作者:马昊(南京医院)章希炜(南京医院)杨宏宇(南京医院)邹俊杰(南京医院)
急性肠系膜上动脉栓塞疾病诊断困难并具有较高的并发症和死亡率。通过回顾分析，我们评价目前的治疗结果以及与生存相关的因素。
方法：年1月-年12月收治的急性肠系膜上动脉栓塞疾病18例临床资料进行回顾性分析，对生存相关的因素进行了分析。
结果：18例患者（7男11女；平均年龄67岁；41岁至81岁）。腹部疼痛是最常见的症状（94％）。18例患者实施剖腹探查手术（动脉切开取栓，n＝15；肠切除，n＝5）。其中3例患者进行了二次探查，2例患者肠管再切除，另1例仅剖腹探查。30天的死亡率为22.2％。导致死亡的原因大多缘于多脏器功能不全。单变量分析表明年龄＞70岁（P＝0.）、症状持续时间超过24小时（P＝0.）以及Fullen肠管缺血分级（P=0.）与死亡率显著相关。
结论：高龄、病程迁延和肠管严重缺血坏死的患者手术后预后差。早期诊断和早期治疗可以提高患者的生存率。
关键词：急性肠系膜上动脉栓塞死亡率手术
急性肠系膜上动脉栓塞性疾病是一种少见的急腹症，早期诊断较为困难，综合多家文献报道死亡率平均为69％[1]。本文回顾分析了年1月-年12月收治的急性栓塞性肠系膜缺血性疾病18例临床资料，旨在讨论血管再通手术后与死亡率相关的预后因素。
患者与方法
搜集年1月-年12月我院收治的急性肠系膜上动脉栓塞患者资料，采取手术治疗的纳入本研究。记录患者的一般临床资料、手术记录、术后并发症、死亡率以及住院时间。随访时间为一年，随访方式为电话/门诊。与死亡率相关的因素进行了分析。
统计学采用SPSS10.0软件，与死亡率相关的因素采用t检验或χ2检验和Fisher′s确切检验。所有的变量都表达为：均值±标准差。P＜0.05统计学显著差异。
结果
患者一般信息和临床表现
18例患者（7男11女；平均年龄67±8岁；41岁至81岁）。超过一半的患者有高血压病史或房颤病史。腹部疼痛是最常见的症状（94％）。呕吐腹泻次之。将近90％的患者白细胞增多，均值16.3*±5.8*/L，其中50％患者白细胞数值大于13.0*/L。83.3％的患者D-D二聚体异常，均值为0.89±0.34ng/ml。超过一半的患者有高血压病史或房颤病史（均为55.6％）。见表1、表2和表3。
诊断的评价
尽可能行主动脉和选择性肠系膜动脉造影。16例患者行此检查15例（94％）证实为肠系膜上动脉栓塞。13例患者行CTA检查11例（85％）均证实肠系膜上动脉栓塞。而9例普通CT检查，仅3例（33.3％）提示肠缺血的表现较少见仅为，如肠壁增厚、扩张、肠壁积气等。18例行腹部平片检查，仅3例（16.7％）提示肠梗阻肠扩张样表现，其余的无特殊。
手术治疗
从症状发作到手术时间持续时间平均值为16.8±10.2小时（8－39小时）。所有患者均进行了剖腹探查，其中动脉切开取栓15例（83.3％），肠切除5例（27.8％）。16.7％的患者进行了二次探查手术，其中2例行部分小肠再切除，另1例仅行剖腹探查。肠管切除中1例（5.6％）行大肠切除，1例（5.6％）行大肠小肠同时切除，3例（16.7％）仅行小肠切除。见表4。依据Fullen解剖区域，栓塞位于胰十二指肠下动脉开口近端（解剖区域Ⅰ）2例，位于胰十二指肠下动脉和结肠中动脉之间（解剖区域Ⅱ）6例，位于结肠中脉以远（解剖区域Ⅲ）8例，位于回肠分支（解剖区域Ⅳ）1例。依据Fullen缺血分级，空肠、回肠和结肠都缺血（分级1）有1例，小肠和大肠大部分缺血（分级2）有4例，节段性小肠缺血（分级3）共有9例，无明显小肠缺血3例。见表5。
治疗结果8例（44.4％）患者围出现手术期并发症，依次分别为肺部感染（22.2％）、脓*血症（16.7％）、肾功能不全（16.7％）。其中3例患者进行血液透析治疗，死亡2例，另1例需行长期透析治疗。肠管切除与肠管不切除的围手术期并发症无差异。
30天内的死亡率22.2％，其中3例患者死于脓*血症导致的多脏器功能不全，1例死于短肠综合征。见表6。年龄＞70岁死亡率显著高于年龄＜70岁（P=0.）。从症状发作到手术时间小于24小时，术后死亡率8.3％；症状持续时间超过24小时的，死亡率上升到60％（P＝0.）。首次手术切除肠管与否对死亡率无影响（P=0.）。二次手术以及二次手术中是否切除肠管对死亡率也无影响（P值分别为0.和0.）。术前或术后肾功能不全对死亡率无影响（P值分别为0.和0.）。症状持续时间超过24小时死亡率显著增高（P＝0.）。见表7。肠系膜上动脉Fullen解剖分区对死亡率无显著影响（P=0.），而Fullen缺血分级却对死亡率有显著影响（P=0.）。分级1和分级2死亡率最高，而节段性小肠缺血或是无明显缺血的，无一例患者出现死亡。见表5。术后第53天后1例患者死于心肌梗塞，而非死于疾病本身或手术并发症。
讨论
急性肠系膜上动脉栓塞的并发症和死亡率仍然较高[2]。大规模的人群研究表明，肠系膜动脉栓塞的发生率为8.6/10万，而且随着年龄的增加而增加[3]。而住院患者统计发生率约接近1/[4]。
急性肠系膜上动脉栓塞的栓子绝大部分来源于左心房/心室的血栓或是心脏瓣膜的病变，与房颤或先前心肌梗塞心室壁运动异常有关。15％栓塞位于起始部，大部分栓塞位于肠系膜上动脉开口3－10厘米范围内，因为此段的肠系膜上动脉逐渐变细[5]。Klassin年首先描述了肠系膜上动脉栓塞的三联症：突发的腹痛、胃肠排空以及心脏的器质性疾病[6]急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断非常重要，因为许多患者剖腹探查时肠管已经不可逆性坏死。术前/死亡前诊断率只有33％左右[3]。因此对患者具有Klassin三联症：突发的腹痛、胃肠排空以及心脏的器质性疾病，应考虑此疾病。我们的数据表明超过一半的患者都有心脏疾病，甚至有2例（11.1％）患者表现为一过性快速房颤。临床症状以腹痛最特出，占94％。胃肠排空表现如恶心、呕吐、腹泻以及黑便较常见。94％的患者实验室检查都有异常，最常见的白细胞和D-二聚体增高（分别为88.9％和83.3％）。动物实验表明，将大鼠肠系膜上动脉结扎后30分钟D-二聚体即显著增高，而且具有时间依赖性[7]。临床报道敏感性和特异性达94.7％和78.6％[8]，这与本研究的结果接近。因此D-二聚体增高可作为早期诊断的参考指标。
虽然腹部平片无特异性，但可排除其他急腹症。CTA检查正确率优于CT，早期诊断率可达85％，这与国外的报道相似[8]。数字减影造影（DSA）是诊断的金标准，本研究诊断正确率达94％。
手术的目的是去除坏死的肠管，最大可能减少和防止肠坏死，尽可能保留肠管长度。手术过程包括评价肠管活力，必要时肠切除，切开取栓。二次手术探查是为了再次评价肠管活力，必要时肠切除。腹腔探查仍然是评价肠管活力的金标准。肠管活力的判断包括：物理检查（视诊和触诊）、多普勒超声和静脉注射荧光素等。肠管的切除应在血运重建后观察20－30分钟，明确是明显的肠坏死[9]。本组手术原则也是按照上述原则，尽可能保留肠管。肠管切除率只有27.8％，这还与梗塞的部位以及肠管缺血的分级有关，位于肠系膜上动脉起始部只有2例（11.1％），小肠和大肠都有缺血表现的只有1例（5.6％），大部分患者（72.5％）表现为节段性缺血或无明显缺血。本组数据也表明Fullen缺血等级与死亡率显著相关（P=0.）[10]。
本研究中术后30天死亡率为22.2％。单变量分析表明年龄＞70岁、症状持续时间＞24小时以及Fullen缺血分级1和2与死亡率显著增加显著相关。这与近来的报道相似[1][10][11]事实上这些因素都有内在联系。症状持续时间超过24小时，意味着不能早期诊断，不能及时的切开取栓和肠管切除。肠管坏死导致体液丢失、代谢性酸中*、白细胞增多和肾功能不全。Fullen等人年用Fullen缺血分级来评价肠系膜上动脉损伤，缺血越严重死亡率越高[12]。本组数据表明小肠和大肠缺血坏死行大部小肠和结肠切除后死亡率％，小肠和大肠大部分缺血术后死亡率达75％。但切除肠管与否对死亡率无显著差异。这表明诊断延误会导致更加严重的缺血再灌注损伤，而且局部细胞因子的释放导致其他脏器功能的损害，如肺、肝、肾和心脏[13]。再灌注损伤导致肠管微循环屏障的破坏，导致菌群移位，这与患者出现脓*血症、全身炎性反应综合征、呼吸窘迫综合征以及心功能不全有关[14][15]。本组术后30天内多脏器功能不全占死亡患者的75％，似乎更能说明这一点。
急性肠系膜上动脉栓塞的预后与患者的年龄、病情有无延误以及肠管缺血的范围有关。对于高度怀疑的患者迅速地诊断并进行手术干预，可以改善患者的预后，降低死亡率。
参考文献（略）
立即