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TUhjnbcbe - 2021/5/18 17:54:00
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  妊娠合并心脏病
  妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位,为非直接产科死因的第1位。我国发病率约为1%。
  
  妊娠合并先天性心脏病——最常见(30%~50%)
  妊娠合并风湿性心脏病
  妊娠合并高血压性心脏病
  围产期心肌病
  妊娠合并心肌炎等


  
  


  1.妊娠期
  (1)心脏移位:向左、向上、向前移位。
  (2)心音变化:心尖第一心音、肺动脉瓣第二心音增强,
  
  
  
   并可有轻度收缩期杂音。
  


  2.分娩期
  (1)心脏负担最重的时期。
  (2)每次宫缩时,有~ml液体被挤入体循环,心排血量增加24%。同时有血压增高、脉压增宽、中心静脉压增高。
  (3)产妇屏气使肺循环压力增加,可使先心病孕妇原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。
  (4)胎儿胎盘娩出后,子宫突然缩小,胎盘循环停止,回心血量骤增,极易发生心衰。
  3.产褥期
  (1)子宫收缩使一部分血液进入体循环。
  (2)妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环。
  (3)妊娠期心血管变化不能立即恢复。


  
  


  

可以妊娠

不能妊娠

左向右

房间隔缺损:缺损面积<1cm2

右向左

艾森曼格综合征

室间隔缺损:缺损面积<1.25cm2

法洛四联症

动脉导管未闭:无并发症

马方综合征

必须符合心功能Ⅰ~Ⅱ级

严重瓣膜病

肺动脉高压

围产期心肌病

风湿热活动期

严重心律失常

感染性心内膜炎


  妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决于
  A.心脏病类型
  B.心脏病病程长短
  C.心功能分级
  D.发现心脏病的时间
  E.有无心衰

『正确答案』C『答案解析』妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决于心功能分级。


  
  


  
  内科基本功
  应与正常妊娠生理性变化鉴别,以下为有意义的诊断依据:
  1.病史妊娠前就有......
  2.症状有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血,经常性胸闷胸痛等临床症状。
  3.体征有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。
  4.心电图有严重心律失常,如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。
  5.X线检查显示心脏显著扩大,尤其个别心腔扩大。
  


  
  


  
  一不二轻三明显,四级不动也困难
  Ⅰ级:一般体力活动不受限制。
  Ⅱ级:一般体力活动轻度受限制,活动后心悸、轻度气短、休息时无症状。
  Ⅲ级:一般活动明显受限制,休息时无不适,轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难,或既往有心力衰竭病史者。
  Ⅳ级:一般体力活动严重受限制,不能进行任何体力活动,休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。


  
  1.心力衰竭——最常见,主要的死因!
  2.亚急性感染性心内膜炎
  3.静脉栓塞和肺栓塞
  4.缺氧与发绀
  
  ☆早期心力衰竭症状与体征为:
  ①轻微活动后——即出现胸闷、心悸、气短;
  ②休息时——心率>次/min,呼吸>20次/min;
  ③夜间——常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气;
  ④肺——底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。


  
  


  一、妊娠期?
  二、分娩期?
  三、产褥期?
  一、妊娠期?
  1.处理原则
  ◇不宜妊娠的处理——12周前——做人流、避孕!
  ◇继续妊娠的处理原则——>12周——防心衰!治心衰!
  增加产检次数…
  在妊娠20周前,应每2周行产前检查1次;
  在妊娠20周后,尤其32周后,产前检查应每周1次;
  发现早期心力衰竭,应立即住院。


  2.防心衰?治心衰?
  一般医嘱:情绪、睡眠(≥10h)、体重增长(不超过12kg)、饮食(高蛋白、高维生素、低盐、低脂)
  防治诱因:防呼吸道感染、防贫血(20周后预防性使用铁剂)
  心衰处理:地高辛(三不一停——不预防性应用、不主张用饱和量、不用长效制剂、病情好转即停药)
  产科处理:原则是→待心力衰竭控制后再行产科处理(引产?剖?)
  
  
  
  方式是→应放宽剖宫产指征(剖!)。


  26岁风湿性心脏病患者,现妊娠45天出现心力衰竭,其处理原则应是
  A.立即行负压吸宫术终止妊娠
  B.控制心力衰竭后继续妊娠
  C.边控制心力衰竭边终止妊娠
  D.控制心力衰竭后行负压吸宫术
  E.控制心力衰竭后行钳刮术

『正确答案』D『答案解析』患者妊娠45天出现心力衰竭,应先控制心力衰竭后行负压吸宫术。


  二、分娩期?
  ——应提前选择好适宜的分娩方式。
  生?
  剖?
  


  注意:主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征;
  
   麻醉剂中不应加用肾上腺素,麻醉平面不宜过高;
  
   术中、术后应严格限制输液量;
  
   不宜再妊娠者,可同时行输卵管结扎术。


  经阴道分娩的处理
  第一产程…
  第二产程…
  第三产程…
  细节决定成败!
  第一产程…
  ·适当镇静:地西泮、哌替啶等;
  ·有心力衰竭征象者,取半卧位,高浓度面罩吸氧;
  ·去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射,必要时4~6小时重复给药一次;
  ·产程开始后即应给予抗生素预防感染;
  第二产程…
  第三产程…


  经阴道分娩的处理
  第一产程…
  第二产程…
  要避免产妇用力屏气加腹压
  行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术,尽可能缩短第二产程
  第三产程…


  经阴道分娩的处理
  第一产程…
  第二产程…
  第三产程…
  ·胎儿娩出后,产妇腹部放置沙袋,以防腹压骤降而诱发心力衰竭;
  ·静脉注射或肌内注射缩宫素10~20U,禁用麦角新碱,以防静脉压增高;
  ·产后出血过多时,应及时输血、输液,但注意输液速度不可过快。


  三、产褥期?
  ---产后3日内仍为危险期,产妇应充分休息并密切监护
  1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压变化。
  2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。
  3.不宜再妊娠者,可在产后1周行绝育术。
  4.防止下肢深静脉血栓形成。


  


  属于心脏病产妇临产后处理的项目,错误的是
  A.密切观察心率及呼吸变化
  B.抗生素于临产后使用,直至产后3天
  C.产程进展慢,估计有头盆不称,应行剖宫产术
  D.发生产后出血时输血应缓慢
  E.不主张孕晚期常规服用洋地*制剂

『正确答案』B『答案解析』产程开始后即应给予抗生素预防感染,直至产后7天。


  属于妊娠合并心脏病治疗的项目,正确的是
  A.妊娠2个月发生心衰,应立即终止妊娠
  B.宫口已开全,可经阴道手术助娩,缩短第二产程
  C.产后宫缩乏力性出血,应静脉推注麦角新碱
  D.产后24小时应行输卵管结扎术
  E.产后不宜哺乳,口服大剂量雌激素回奶

『正确答案』B『答案解析』妊娠2个月发生心衰,应先控制心衰;麦角新碱是禁用的;输卵管结扎术在产后7天内进行即可;回奶不宜应用雌激素,雌激素有影响血管的作用。


  妊娠合并糖尿病
  
  
  妊娠期糖尿病(GDM)——妊娠前糖代谢正常,妊娠期才出现的糖尿病。
  糖尿病孕妇中90%以上为GDM。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常,但将来患2型糖尿病机会增加。
  糖尿病合并妊娠——在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损,妊娠后发展为糖尿病。


  
  


  
  


  


  
  


  
  


  属于妊娠对糖尿病影响的项目,错误的是
  A.血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足
  B.胎盘分泌的激素有抗胰岛素作用
  C.孕早期空腹血糖稍低
  D.产程中体力消耗大及产妇进食少,不及时减少胰岛素用量,容易发生低血糖
  E.产后全身内分泌激素很快恢复至非妊娠水平,不再会发生低血糖

『正确答案』E『答案解析』产后全身内分泌激素恢复至非妊娠水平需要1-2周。


  糖尿病的女性,妊娠对糖尿病的影响有
  A.使肾排糖阈值升高
  B.血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足
  C.产后胰岛素的需要量增加
  D.糖尿病患者的孕期不容易发生酮症酸中*
  E.肾小球滤过率减少,而肾小管对糖吸收增加

『正确答案』B『答案解析』糖尿病的女性,妊娠时期血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足。


  
  


  诊断一:〖糖尿病合并妊娠〗
  诊断二:〖妊娠期糖尿病(GDM)〗
  诊断一:〖糖尿病合并妊娠〗
  (1)妊娠前已确诊为糖尿病患者。
  (2)妊娠前未进行过血糖检查,但……
  


  


  诊断二:〖妊娠期糖尿病(GDM)〗
  


  


  妊娠合并糖尿病有确诊意义的是
  A.服50g糖1小时抽静脉血测血糖值≥7.8mmol/L
  B.妊娠期有“三多”症状,且本次妊娠伴有巨大儿,尿糖阳性
  C.有糖尿病家族史特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿分娩史
  D.口服糖耐量试验结果有两点超过正常值
  E.空腹血糖≥4.4mmol/L

『正确答案』D『答案解析』OGTT试验的任何一点血糖值达到或超过标准值。


  38岁,初次妊娠,过度肥胖,24周查空腹血糖:血糖值为4.5mmol/L,病人需要进行
  A.尿糖检测
  B.空腹血糖
  C.OGTT
  D.尿酮体
  E.1个月后可重复进行糖筛查

『正确答案』C『答案解析』空腹血糖在4.4-5.1之间,需测OGTT。


  
  A级:妊娠期诊断的糖尿病。
  A1级:经控制饮食,空腹血糖<5.3mmol/L,餐后2小时血糖<6.7mmol/L。
  A2级:经控制饮食,空腹血糖≥5.3mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
  B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程<10年。
  C级:发病年龄10~19岁,或病程达10~19年。
  


  
  1.糖尿病患者可否妊娠?
  不宜妊娠——D、F、R级糖尿病,已妊娠应尽早终止。
  可以妊娠——器质性病变较轻、血糖控制良好者。
  2.妊娠期血糖监控“两招”→饮食控制+胰岛素治疗
  (1)血糖控制满意标准
  空腹和餐前30分钟血糖:3.3~5.3mmol/L;
  餐后2小时以及夜间血糖:4.4~6.7mmol/L;
  孕妇无明显饥饿感。


  (2)“第一招”——营养控制血糖(饮食控制)
  理想的饮食控制——既能保证妊娠期间热量和营养供应,又能避免餐后高血糖和饥饿性酮症的出现。
  糖尿病孕妇妊娠早期(前3个月)——热量需求同孕前;
  妊娠中期及晚期——每日增加热量kcal。
  注意:避免过度控制饮食,否则会导致饥饿性酮症及胎儿生长受限。


  (3)“第二招”——药物控制血糖
  1)胰岛素
  适用于:饮食控制不能达标的患者。
  
  
  妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者
  用法用量:妊娠早期→需要根据血糖监测情况调整胰岛素用量。
  
  
   妊娠中、晚期→胰岛素需要量常有不同程度增加
  
  
   妊娠32~36周→胰岛素用量达最高峰
  
  
   妊娠36周后→胰岛素用量稍下降。
  2)二甲双胍和格列苯脲等口服降糖药:口服降糖药在我国均未获得治疗妊娠期糖尿病的许可。


  3.终止妊娠
  (1)分娩时机选择
  1)孕期正常、非胰岛素治疗的孕妇(病情轻)
  ——到预产期(40周)立刻终止妊娠。
  2)妊娠前糖尿病及血糖控制良好的胰岛素治疗者(病情重)
  ——妊娠38~39周终止妊娠。
  3)有其它母儿合并症者(非常重)
  ——适时终止妊娠。
  “富二代,成熟晚!”


  (2)分娩方式
  1)剖宫产指征——病情严重、有产科指征
  病情严重→如:糖尿病伴微血管病变;
  产科指征→如:巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等。
  2)放宽剖宫产手术指征:妊娠期血糖控制不好,胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者。
  3)阴道分娩:无上述指征者,应阴道试产。


  4.产后处理——胰岛素减量!
  √胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2。
  √在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
  5.新生儿处理——防止新生儿低血糖
  √新生儿出生时应留脐血,查血糖。
  √生后半小时开奶,同时定期滴服葡萄糖液。
  √均应视为高危新生儿给予监护。


  


  例题
  下面哪项不是糖尿病孕妇剖宫产的指征
  A.胎位不正
  B.巨大胎儿,有相对头盆不称
  C.有死胎、死产史
  D.病程大于10年,病情较严重
  E.需胰岛素控制血糖者

『正确答案』E『答案解析』需胰岛素控制血糖者不是糖尿病孕妇剖宫产的指征。


  33岁孕妇,G2P1,孕34周,体重89kg,确诊为妊娠合并糖尿病,经饮食控制后血糖控制不满意,应给予的合理治疗为
  A.及早人工终止妊娠
  B.严格控制饮食,加强产前监测
  C.加用胰岛素可不必控制饮食
  D.制定合理饮食的同时加用胰岛素治疗
  E.继续控制饮食,主要是控制糖类的摄入量

『正确答案』D『答案解析』患者经饮食控制后血糖控制不满意,应制定合理饮食的同时加用胰岛素治疗。

了解:
  糖尿病酮症酸中*的处理——静脉给胰岛素!
  分娩过程中的血糖控制——停皮下,换静脉!
  停皮下,换静脉
  测血糖,调用量


  妊娠合并病*性肝炎
  
  病*性肝炎是由肝炎病*引起,以肝细胞变性、坏死为主要病变的传染性疾病。
  根据病*类型分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等,其中以乙型肝炎最常见。
  妊娠合并重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。


  
  (1)孕晚期约半数孕妇血清总蛋白、白蛋白降低,球蛋白略增加
  
  ——白/球蛋白比值下降。
  (2)少数孕妇ALT、AST、碱性磷酸酶——轻度升高。
  (3)凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、纤维蛋白原——增加。
  (4)雌激素水平升高——部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痣”。
  妊娠期肝脏负担加重


  
  (1)妊娠早期——病*性肝炎可使妊娠反应加重,流产、畸形发生率约高2倍。
  (2)妊娠晚期——合并急性病*性肝炎可使妊娠期高血压疾病、产后出血的发生率增高。
  (3)对胎儿——肝炎病*的母婴垂直传播、早产、死胎、死产的发生率增加、新生儿患病率及死亡率均明显增高。

 

传播方式

对胎儿的远期危害

对孕妇的近期危害

HAV

主要经消化道传播

不造成慢性携带状态,母婴传播少见

临床症状较轻,肝衰竭发生率低

HBV

主要经血液传播,但母婴传播是其重要途径

我国约8%的人群是慢性乙型肝炎病*携带者,其中高达50%的感染者是经母婴传播造成的

乙型肝炎病*在妊娠期更容易进展为重症肝炎

HCV

主要经血液、母婴途径传播

易转为慢性肝炎,进展为肝硬化、肝癌

重型肝炎少见

HDV

是一种缺陷病*,需伴随HBV而存在

同乙肝

同乙肝

HEV

主要经消化道传播

极少发展为慢性肝炎

妊娠期感染HEV,尤其是乙型+戊型,易发生重症肝炎


  
  (1)妊娠使肝脏抗病能力降低及负担增加——加重肝炎病情。
  (2)重症肝炎及肝昏迷发生率——较非孕期高数十倍。
  (3)妊娠并发症引起的肝损害(子痫前期、妊娠剧吐)极易与急性病*性肝炎相混淆——病情复杂。
  重症率高!
  死亡率高!
  


  
  甲型、戊型肝炎病*——不会通过胎盘传给胎儿。
  乙型、丙型、丁型肝炎病*——母婴传播是主要传播途径。
  ※传播方式:
  (1)宫内传播:可能由于胎盘屏障受损引起母血渗漏造成
  
  
  
   ——是产后免疫接种失败的主要原因。
  (2)产时传播:胎儿通过软产道时发生传播,占40%~60%
  
  
  
   ——是母婴传播的主要途径。
  (3)产后传播:与接触母乳及母亲唾液有关。


  下列哪项不是病*性肝炎对妊娠的影响
  A.早孕反应严重
  B.易加重母体病情
  C.易发生产后出血
  D.易发生胎盘早剥
  E.新生儿易感染病*性肝炎 

『正确答案』D『答案解析』引起胎盘早剥的原因是妊高症、撞击、宫腔压力骤减等,跟病*性肝炎没有关系。


  病*性肝炎对妊娠的影响不包括
  A.妊娠晚期患病,先兆子痫的发生率高
  B.易发生产后出血
  C.早产发生与围产儿死亡率明显增高
  D.易发生DIC
  E.仅在妊娠中晚期并发重症肝炎

『正确答案』E『答案解析』妊娠中晚期容易并发重症肝炎,但并不是只在这个期才会并发。


  
  


  
  


  
  1.妊娠期急性脂肪肝→肝疼、肝衰、产后即愈
  2.妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)→“皮肤痒痒”
  3.妊高症→别忘了:也有肝损害,也需与肝炎鉴别噢!
  4.妊娠剧吐引起的肝损害
  5.药物性肝损害


  妊娠合并病*性肝炎的鉴别诊断下述哪项除外
  A.原发性妊娠急性脂肪肝
  B.妊娠期高血压疾病
  C.妊娠呕吐
  D.妊娠合并糖尿病
  E.妊娠肝内胆汁淤积症

『正确答案』D『答案解析』妊娠合并糖尿病一般不会有肝损伤,不需要跟妊娠合并病*性肝炎鉴别。


  
  1.妊娠前咨询——肝炎患者能不能要宝宝?
  2.妊娠期与分娩期处理——保肝治疗、适时终止。
  3.分娩方式及子宫切除——重症肝炎→剖宫产;
  
  
  
  
  
  
  产后出血→切子宫!
  4.产褥期处理——母亲休息防感染;
  
  
  
  
  宝宝打针防传播。


  1.妊娠前咨询
  (1)乙型肝炎疫苗接种:适用于HBV抗体(-)的育龄女性。
  (2)慢性肝炎患者最佳的受孕时机:
  
  -肝功能正常;
  
  -血清HBVDNA低水平;
  
  -肝脏B超无特殊改变。
  (3)抗病*治疗:
  ①孕前有抗病*指征,首选干扰素,停药半年后可以妊娠;
  ②抗病*药物,用替比夫定、替诺福韦,可持续至妊娠期。


  2.妊娠期与分娩期处理
  (1)非重型肝炎
  1)保肝治疗:肝炎怎么治……同内科,略!
  2)产科处理
  


  (2)重型肝炎(治疗同内科,了解!)
  1)护肝治疗
  2)对症支持
  3)防治并发症
  4)防治感染
  5)密切监测病情变化
  6)产科处理


  (2)重型肝炎(同内科,了解!)
  


  


  


  


  


  6)重症肝炎——产科处理:
  终止妊娠方法:剖宫产
  终止妊娠指征:
  ①凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等重要指标——改善并稳定24小时左右;
  ②出现胎儿窘迫、胎盘早剥或临产时——立刻终止妊娠。


  处理重症肝炎,哪项是不恰当的
  A.分娩方式以剖宫产为宜
  B.准备新鲜血浆
  C.一经诊断立即终止妊娠
  D.预防感染
  E.限制蛋白质入量

『正确答案』C『答案解析』不是立即终止妊娠,应该改善并稳定24小时后。


  3.产褥期处理
  不宜哺乳者应及早回奶。
  注意:回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物,可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
  HBsAg阳性母亲分娩的新生儿经“主动+被动”联合免疫后,可以接受母乳喂养。
  
  (1)宫内传播阻断(孕期阻断)——抗病*治疗
  (2)新生儿传播阻断——联合免疫
  


  妊娠合并急性病*性肝炎产妇在产褥期的注意事项应除外哪一项
  A.重症产妇不宜哺乳
  B.密切观察病情以及肝功能变化
  C.使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染
  D.新生儿应在出生后隔离3周,避免接触感染
  E.新生儿应接种肝炎疫苗,防止发病

『正确答案』D『答案解析』新生儿不是传染源不需要隔离新生儿。

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