范建高丁雯瑾上海交通大医院消化内科
随着肥胖和代谢综合征的全球化流行，近20年来非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）及其严重类型非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatits,NASH）已成为慢性肝病越来越重要的病因，严重危害公众健康。为了提高广大医生对NAFLD和NASH的诊治水平，并规范脂肪肝及其相关疾病的诊疗行为，中国（和年）、亚太地区（年）、意大利（年）、欧洲（）、美国（年）、韩国（）等相关学术团体相继制定了NAFLD诊疗指南或专家共识；英国移植学会（）则制定了NASH患者肝移植指南；加拿大（）和澳大利亚（）则制定了全科医生脂肪性肝病诊疗指南；此外，我国年还出台了《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》。以上这些指南或共识意见主要来自发达国家以及现已成为全球第二大经济体的中国，对于发达地区和富裕阶层慢性肝病特别是脂肪性肝病的筛查、诊断、评估以及防治和随访起到了巨大的推动作用。
然而，全球经济和医疗资源参差不齐。发展中国家和欠发达地区在温饱解决以后同样面临肥胖症和糖尿病的流行，NAFLD和NASH现已呈现全球化流行趋势。现有指南未能兼顾全球不同国家和地区NAFLD的诊断、治疗和筛查等问题，并且由于相关国家和地区的实际情况以及出版时间的不同，现有指南在某些问题上存在着不同的意见。为此，世界胃肠病组织邀请来自美国、英国、法国、荷兰、奥地利、印度、马来西亚、俄罗斯、巴基斯坦等国家的胃肠病学专家撰写全球NAFLD和NASH诊疗指南。该指南的执笔专家主要是世界胃肠病组织的专家委员会委员，绝大多数并未参与既往指南的制定，并且全球NAFLD诊疗方面的顶尖专家未参与该指南的制定。为此，该指南的权威性和推广性值得商讨，从其正式发表的杂志（JClinGastroenterol.,48:-.）亦可见其学术价值并未超过美国指南。当然，该全球指南就像国际糖尿病联盟发布的代谢综合征诊断标准那样兼顾了不同国家和地区、不同医疗资源的人群NAFLD诊疗的需求。该指南的问世无疑将会弥补现有诊疗指南的不足并促进我国NAFLD规范化诊疗的实施和推广，本文将其主要内容翻译如下。
前言
在过去的几十年里，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）已成为西方国家头号肝病，其发病率在20年内增加了一倍。与此同时，其他慢性肝病的患病率基本稳定，甚至有所下降。越来越多的资料证实，中东、远东、非洲、加勒比海地区、美国和拉丁美洲的NAFLD/NASH发病率均很高。
NAFLD是指肝脏内以甘油三酯形式堆积的脂肪过多，造成肝脏脂肪变性。NAFLD患者通常伴有肝细胞损伤和肝脏炎症，被称为NASH。从组织学上看，NASH与酒精性脂肪性肝炎几乎没有区别。单纯性脂肪肝不会增加患者短期的肝病发病率和病死率，但当疾病进展为NASH时，患肝硬化、肝功能衰竭和肝癌的风险增加。
NASH的确切病因尚未阐明，可能每例患者病因各有不同。尽管它与胰岛素抵抗、肥胖、代谢综合征密切相关，但并非所有处于上述状态的患者都会患有NAFLD/NASH，也非每个NAFLD/NASH患者都合并上述疾病。由于NASH能导致肝硬化、肝功能衰竭和肝癌，因此被认为具有潜在的致命性。
目前，对于NAFLD/NASH没有明确的治疗方法，也没有具有依据的临床指南，仍需要通过前瞻性、双盲-对照试验共同创建循证指南。这份全球性指南为来自各个地区NAFLD相关领域的专家共同讨论的结果，旨在为不同医疗条件地区提供NAFLD/NASH最佳诊治方案。
*金标准是指在任何国家或地区都适用的标准。然而，每个地区所能提供的医疗条件各不相同，他们对于NAFLD/NASH诊治方法也有所差异。这份世界胃肠病组织提供的指南将依据不同医疗资源，指导对NAFLD/NASH及其相关高危因素的诊断、治疗及管理。
流行病学
NASH是一种分布于全球且越来越普遍的慢性肝脏疾病，与糖尿病和肥胖密切相关。据估计，全球至少有14.6亿成年人为肥胖患者。在美国，约万人将进展为NASH，其中60万将患有NASH相关性肝硬化。肥胖的分布具有显著的文化背景和地域性。
在一些国家，很多人对肥胖熟视无睹，并认为那是生活优越的象征。在美国，即便是低收入群体，肥胖率也很高，因为这些人很大程度上依赖于高脂和高热量饮食。相反，在不少贫穷地区，肥胖人群主要集中于富裕和受过良好教育的群体（表1）。
诊断
当肝内脂肪堆积超过5%并伴有炎症时称为NASH，它是NAFLD中最严重的组织学形态。NASH的诊断标准及分期仍有争议。与肥胖相关的胰岛素抵抗是NAFLD发病机制的关键。此外，氧化应激细胞因子为共同参与因子，共同导致肝脂肪变性和渐进性肝损伤。本病可保持多年无症状，或可进展为肝硬化和肝细胞肝癌。
关于NASH的诊断，可从以下方面入手：检测血清酶学，了解高血压、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、阳性家族史、种族（非黑色人种）、肥胖、高脂血症和久坐的生活方式等（图1～3）。
目前，尚无任何无创性检查可排除其他潜在的肝脏疾病或预测疾病分期与预后。所以NAFLD/NASH的诊断是一个排除性诊断，肝活检可证实其诊断并决定分期，同时帮助确定积极治疗的紧迫性。对于疑似NAFLD/NASH患者的诊断方法，见表2。
治疗
NASH的治疗对于代谢相关疾病的治疗，建议适当控制糖尿病、高脂血症和心血管疾病风险因子。研究发现，阿托伐他汀、普伐他汀等能改善NASH患者的肝脏组织学病变。推荐NAFLD合并高脂血症患者使用他汀类药物治疗。使用他汀类药物不会对潜在的肝病患者产生*副作用。他汀类所造成的严重肝*性非常罕见。目前，尚无明确药物可治疗NAFLD/NASH，治疗的选择见表3。
改善胰岛素敏感性和减肥也很重要。NAFLD/NASH治疗的重中之重是生活方式的调整。①饮食：针对患者的年龄和性别，从正常饮食中减少25%卡路里（约卡路里/天）可减重5%～10%。与极低热量饮食相比，适度的热量限制与营养素调整能产生更好的结果。应注意的是，需要了解适合减重的食谱，避免进食含有反式脂肪酸及果糖的软饮料、快餐食品，增加食谱中多不饱和脂肪酸含量。事实上，患者很难一直遵循其则，故而不少人在减重后依然恢复至减重前体重。②锻炼：一周锻炼3～4次，使心率达到对应年龄段最大心率的60%～75%。③6个月后对“饮食+锻炼”的疗效进行评估。若无效，考虑加用药物治疗。④减重手术：病态肥胖者可获益，应用于肝硬化出现之前。但关于“术后是否显著改善代谢综合征相关疾病及胰岛素抵抗的程度”的研究十分有限。⑤药物：针对胰岛素抵抗的药物如罗格列酮与二甲双胍，但不直接针对NAFLD/NASH，可先实验性应用。
抗氧化剂和抗纤维化药物常用的抗氧化剂和抗肝纤维化药物如维生素E和己酮可可碱，但它们还未被批准用于NAFLD/NASH的治疗。有关这些药物的疗效的报道也有限，几乎没有源于双盲对照试验的数据。可先予以实验性应用。
总结
NAFLD/NASH已成为全球主要的公共健康问题，同时影响着富国与穷国。
1.没有足够的证据可以从人群中筛选出NASH及进展型肝病患者。
2.应从所有患者中找出NASH的危险因素，但并非所有具有危险因素的患者将患NAFLD/NASH，且并非所有的NASH患者拥有一致的风险因子。
3.并非所有的NAFLD患者需要激进的治疗。
4.饮食和锻炼至关重要。
5.建议具有高危因素的NASH和（或）其他肝脏疾病患者行肝穿刺检查。
6.对于NASH或具有NASH高危因素的患者，首选推荐“饮食+锻炼”方案。实验性治疗仅用于改变生活方式后6个月及1年内仍未减重5%～10%的人群。
7.减重手术用于上述治疗方法均无效，且未出现肝硬化的患者。
8.肝移植用于肝衰竭患者。然而，移植后NASH仍会复发。因此，不适用于病态肥胖人群。
9.在儿童，尤其是10岁以下的儿童，NAFLD/NASH的发病率日益升高，影响着儿童健康。
10.NAFLD/NASH的诊断是一个排除性诊断，需排除患者有无合并其他肝脏疾病。临床医生无法单纯依靠临床资料诊断NASH。同理，病理科医生亦无法仅依据肝脏组织学脂肪变性等表现，以区分酒精性脂肪性肝炎和NASH。