妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位,为非直接产科死因的第1位。我国发病率约为1%。
妊娠合并先天性心脏病——最常见(30%~50%)
妊娠合并风湿性心脏病
妊娠合并高血压性心脏病
围产期心肌病
妊娠合并心肌炎等
1.妊娠期
(1)心脏移位:向左、向上、向前移位。
(2)心音变化:心尖第一心音、肺动脉瓣第二心音增强,
并可有轻度收缩期杂音。
2.分娩期
(1)心脏负担最重的时期。
(2)每次宫缩时,有~ml液体被挤入体循环,心排血量增加24%。同时有血压增高、脉压增宽、中心静脉压增高。
(3)产妇屏气使肺循环压力增加,可使先心病孕妇原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。
(4)胎儿胎盘娩出后,子宫突然缩小,胎盘循环停止,回心血量骤增,极易发生心衰。
3.产褥期
(1)子宫收缩使一部分血液进入体循环。
(2)妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环。
(3)妊娠期心血管变化不能立即恢复。
可以妊娠
不能妊娠
左向右
房间隔缺损:缺损面积<1cm2
右向左
艾森曼格综合征
室间隔缺损:缺损面积<1.25cm2
法洛四联症
动脉导管未闭:无并发症
马方综合征
必须符合心功能Ⅰ~Ⅱ级
严重瓣膜病
肺动脉高压
围产期心肌病
风湿热活动期
严重心律失常
感染性心内膜炎
妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决于
A.心脏病类型
B.心脏病病程长短
C.心功能分级
D.发现心脏病的时间
E.有无心衰
『正确答案』C『答案解析』妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决于心功能分级。
内科基本功
应与正常妊娠生理性变化鉴别,以下为有意义的诊断依据:
1.病史妊娠前就有......
2.症状有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血,经常性胸闷胸痛等临床症状。
3.体征有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。
4.心电图有严重心律失常,如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。
5.X线检查显示心脏显著扩大,尤其个别心腔扩大。
一不二轻三明显,四级不动也困难
Ⅰ级:一般体力活动不受限制。
Ⅱ级:一般体力活动轻度受限制,活动后心悸、轻度气短、休息时无症状。
Ⅲ级:一般活动明显受限制,休息时无不适,轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难,或既往有心力衰竭病史者。
Ⅳ级:一般体力活动严重受限制,不能进行任何体力活动,休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
1.心力衰竭——最常见,主要的死因!
2.亚急性感染性心内膜炎
3.静脉栓塞和肺栓塞
4.缺氧与发绀
☆早期心力衰竭症状与体征为:
①轻微活动后——即出现胸闷、心悸、气短;
②休息时——心率>次/min,呼吸>20次/min;
③夜间——常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气;
④肺——底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。
一、妊娠期?
二、分娩期?
三、产褥期?
一、妊娠期?
1.处理原则
◇不宜妊娠的处理——12周前——做人流、避孕!
◇继续妊娠的处理原则——>12周——防心衰!治心衰!
增加产检次数…
在妊娠20周前,应每2周行产前检查1次;
在妊娠20周后,尤其32周后,产前检查应每周1次;
发现早期心力衰竭,应立即住院。
2.防心衰?治心衰?
一般医嘱:情绪、睡眠(≥10h)、体重增长(不超过12kg)、饮食(高蛋白、高维生素、低盐、低脂)
防治诱因:防呼吸道感染、防贫血(20周后预防性使用铁剂)
心衰处理:地高辛(三不一停——不预防性应用、不主张用饱和量、不用长效制剂、病情好转即停药)
产科处理:原则是→待心力衰竭控制后再行产科处理(引产?剖?)
方式是→应放宽剖宫产指征(剖!)。
26岁风湿性心脏病患者,现妊娠45天出现心力衰竭,其处理原则应是
A.立即行负压吸宫术终止妊娠
B.控制心力衰竭后继续妊娠
C.边控制心力衰竭边终止妊娠
D.控制心力衰竭后行负压吸宫术
E.控制心力衰竭后行钳刮术
『正确答案』D『答案解析』患者妊娠45天出现心力衰竭,应先控制心力衰竭后行负压吸宫术。
二、分娩期?
——应提前选择好适宜的分娩方式。
生?
剖?
注意:主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征;
麻醉剂中不应加用肾上腺素,麻醉平面不宜过高;
术中、术后应严格限制输液量;
不宜再妊娠者,可同时行输卵管结扎术。
经阴道分娩的处理
第一产程…
第二产程…
第三产程…
细节决定成败!
第一产程…
·适当镇静:地西泮、哌替啶等;
·有心力衰竭征象者,取半卧位,高浓度面罩吸氧;
·去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射,必要时4~6小时重复给药一次;
·产程开始后即应给予抗生素预防感染;
第二产程…
第三产程…
经阴道分娩的处理
第一产程…
第二产程…
要避免产妇用力屏气加腹压
行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术,尽可能缩短第二产程
第三产程…
经阴道分娩的处理
第一产程…
第二产程…
第三产程…
·胎儿娩出后,产妇腹部放置沙袋,以防腹压骤降而诱发心力衰竭;
·静脉注射或肌内注射缩宫素10~20U,禁用麦角新碱,以防静脉压增高;
·产后出血过多时,应及时输血、输液,但注意输液速度不可过快。
三、产褥期?
---产后3日内仍为危险期,产妇应充分休息并密切监护
1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压变化。
2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。
3.不宜再妊娠者,可在产后1周行绝育术。
4.防止下肢深静脉血栓形成。
属于心脏病产妇临产后处理的项目,错误的是
A.密切观察心率及呼吸变化
B.抗生素于临产后使用,直至产后3天
C.产程进展慢,估计有头盆不称,应行剖宫产术
D.发生产后出血时输血应缓慢
E.不主张孕晚期常规服用洋地*制剂
『正确答案』B『答案解析』产程开始后即应给予抗生素预防感染,直至产后7天。
属于妊娠合并心脏病治疗的项目,正确的是
A.妊娠2个月发生心衰,应立即终止妊娠
B.宫口已开全,可经阴道手术助娩,缩短第二产程
C.产后宫缩乏力性出血,应静脉推注麦角新碱
D.产后24小时应行输卵管结扎术
E.产后不宜哺乳,口服大剂量雌激素回奶
『正确答案』B『答案解析』妊娠2个月发生心衰,应先控制心衰;麦角新碱是禁用的;输卵管结扎术在产后7天内进行即可;回奶不宜应用雌激素,雌激素有影响血管的作用。
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病(GDM)——妊娠前糖代谢正常,妊娠期才出现的糖尿病。
糖尿病孕妇中90%以上为GDM。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常,但将来患2型糖尿病机会增加。
糖尿病合并妊娠——在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损,妊娠后发展为糖尿病。
属于妊娠对糖尿病影响的项目,错误的是
A.血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足
B.胎盘分泌的激素有抗胰岛素作用
C.孕早期空腹血糖稍低
D.产程中体力消耗大及产妇进食少,不及时减少胰岛素用量,容易发生低血糖
E.产后全身内分泌激素很快恢复至非妊娠水平,不再会发生低血糖
『正确答案』E『答案解析』产后全身内分泌激素恢复至非妊娠水平需要1-2周。
糖尿病的女性,妊娠对糖尿病的影响有
A.使肾排糖阈值升高
B.血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足
C.产后胰岛素的需要量增加
D.糖尿病患者的孕期不容易发生酮症酸中*
E.肾小球滤过率减少,而肾小管对糖吸收增加
『正确答案』B『答案解析』糖尿病的女性,妊娠时期血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足。
诊断一:〖糖尿病合并妊娠〗
诊断二:〖妊娠期糖尿病(GDM)〗
诊断一:〖糖尿病合并妊娠〗
(1)妊娠前已确诊为糖尿病患者。
(2)妊娠前未进行过血糖检查,但……
诊断二:〖妊娠期糖尿病(GDM)〗
妊娠合并糖尿病有确诊意义的是
A.服50g糖1小时抽静脉血测血糖值≥7.8mmol/L
B.妊娠期有“三多”症状,且本次妊娠伴有巨大儿,尿糖阳性
C.有糖尿病家族史特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿分娩史
D.口服糖耐量试验结果有两点超过正常值
E.空腹血糖≥4.4mmol/L
『正确答案』D『答案解析』OGTT试验的任何一点血糖值达到或超过标准值。
38岁,初次妊娠,过度肥胖,24周查空腹血糖:血糖值为4.5mmol/L,病人需要进行
A.尿糖检测
B.空腹血糖
C.OGTT
D.尿酮体
E.1个月后可重复进行糖筛查
『正确答案』C『答案解析』空腹血糖在4.4-5.1之间,需测OGTT。
A级:妊娠期诊断的糖尿病。
A1级:经控制饮食,空腹血糖<5.3mmol/L,餐后2小时血糖<6.7mmol/L。
A2级:经控制饮食,空腹血糖≥5.3mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程<10年。
C级:发病年龄10~19岁,或病程达10~19年。
1.糖尿病患者可否妊娠?
不宜妊娠——D、F、R级糖尿病,已妊娠应尽早终止。
可以妊娠——器质性病变较轻、血糖控制良好者。
2.妊娠期血糖监控“两招”→饮食控制+胰岛素治疗
(1)血糖控制满意标准
空腹和餐前30分钟血糖:3.3~5.3mmol/L;
餐后2小时以及夜间血糖:4.4~6.7mmol/L;
孕妇无明显饥饿感。
(2)“第一招”——营养控制血糖(饮食控制)
理想的饮食控制——既能保证妊娠期间热量和营养供应,又能避免餐后高血糖和饥饿性酮症的出现。
糖尿病孕妇妊娠早期(前3个月)——热量需求同孕前;
妊娠中期及晚期——每日增加热量kcal。
注意:避免过度控制饮食,否则会导致饥饿性酮症及胎儿生长受限。
(3)“第二招”——药物控制血糖
1)胰岛素
适用于:饮食控制不能达标的患者。
妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者
用法用量:妊娠早期→需要根据血糖监测情况调整胰岛素用量。
妊娠中、晚期→胰岛素需要量常有不同程度增加
妊娠32~36周→胰岛素用量达最高峰
妊娠36周后→胰岛素用量稍下降。
2)二甲双胍和格列苯脲等口服降糖药:口服降糖药在我国均未获得治疗妊娠期糖尿病的许可。
3.终止妊娠
(1)分娩时机选择
1)孕期正常、非胰岛素治疗的孕妇(病情轻)
——到预产期(40周)立刻终止妊娠。
2)妊娠前糖尿病及血糖控制良好的胰岛素治疗者(病情重)
——妊娠38~39周终止妊娠。
3)有其它母儿合并症者(非常重)
——适时终止妊娠。
“富二代,成熟晚!”
(2)分娩方式
1)剖宫产指征——病情严重、有产科指征
病情严重→如:糖尿病伴微血管病变;
产科指征→如:巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等。
2)放宽剖宫产手术指征:妊娠期血糖控制不好,胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者。
3)阴道分娩:无上述指征者,应阴道试产。
4.产后处理——胰岛素减量!
√胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2。
√在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
5.新生儿处理——防止新生儿低血糖
√新生儿出生时应留脐血,查血糖。
√生后半小时开奶,同时定期滴服葡萄糖液。
√均应视为高危新生儿给予监护。
例题
下面哪项不是糖尿病孕妇剖宫产的指征
A.胎位不正
B.巨大胎儿,有相对头盆不称
C.有死胎、死产史
D.病程大于10年,病情较严重
E.需胰岛素控制血糖者
『正确答案』E『答案解析』需胰岛素控制血糖者不是糖尿病孕妇剖宫产的指征。
33岁孕妇,G2P1,孕34周,体重89kg,确诊为妊娠合并糖尿病,经饮食控制后血糖控制不满意,应给予的合理治疗为
A.及早人工终止妊娠
B.严格控制饮食,加强产前监测
C.加用胰岛素可不必控制饮食
D.制定合理饮食的同时加用胰岛素治疗
E.继续控制饮食,主要是控制糖类的摄入量
『正确答案』D『答案解析』患者经饮食控制后血糖控制不满意,应制定合理饮食的同时加用胰岛素治疗。
了解:
糖尿病酮症酸中*的处理——静脉给胰岛素!
分娩过程中的血糖控制——停皮下,换静脉!
停皮下,换静脉
测血糖,调用量
妊娠合并病*性肝炎
病*性肝炎是由肝炎病*引起,以肝细胞变性、坏死为主要病变的传染性疾病。
根据病*类型分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等,其中以乙型肝炎最常见。
妊娠合并重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
(1)孕晚期约半数孕妇血清总蛋白、白蛋白降低,球蛋白略增加
——白/球蛋白比值下降。
(2)少数孕妇ALT、AST、碱性磷酸酶——轻度升高。
(3)凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、纤维蛋白原——增加。
(4)雌激素水平升高——部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痣”。
妊娠期肝脏负担加重
(1)妊娠早期——病*性肝炎可使妊娠反应加重,流产、畸形发生率约高2倍。
(2)妊娠晚期——合并急性病*性肝炎可使妊娠期高血压疾病、产后出血的发生率增高。
(3)对胎儿——肝炎病*的母婴垂直传播、早产、死胎、死产的发生率增加、新生儿患病率及死亡率均明显增高。
传播方式
对胎儿的远期危害
对孕妇的近期危害
HAV
主要经消化道传播
不造成慢性携带状态,母婴传播少见
临床症状较轻,肝衰竭发生率低
HBV
主要经血液传播,但母婴传播是其重要途径
我国约8%的人群是慢性乙型肝炎病*携带者,其中高达50%的感染者是经母婴传播造成的
乙型肝炎病*在妊娠期更容易进展为重症肝炎
HCV
主要经血液、母婴途径传播
易转为慢性肝炎,进展为肝硬化、肝癌
重型肝炎少见
HDV
是一种缺陷病*,需伴随HBV而存在
同乙肝
同乙肝
HEV
主要经消化道传播
极少发展为慢性肝炎
妊娠期感染HEV,尤其是乙型+戊型,易发生重症肝炎
(1)妊娠使肝脏抗病能力降低及负担增加——加重肝炎病情。
(2)重症肝炎及肝昏迷发生率——较非孕期高数十倍。
(3)妊娠并发症引起的肝损害(子痫前期、妊娠剧吐)极易与急性病*性肝炎相混淆——病情复杂。
重症率高!
死亡率高!
甲型、戊型肝炎病*——不会通过胎盘传给胎儿。
乙型、丙型、丁型肝炎病*——母婴传播是主要传播途径。
※传播方式:
(1)宫内传播:可能由于胎盘屏障受损引起母血渗漏造成
——是产后免疫接种失败的主要原因。
(2)产时传播:胎儿通过软产道时发生传播,占40%~60%
——是母婴传播的主要途径。
(3)产后传播:与接触母乳及母亲唾液有关。
下列哪项不是病*性肝炎对妊娠的影响
A.早孕反应严重
B.易加重母体病情
C.易发生产后出血
D.易发生胎盘早剥
E.新生儿易感染病*性肝炎
『正确答案』D『答案解析』引起胎盘早剥的原因是妊高症、撞击、宫腔压力骤减等,跟病*性肝炎没有关系。
病*性肝炎对妊娠的影响不包括
A.妊娠晚期患病,先兆子痫的发生率高
B.易发生产后出血
C.早产发生与围产儿死亡率明显增高
D.易发生DIC
E.仅在妊娠中晚期并发重症肝炎
『正确答案』E『答案解析』妊娠中晚期容易并发重症肝炎,但并不是只在这个期才会并发。
1.妊娠期急性脂肪肝→肝疼、肝衰、产后即愈
2.妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)→“皮肤痒痒”
3.妊高症→别忘了:也有肝损害,也需与肝炎鉴别噢!
4.妊娠剧吐引起的肝损害
5.药物性肝损害
妊娠合并病*性肝炎的鉴别诊断下述哪项除外
A.原发性妊娠急性脂肪肝
B.妊娠期高血压疾病
C.妊娠呕吐
D.妊娠合并糖尿病
E.妊娠肝内胆汁淤积症
『正确答案』D『答案解析』妊娠合并糖尿病一般不会有肝损伤,不需要跟妊娠合并病*性肝炎鉴别。
1.妊娠前咨询——肝炎患者能不能要宝宝?
2.妊娠期与分娩期处理——保肝治疗、适时终止。
3.分娩方式及子宫切除——重症肝炎→剖宫产;
产后出血→切子宫!
4.产褥期处理——母亲休息防感染;
宝宝打针防传播。
1.妊娠前咨询
(1)乙型肝炎疫苗接种:适用于HBV抗体(-)的育龄女性。
(2)慢性肝炎患者最佳的受孕时机:
-肝功能正常;
-血清HBVDNA低水平;
-肝脏B超无特殊改变。
(3)抗病*治疗:
①孕前有抗病*指征,首选干扰素,停药半年后可以妊娠;
②抗病*药物,用替比夫定、替诺福韦,可持续至妊娠期。
2.妊娠期与分娩期处理
(1)非重型肝炎
1)保肝治疗:肝炎怎么治……同内科,略!
2)产科处理
(2)重型肝炎(治疗同内科,了解!)
1)护肝治疗
2)对症支持
3)防治并发症
4)防治感染
5)密切监测病情变化
6)产科处理
(2)重型肝炎(同内科,了解!)
6)重症肝炎——产科处理:
终止妊娠方法:剖宫产
终止妊娠指征:
①凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等重要指标——改善并稳定24小时左右;
②出现胎儿窘迫、胎盘早剥或临产时——立刻终止妊娠。
处理重症肝炎,哪项是不恰当的
A.分娩方式以剖宫产为宜
B.准备新鲜血浆
C.一经诊断立即终止妊娠
D.预防感染
E.限制蛋白质入量
『正确答案』C『答案解析』不是立即终止妊娠,应该改善并稳定24小时后。
3.产褥期处理
不宜哺乳者应及早回奶。
注意:回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物,可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
HBsAg阳性母亲分娩的新生儿经“主动+被动”联合免疫后,可以接受母乳喂养。
(1)宫内传播阻断(孕期阻断)——抗病*治疗
(2)新生儿传播阻断——联合免疫
妊娠合并急性病*性肝炎产妇在产褥期的注意事项应除外哪一项
A.重症产妇不宜哺乳
B.密切观察病情以及肝功能变化
C.使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染
D.新生儿应在出生后隔离3周,避免接触感染
E.新生儿应接种肝炎疫苗,防止发病
『正确答案』D『答案解析』新生儿不是传染源不需要隔离新生儿。
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