不超过U/L，这样反复波动半年后，患者家属听人说西医治疗肝病只治标不治本，就医院中医药治疗，服中药后第一个月复查肝功能恢复正常，继续口服中药治疗三个月，复查肝功能转氨酶再次升高，并超过U/L，腹部超声检查结果提示肝脏弥漫性病变。患者和家人看到检查结果后很紧张，到处寻找专医院和医生。
今年6月初，患者打听到医院肝病科主任医师，肝病专业研究生，是甘肃老乡，要求来我院诊治，当初我没有同意，让患者在当地治疗，当时我想患者的肝病不是什么大病、疑难病，到镇江路途遥远，来我院治疗会增加患者费用，但经不住患者家人的恳求，就同意患者来我院诊治。一周后患者和她丈夫到了我院肝病科找到我要求住院诊治。我将患者收住入院进行了系统的肝病专科相关检查，综合检查结果后明确了诊断：丙型肝炎后肝硬化代偿期。患者丙肝病*载量很高，提示病*复制明显，化验肝功能谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶也均升高，血常规和其他辅助检查未见异常，排除了干扰素、利巴韦林使用的禁忌症，于是开始护肝、抗病*治疗，10余天后患者复查肝功能转氨酶基正常，血常规正常，患者也无任何不适，于是出院。我嘱患者回老家后继续使用干扰素和利巴韦林抗病*治疗，疗程至少12月，抗病*治疗期间定期复查。
这位患者病情看似曲折，其实并不复杂。患者看病走了不少弯路，主要是就医没能正确择医，没有选择肝病专科医生，也与非肝病专科医生缺少必要的丙肝诊治知识、对待患者的询问过于草率有关。患者20余年前因为贫血输血，那时输血检疫不严，患者身体健康为此埋下了祸根。四年前患者再次发生贫血，医院诊治，因为诊断不明治医院血液科，血液科排除了血液系统常见的贫血类型后，根据患者脾脏增大，将贫血归因于脾亢，患者又转到外科进行了脾切除手术，对于纠正贫血，在兰大二院的诊治措施都没有过错，医院血液科、外科医生都缺少丙肝方面的知识，没能深究患者脾脏增大的原因，只是完成了各自科室的诊疗程序后了事。丙型肝炎是病*性肝炎中容易慢性化、渐进性发展的的肝炎类型，主要通过血液途径感染，患者大多数在感染丙肝病*后的10至20年内无临床表现，医院全面检查才能发现。丙型肝炎患者若不能早期发现及时抗病*治疗，大约80%以上会慢性化发展到肝硬化、发生肝癌，脾脏增大是肝炎发生慢性化的一个主要临床表现，慢性肝炎、肝硬化查体腹部触诊或行影像检查早期能发现的体征之一就是脾脏增大，有些患者还伴有蜘蛛痣、肝掌等体征。脾脏增大后脾功能亢进破坏血细胞，于是出现贫血，贫血的病根丙肝反而因临床表现不明显被忽视。假设患者当时就诊的医生有点丙肝诊治知识，就会依据患者贫血、脾大的原因追踪溯源，尤其在血液科排除了血液系统常见的贫血类型后，就更能想到慢性肝病所致的脾脏增大，结合患者20年前的输血史，又更容易联想到患者慢性乙肝、丙肝的可能性，就会明确告知患者去肝病专科或传染科进一步诊治，患者就会少走弯路，也就不至于发展到丙肝肝硬化，情形将乐观许多。
好的肝病医生能防患未然
今年六月底我上肝病专家门诊时接诊一位老年男性患者，67岁。患者近一月前开始出现腹胀，间歇性右上腹隐痛不适，未予重视，近一周腹胀加重，右上腹疼痛不适发作较前频繁、明显，于是选择星期六上午的肝病专家门诊就诊。我检查患者精神萎靡，面色黝黑，双侧巩膜发*，腹部膨隆，触诊脾脏增大，移动性浊音阳性，当地卫生院检查肝功能基本正常，腹部超声检查提示弥漫性肝脏病变。通过体检，我认为患者肝功能一定不正常，而且不只是肝脏弥漫性病变，而是有肝硬化，腹腔有积液。我立即让患者进行肝功能，凝血功能化验及腹部超声检查，患者起医院已经做过了检查，不愿意再做，经我耐性解释在我院复查的必要性，患者儿子终于同意，说服了患者接受检查。检查结果提示患者肝功能总胆红素、转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶均升高，白蛋白低于正常，凝血酶原活动度低于正常水平，腹部超声检查提示肝硬化、脾大，腹腔积液，肝脏占位病变。患者最终确诊肝硬化失代偿期，于是立即收住入院。入院后检查乙肝五项“小三阳”，甲胎蛋白显著升高达ng/ml，CA也显著升高。随即进行腹部CT三期扫描，检查结果确诊原发性肝癌（肝右叶），肝硬化，脾大，腹腔积液。很明显，患者肝病已经慢性化了，已经到了肝硬化失代偿期，并发生了原发性肝癌，原因是患者乙型肝炎没能及早发现及时抗病*治疗所致。入院后患者经护肝、口服恩替卡韦抗病*治疗、TACE肝癌介入治疗及支持对症治疗一月余后，患者腹胀腹痛消失，腹水消退，肝功能指标正常后出院。
整个诊治过程看似很顺利，患者本人及家属也很满意。但我觉得患者的情况本来不应该是这样，患者本来有很大的可能避免肝病发展到肝硬化失代偿，也可能不会发生肝癌，当然也就避免了住院诊治的必要性。患者入院时我问诊过患者，当时患者和家属均告诉我患者以前身体很好，平时不得什么病，医院，最近一个月才出现腹胀、腹痛等不适。我纳闷，患者已经发展到了肝硬化失代偿、肝癌等终末期肝病阶段，曾体检乙肝表面抗原阳性，说明既往就有慢性乙型肝炎发生，只是患者没医院检查。那么患者的慢性乙型肝炎是什么时候得的呢?难道患者一点也不知道自己有乙肝吗？带着这些疑惑，我再次慎重询问患者是否以前得过肝炎，患者和家属想了好长时间，才回忆起来，原来患者10年前就体检肝功能轻度异常，乙肝表面抗原阳性，当时无任何不适，到我院肝病门诊诊治，医生给他开了保肝药物让他回家口服，没有告诉患者要定期复查，更没有告诉他一旦发现肝病慢性化及有乙肝病*复制时要抗病*治疗。患者回家后吃完了医生开的护肝药物，因为没有不适感觉，就自行停药，也没有在意自己的病情，医院复查，直到一月前出现腹胀腹痛才再来我院。因为时间久远，当初看病时间短暂，患者和家人差点把这个经历忘了，经我多次郑重询问才回忆起来，这才证实了患者有明确的乙肝病*感染史，不然肝硬化、肝癌不会凭空而来。
该患者因为腹胀腹痛明显后才来我院诊治，入院后经检查明确了乙肝肝硬化失代偿期、原发性肝癌的诊断，进行了护肝、抗病*、TACE肝癌介入等综合治疗后不适症状消失，肝功能恢复正常，病情并不复杂，诊断、治疗都比较顺利，这种情况一般正规肝病专科医生都能做到，遗憾之处在于没能早发现、早治疗，以致肝病发展到了终末期肝病阶段。主要原因在于10年前体检肝功能异常时首诊医生对患者肝病的处置过于简单。患者10年前当时体检肝功能异常，乙肝表面抗原阳性，如果肝功能转氨酶升高比较明显，就因该考虑到乙型病*性肝炎，就需要进行包括HBVDNA载量检测在内的系统肝科检查，如果符合慢性乙型肝炎的诊断标准或有肝病慢性化的表现，乙肝病*复制明显，就需要进行抗病*治疗而不只是简单的护肝降酶治疗。10年前本院肝病相关的检查手段已很完备，也有拉米夫定、干扰素等药物可供使用于乙肝的抗病*治疗，抗病*药物的选择虽然有限，但基本的抗病*治疗可以满足，如果患者当时能确诊慢乙肝并实施抗病*治疗，患者就不至于发展成肝硬化、肝癌；退一步说，即便患者10年前体检肝功能轻度异常达不到慢乙肝的诊断标准，按照乙肝病*携带者的专业诊治流程，如果医生郑医院进行乙肝相关的检查，一旦发现满足了慢性乙型肝炎的抗病*治疗条件或早期发现肝硬化就及早实施抗病*治疗，患者肝病也不至于发展到肝硬化失代偿期，肝癌发生的风险也会显著降低，有可能就不发生肝癌。因此，患者在初次发生肝病或肝病的早期阶段就医时，如果医生能对患者及时提出需要注意的事项及定期检查监测病情发展的建议，即可使患者防患未然，避免耽误病情遭受不必要的损失，也提示患者就医需要正确择医的重要性。
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