众所周知，HCC伴胆管癌栓（bileducttumorthrombus,BDTT）的患者预后较差。在以往的报道中，由于发病率低和病例数量少，关于最佳手术方式和危险因素一直存在很大的争议。
但最近一项来自于日韩的多中心回顾性研究证实：大范围肝切除联合癌栓清除，可以增加R0切除率，进一步提高了患者的长期生存率和部分患者的潜在治愈率。
本研究选取了BDTT位于一级胆管(B3)或肝总管(B4)(按日本肝癌研究组定义)的HCC-BDTT患者，排除了肝内二级胆管以上(B1或B2)的HCC患者或同期因其他恶性肿瘤接受手术的患者。
队列入组患者共计例，分组：B3-BDTT：例VSB4-BDTT：例。
胆管切除术（bileductresection,BDR）：包括胆管癌栓清除术及肝外胆管切除术。
意向性根治术（Curative-intentsurgery）：手术结束时肉眼观察到没有肿瘤残留的手术，反之认定为姑息性切除术。
手术死亡：患者出院前或术后30天内死亡。
1手术及病理结果（94.9%）名患者接受了意向性根治术。半肝以上切除者例。68例患者联合BDR，其余为单一手术方式。B4组患者不联合尾状叶切除时，手术肿瘤切缘受累率显著增加B3和B4-BDTT经常累及同侧肝脏一级胆管，半肝以上切除(包括同侧一级胆管)将提供较高的R0切除率。镜下切缘受累是OS的独立危险因素，本研究接受意向性根治术的患者中，78.7%的患者完成了R0切除，低于其他文献报道的无BDTT-HCC接受肝切除术的患者，这一发现表明，R0切除对改善整体临床预后很重要。手术死亡率：5.1%，术后B级以上肝衰竭32例（12.7%），Ⅱ级以上并发症发生率37.4%(29.8%vs48.1%，P=0.)。肝硬化背景：Ⅱ期例，Ⅲ期92例。2OS及复发率：中位随访时间为23.2月。随访期间例死亡，中位生存期45.8月，例复发，中位复发时间12.7月。1、3、5、10年总生存率分别为74.5%、52.9%、43.6%、24.7%，累计复发率分别为49.2%、66.6%、74.2%、79.6%。其中5年OS及复发率结果优于以往报道。死亡受试者曲线下面积估计为0.74(P0.)，得出手术年份的最佳截断值年。91名＜年手术的患者OS明显低于≥年手术的患者(P=0.)，但复发率相似。3按AJCC分期系统进行生存分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的5年OS率分别为62.5%±8.5%、48.3%±5.6%和34.9%±6.2%。为了验证BDTT对分期系统的影响，将BDTT类型和AJCC分期共同纳入Cox回归分析，结果显示：肝硬化（或肝纤维化）背景与AJCC分期是长期生存的独立预后因素。表明传统的危险因素是比BDTT更重要的预后因素。4OS与复发的相关因素分析半肝以上切除术（P=0.）联合BDR（P=0.）显著提高了OS，并降低了复发率（P=0.；P=0.）。本研究是基于对BDTT很少侵入大胆管壁，且容易从胆管内剥离的观察结果提出的。研究中BDR还包括胆管癌栓清除术，既往文献曾报道BDR可清除通过术前影像诊断或术中无法准确识别的微浸润或转移癌栓。因此，根据上述结果，BDR可确认为降低复发率和改善OS的有利预后因素。既往文献表明，mVI（微血管侵犯）和大血管侵犯是OS降低和复发率升高的重要危险因素，与本研究结果吻合。对于B4-BDTT：年龄小、无术前胆道引流、ICG-R15增高、联合尾状叶切除、肝硬化（或纤维化）、镜下切缘累及是影响OS的重要因素。较高的术前胆红素水平、术后并发症和肿瘤直径≥5cm是复发的重要危险因素。尽管对于B4-BDTT患者，BDR的益处进一步增加，但联合尾状叶切除对降低复发无显著获益，却是OS的不良预后因素。原因可能是术后肝功能的进一步下降和破坏性手术本身的损伤，抵消了B4-BDTT患者R0切除率所带来的益处。其他重要的预后因素例如：术前充分的胆汁引流以减轻*疸，降低术前总胆红素水平对于优化临床结果也很重要。良好的基础肝功能(ICG-R15低，无纤维化或肝硬化)也是术后长期生存的重要有利因素。5复发部位与复发后治疗最常见的复发部位是肝内，最常见的复发后治疗是TACE。本研究中，仅3.4%的患者发现腹膜种植，联合癌栓清除术的效果没有明显的差异。胆管内复发患者19例，癌栓清除术患者复发率明显高于非癌栓清除术者。这一发现表明癌栓清除术不会显著增加腹膜种植的风险。然而，在接受癌栓清除术的患者中，沿胆管局部复发的风险增加近3倍。以上表明，虽然BDR增加了R0切除的机会，但同时也增加了局部复发的机率。复发后中位生存期为15.1月。复发后1、3、5年生存率分别为53.6%、29.7%、23.3%。年龄小（HR=0.97每增加1年；P0.）、ICGR-15（HR=1.04每增加1%；P0.）和大血管侵犯（HR=1.6；P=0.）是影响OS的重要危险因素。相反，半肝以上切除术（P=0.）和联合BDR（P=0.）是复发后生存的显著有利因素。对比接受BDR和未接受BDR的患者，在复发部位和复发治疗方面并无显著差异，但BDR也被确认为复发后生存的一个独立的有利预后因素。综上，本研究结果显示，HCC患者手术切除肉眼BDTT后可获益。但相比于传统的肝癌危险因素，如血管侵犯和潜在的肝功能下降，BDTT对生存的影响并不显著。本研究同时证明了针对上述情况采取积极的手术治疗是必要的。即使在胆管的主要分支中发现癌栓，在保证手术安全的前提下，可以进行意向性根治术——包括大范围的肝切除和BDR。排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛参考文献Dong-SikKim,Bong-WanKim,EtsuroHatano,etal.SurgicalOut